Tecnica chirurgica sicura: fissazione del chiodo intramidollare delle fratture dell’albero tibiale

Punto di partenza del chiodo tibiale

Stabilire un punto di partenza preciso continua a svolgere un ruolo cruciale in qualsiasi procedura di chiodatura intramidollare. Gli studi di ricerca hanno fornito importanti informazioni sulla posizione anatomica del punto di partenza ideale per l’inchiodatura intramidollare delle fratture di tibia. Queste ricerche hanno dimostrato che il punto di partenza ideale si trova sul bordo anteriore del piatto tibiale e appena mediale alla spina tibiale laterale. Inoltre, Tornetta et al. hanno riportato una zona sicura con una larghezza di 22,9 mm ± 8,9 mm che consente un inserimento sicuro del chiodo senza il rischio di danneggiare le strutture articolari adiacenti. Tradizionalmente, il punto di partenza per l’inchiodatura intramidollare delle fratture dell’albero tibiale è stato stabilito attraverso un approccio infrapatellare o dividendo il tendine rotuleo (approccio transtendineo) o in alternativa sezionando appena adiacente al tendine rotuleo (approccio paratendineo). Con questa tecnica tradizionale, il ginocchio è appoggiato sul triangolo radiolucido in posizione flessa o iperflessa. Il triangolo radiotrasparente serve come dispositivo per posizionare la gamba in posizione flessa mentre si stabilisce il punto di partenza. Il triangolo radiotrasparente può anche aiutare ad applicare la trazione durante la manovra di riduzione e l’inserimento del chiodo.

Il chiodo in posizione semiestesa ha recentemente guadagnato una notevole attenzione nella letteratura ortopedica. L’inchiodamento in posizione semiestesa utilizzando un approccio parapatellare mediale è stato suggerito da Tornetta e Collins come metodo per evitare deformità dell’apice anteriore. Rapporti recenti hanno adottato questo concetto suggerendo l’inchiodamento tibiale in posizione semiestesa utilizzando un portale sovrapatellare e l’inserimento del chiodo attraverso l’articolazione femoro-rotulea. Negli ultimi anni, la strumentazione chirurgica è stata sviluppata per questa tecnica al fine di consentire l’esecuzione della procedura in modo sicuro e con danni minimi alle strutture intraarticolari adiacenti. La procedura viene eseguita con il ginocchio flesso di circa 15-20 gradi. Un’incisione longitudinale di circa 3 cm viene praticata circa uno o due dita sopra la rotula. Il tendine del quadricipite viene diviso in modo longitudinale e l’articolazione femoro-rotulea viene inserita attraverso un’ulteriore dissezione smussata. Un sistema di cannula con un trocar smussato viene quindi inserito attraverso l’articolazione femoro-rotulea per stabilire il punto di partenza alla giunzione della corteccia anteriore della tibia prossimale e la superficie articolare (Fig. 4a-b). Il punto di partenza viene stabilito sotto guida fluoroscopica utilizzando un perno guida di 3,2 mm strettamente aderente ai punti di riferimento fluoroscopici descritti sopra. È disponibile un manicotto con perno guida a più fori che può consentire regolazioni fini del punto di partenza. La restante procedura chirurgica, compresa l’alesatura del canale e l’inserimento del chiodo tibiale, viene eseguita attraverso il sistema a cannula che consente una protezione sicura dei tessuti molli circostanti e delle strutture articolari.

