Domanda
Un paziente di 65 anni si è presentato al dipartimento di emergenza con una storia di respiro corto. Sulla valutazione, è stato trovato per essere affetto da asma cardiogena. Qual è il farmaco (i farmaci) di scelta per il trattamento della sua difficoltà respiratoria?
Amin Khan, MBBS
Risposta di Ken Grauer, MD
“Asma cardiaca” è un termine comunemente usato per indicare il respiro sibilante associato all’insufficienza cardiaca. La chiave per una gestione efficace di questo sintomo è una diagnosi accurata. Bisogna distinguere tra i pazienti che ansimano solo per insufficienza cardiaca acuta e quelli che ansimano principalmente per un altro disturbo, come l’asma, la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), la polmonite, l’embolia polmonare o la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L’insufficienza cardiaca potrebbe essere associata a una qualsiasi di queste altre condizioni, o potrebbe svilupparsi come complicazione secondaria (cioè, a causa di una ridotta ossigenazione) ed essere sovrapposta al disturbo polmonare primario.
I pazienti che hanno veramente l’asma cardiaca (cioè, affanno con insufficienza cardiaca acuta, ma senza qualsiasi altra patologia polmonare acuta) generalmente rispondono bene a una combinazione di broncodilatatori, ossigeno supplementare e trattamento dell’insufficienza cardiaca stessa (cioè, uso di diuretici dell’ansa IV, morfina, nitrati, nesiritide e ACE-inibitori dopo la stabilizzazione iniziale).
La digossina è solitamente riservata all’uso nel paziente con insufficienza cardiaca acuta che ha anche una fibrillazione atriale rapida. L’effetto inotropo positivo molto modesto del farmaco è probabile che contribuisca poco al paziente con insufficienza cardiaca acuta che è in ritmo sinusale. I beta-bloccanti non sono consigliati per il trattamento dell’asma cardiaco acuto per la duplice ragione di esacerbare potenzialmente il broncospasmo e l’effetto inotropo negativo che può peggiorare l’insufficienza acuta.
La decisione di iniziare o meno i corticosteroidi per un paziente con asma cardiaco acuto ed edema polmonare dipende dalle circostanze cliniche e dalla risposta del paziente alla terapia iniziale. Quando il trattamento dell’asma cardiaco puro è efficace, il respiro sibilante di solito si risolve rapidamente – a quel punto si possono sentire i rantoli indicativi dell’insufficienza cardiaca. I corticosteroidi richiedono diverse ore prima di raggiungere l’effetto di picco. Tuttavia, il trattamento con uno steroide può essere chiaramente utile per il paziente con edema polmonare con wheezing significativo che non riesce a risolversi con la terapia iniziale suggerita sopra. Questo è particolarmente vero per i pazienti con insufficienza cardiaca noti per avere la BPCO o l’asma oltre all’insufficienza cardiaca a causa della predisposizione al broncospasmo. In passato, l’aminofillina endovenosa era comunemente usata per trattare l’asma cardiaco, ma questa pratica è stata generalmente sostituita dalle misure sopra descritte.
Infine, per quei pazienti con edema polmonare sovrapposto a qualche altra patologia polmonare primaria (cioè, polmonite, ARDS, embolia polmonare), il trattamento più efficace dipenderà chiaramente dalla correzione del disturbo primario sottostante.