L’inchiodamento sovrapatellare in posizione semiestesa offre diversi vantaggi potenziali. La posizione della gamba semiestesa facilita potenzialmente la riduzione della frattura, in particolare nelle fratture del terzo prossimale di tibia con la tipica deformità dell’apice anteriore. In questi modelli di lesione, l’iperflessione del ginocchio sul triangolo radiotrasparente può esagerare la deformità dell’apice anteriore esistente. Al contrario, la posizione semi-estesa può eliminare la forza di estensione del quadricipite e può facilitare notevolmente la riduzione dell’angolazione dell’apice anteriore. Inoltre, la gamba appoggiata sul tavolo della sala operatoria può facilitare la manovra della gamba durante la procedura chirurgica e può facilitare l’accesso all’intensificatore di immagini fluoroscopiche. L’inchiodatura sovrapatellare in posizione semiestesa può anche rappresentare un’alternativa fattibile al tradizionale approccio infrapatellare quando le lesioni dei tessuti molli intorno alla zona infrapatellare rendono indesiderabile il posizionamento delle incisioni chirurgiche (Fig. 5).

Studi recentemente pubblicati hanno suggerito la tecnica di inchiodatura tibiale sovrapatellare in posizione semiestesa come tecnica chirurgica sicura ed efficace. Tuttavia, rimane certamente la preoccupazione del danno iatrogeno alle strutture dell’articolazione femoro-rotulea. Utilizzando un modello di cadavere, Gelbke et al. hanno misurato le pressioni di contatto nell’articolazione femoro-rotulea durante l’inchiodamento sovrapatellare in posizione semiestesa rispetto all’inchiodamento infrapatellare. Questi autori hanno riportato pressioni di picco più elevate con la tecnica di chiodatura sovrapatellare. Tuttavia, gli autori hanno anche riferito che le pressioni di picco osservate erano ben al di sotto della soglia che è stata segnalata come dannosa per la cartilagine articolare e hanno concluso che l’inchiodamento sovrapatellare in posizione semiestesa rappresenta una tecnica chirurgica sicura. In uno studio clinico prospettico comprendente 56 pazienti sottoposti a inchiodatura tibiale sovrapatellare in posizione semiestesa, Sanders et al. non hanno identificato alcuna sequela significativa a carico della cartilagine femoro-rotulea come da risonanza magnetica e valutazioni artroscopiche di follow-up. È interessante notare che nessun paziente in questa serie ha lamentato dolore al ginocchio anteriore al follow-up di 12 mesi. In uno studio di coorte retrospettivo, Jones et al. hanno registrato i risultati di 38 pazienti sottoposti a inchiodamento sovrapatellare in posizione semiestesa rispetto a 36 pazienti sottoposti a inchiodamento infrapatellare. Questi autori non hanno riportato differenze nel dolore al ginocchio anteriore e nessuna differenza funzionale tra i due gruppi di pazienti ad un minimo di 12 mesi di follow-up. Inoltre, questi investigatori hanno riportato riduzioni di fratture significativamente migliori e punti di partenza più precisi nel gruppo dell’inchiodatura sovrapatellare. Questi dati promettenti suggeriscono che l’inchiodatura tibiale sovrapatellare in posizione semiestesa rappresenta una tecnica chirurgica sicura e che con questo approccio si possono ottenere risultati clinici e radiografici adeguati. Tuttavia, sono necessari futuri studi clinici per studiare ulteriormente i vantaggi e gli svantaggi dell’inchiodatura sovrapatellare e per valutare i risultati a lungo termine associati a questa tecnica.

Tecniche di riduzione

Il solo posizionamento del chiodo tibiale non comporta una riduzione adeguata della frattura e l’allineamento appropriato della frattura deve essere mantenuto durante il processo di alesatura e il posizionamento del chiodo. Mentre l’applicazione della trazione longitudinale in genere si traduce in un migliore allineamento della frattura attraverso la legatotassi, la semplice applicazione della trazione manuale da sola non sempre può ottenere un allineamento anatomico della frattura. Sono state descritte varie manovre di riduzione chiuse, mininvasive e aperte che dovrebbero far parte dell’armamentario del chirurgo.

Trucco tecnico

Le manovre di riduzione chiuse possono essere facilitate da strumenti di riduzione ampiamente disponibili, come l’F-tool. Lo strumento F è un dispositivo di riduzione radiolucido a forma di F che permette la correzione dell’angolazione varismo/valgismo e la correzione della traslazione mediale/laterale (Fig. 6 a – d). Tuttavia, a causa della pressione significativa sui tessuti, l’applicazione prolungata di questo dispositivo di riduzione dovrebbe essere evitata. Alcune fratture sono anche adatte al posizionamento di morsetti di riduzione per via percutanea. In particolare, le fratture a spirale e oblique si prestano al posizionamento di morsetti percutanei. Questi morsetti possono essere applicati in modo da non danneggiare i tessuti molli attraverso piccole incisioni a taglio (Fig. 7 a – c). Il tipo di pinza e la posizione delle incisioni chirurgiche devono essere scelte strategicamente per ridurre al minimo qualsiasi compromissione prolungata dei tessuti molli dal posizionamento della pinza (Fig. 8 a – b ).

a-d Lo strumento F (a) che permette la riduzione di una frattura di tibia traslata medialmente (b-d)

a-c Una pinza periarticolare posizionata percutaneamente (a) che permette la riduzione di una frattura del terzo distale della tibia (b-c)

a-b Nello stesso paziente, un morsetto di riduzione a punta posizionato per via percutanea (a) ha provocato una significativa compromissione dei tessuti molli (b) che ha richiesto il passaggio a un morsetto diverso

Il distrattore universale può essere utilizzato come strumento di riduzione supplementare. Il distrattore universale può aiutare a mantenere la lunghezza e l’allineamento. Bisogna prestare attenzione al posizionamento dei perni di Schanz. Questi vengono posizionati dal lato mediale nel frammento prossimale e distale lontano dalla posizione prevista del chiodo tibiale. Inoltre, il perno di Schanz prossimale può essere collocato in una posizione che imita quella di una vite di bloccaggio prossimale. Questo può diventare particolarmente utile quando si cerca la riduzione della frattura nelle fratture di tibia prossimale con la tipica deformità dell’apice anteriore. Simile al distrattore universale, la fissazione esterna a due perni può essere utilizzata per ottenere e mantenere la lunghezza e l’allineamento durante l’inchiodamento intramidollare delle fratture dell’albero tibiale. Quando si usa questa tecnica, il posizionamento del perno dovrebbe seguire gli stessi principi dell’uso del distrattore universale.

In alcuni casi le tecniche di riduzione chiuse e minimamente invasive non sono sufficienti per ottenere un allineamento anatomico della frattura. In questi casi, le tecniche di riduzione aperte con un trattamento rispettoso dei tessuti molli circostanti dovrebbero essere considerate. Le tecniche di riduzione aperte permettono la riduzione chirurgica sotto visualizzazione diretta. I potenziali svantaggi delle tecniche di riduzione aperte includono la dissezione chirurgica aggiuntiva che può potenzialmente aumentare il rischio di infezione del sito chirurgico. Inoltre, l’ulteriore rimozione dell’apporto di sangue al sito della frattura può potenzialmente aumentare il rischio di una successiva non unione della frattura. Tuttavia, gli studi retrospettivi di coorte non hanno mostrato alcun aumento del rischio di infezione del sito chirurgico o di non unione della frattura con l’uso di tecniche di riduzione aperta.

Trucco tecnico

Le manovre di riduzione aperta non solo consentono il posizionamento di morsetti di riduzione chirurgica appropriati, ma forniscono anche l’opportunità di applicare una piastra di piccolo o mini-frammento al sito della frattura al fine di raggiungere e mantenere la riduzione della frattura durante la procedura di chiodatura intramidollare. Le placche sono fissate ai frammenti di frattura prossimali e distali con viti unicorticali. La placca viene poi mantenuta durante la procedura di alesatura e il posizionamento del chiodo tibiale intramidollare. Dopo il posizionamento del chiodo, la placca può essere rimossa o, in alternativa, lasciata in situ per migliorare la stabilità del costrutto di fissazione (Fig. 9 a – e ). Se il chirurgo sceglie di lasciare la placca in situ, le viti unicorticali devono essere scambiate con viti bicorticali. La placcatura unicorticale o “placcatura di riduzione” è stata suggerita come una tecnica sicura ed efficace e dovrebbe essere considerata per casi selezionati di albero tibiale che richiedono un approccio aperto per ottenere una riduzione accettabile della frattura.

a-e Frattura aperta della tibia con comminuzione significativa e perdita ossea (a). Una placca unicorticale è stata applicata attraverso la ferita traumatica per ottenere la riduzione della frattura (b). La placca è stata mantenuta durante il processo di alesatura e il posizionamento del chiodo (c). Dopo la riuscita stabilizzazione del chiodo, la placca è stata rimossa (d-e)

Le viti di bloccaggio (o viti “poller”) sono state rese popolari da Krettek et al. Lo scopo delle viti di bloccaggio è quello di restringere il canale nella zona metafisaria e di sostituire una corteccia carente. Pertanto, le viti di bloccaggio sono strumenti utili nelle fratture con coinvolgimento metafisario. Le viti di bloccaggio vengono posizionate prima del processo di alesatura e del posizionamento del chiodo. Le viti di bloccaggio sono tipicamente posizionate nel frammento articolare corto e sul lato concavo della deformità. Per esempio, la deformità tipica di una frattura del terzo prossimale di tibia è caratterizzata da una deformità in valgo e con apice anteriore. Al fine di superare la deformità in valgo, una vite di bloccaggio può essere posizionata in una direzione da anteriore a posteriore nella porzione laterale del frammento di frattura prossimale (cioè sul lato concavo della deformità). Questa vite di bloccaggio viene utilizzata per guidare il chiodo medialmente e quindi impedisce un’angolazione in valgo. Allo stesso modo, la deformità apicale anteriore può essere superata da una vite di bloccaggio che viene posizionata in direzione da mediale a laterale nella porzione posteriore del frammento prossimale (cioè sul lato concavo della deformità) (Fig. 10a-b). Krettek et al. hanno riferito di 21 fratture tibiali trattate con inchiodamento tibiale intramidollare più viti di bloccaggio. Questi autori hanno riportato risultati clinici e radiologici favorevoli e nessuna complicazione legata al posizionamento delle viti di bloccaggio. Ricci et al. hanno riferito di 12 pazienti sottoposti a inchiodatura tibiale in combinazione con viti di bloccaggio. Tutti i pazienti, tranne uno, hanno raggiunto l’unione della frattura. Gli autori hanno riportato solo un paziente con una deformità angolare di più di 5 gradi. Questo paziente è stato trovato con un’angolazione valgo postoperatoria di 10 gradi. Tuttavia, questo paziente non era stato sottoposto al posizionamento della vite di blocco per controllare l’angolazione in valgo.

Alesatura del canale intramidollare

Una volta completata con successo la riduzione della frattura, la cavità intramidollare viene preparata per il posizionamento del chiodo tibiale. Un filo guida con punta a sfera viene tipicamente inserito nel canale tibiale e attraverso il sito di frattura. Gli alesatori e il chiodo tibiale vengono fatti passare sopra il filo guida a sfera. Pertanto, è molto importante confermare sulle immagini fluoroscopiche che il filo guida con punta a sfera sia posizionato in modo appropriato. In particolare, è fondamentale confermare che a livello dell’articolazione della caviglia, il filo guida con punta sferica sia ben centrato sia nella vista anteroposteriore che in quella laterale (Fig. 11a-b). Dopo il posizionamento appropriato del filo guida con punta a sfera, si inizia il processo di alesatura per preparare la cavità intramidollare per il posizionamento del chiodo.

Sembra che in molti centri traumatologici accademici l’inchiodamento tibiale alesato sia preferito a quello non alesato. Tuttavia, la questione dell’inchiodamento tibiale con alesatura rispetto a quello senza alesatura è stata discussa in modo controverso. È stato suggerito che l’inchiodatura con alesatura consente il posizionamento di chiodi di dimensioni maggiori, permettendo una maggiore stabilità biomeccanica e una guarigione della frattura potenzialmente migliore. Al contrario, è stato riportato che l’alesatura intramidollare comporta una significativa compromissione dell’apporto di sangue endostale che può potenzialmente limitare la risposta biologica di guarigione nel sito della frattura. Inoltre, rimane la preoccupazione che il processo di alesatura possa aumentare il rischio di embolizzazione del grasso e di insufficienza polmonare.

Diversi studi clinici randomizzati prospettici hanno confrontato l’inchiodamento tibiale con alesatura rispetto a quello senza alesatura. Nel 2008 è stato pubblicato lo Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures (SPRINT). Con un totale di 1319 soggetti arruolati, questo studio rappresenta uno dei più grandi studi clinici prospettici randomizzati nella letteratura ortopedica. Questi autori hanno riferito che tra tutte le fratture il rischio di un evento primario (rioperazione e/o autodinamizzazione) non era significativamente diverso tra l’inchiodatura tibiale con alesaggio e senza alesaggio. Un’analisi di sottogruppo non ha mostrato differenze tra i due gruppi di trattamento nelle fratture tibiali aperte. Nelle fratture tibiali chiuse, il rischio di un evento primario era significativamente più alto per l’inchiodatura tibiale non alveolata. Tuttavia, questa differenza era in gran parte determinata dagli esiti meno importanti, la dinamizzazione e l’autodinamizzazione. Inoltre, gli autori hanno riferito che i chirurghi curanti avevano relativamente più esperienza con l’inchiodamento tibiale alesato. Per quanto riguarda gli eventi avversi, gli autori hanno registrato un tasso di mortalità significativamente più elevato nell’inchiodatura tibiale con alesatura. Gli investigatori hanno notato che i giudici in cieco hanno classificato tutti i decessi come non correlati alla procedura di inchiodatura intramidollare. Le successive meta-analisi e una revisione Cochrane sono state pubblicate con l’intento di ottenere risultati aggregati dagli studi clinici randomizzati di cui sopra. I risultati di queste meta-analisi erano per lo più dominati dai risultati dello studio SPRINT a causa della sua grande dimensione del campione. Pertanto, i risultati delle suddette meta-analisi erano complessivamente in linea con i risultati dello studio SPRINT e hanno per lo più confermato i suoi risultati.

Suggeriamo che la maggior parte dei chirurghi del Nord America preferisce l’inchiodatura intramidollare intramidale con alesatura rispetto a quella senza alesatura. Tuttavia, sia l’inchiodatura intramidale con alesatura che quella senza alesatura possono essere suggerite come tecniche standard accettabili e si possono ottenere buoni risultati con entrambi questi metodi.

Posizionamento delle viti a incastro

Lo scopo delle viti a incastro nelle fratture dell’albero tibiale è di prevenire l’accorciamento e la malrotazione. L’introduzione delle viti a incastro ha ampliato l’indicazione per l’inchiodatura tibiale intramidollare alle fratture del terzo prossimale e distale dell’albero tibiale con coinvolgimento metafisario. Nelle fratture che coinvolgono l’area metafisaria, le viti a incastro diventano più importanti per mantenere l’allineamento assiale a causa dell’assenza di una forte interfaccia chiodo/corteccia. Ad oggi, non esistono linee guida cliniche consolidate che forniscano forti raccomandazioni sul numero di viti ad incastro prossimali e distali necessarie per i diversi tipi di frattura. La maggior parte della letteratura in questo campo si limita a indagini biomeccaniche e i dati pubblicati sui risultati clinici sono limitati.

In un modello di cadavere umano che simula fratture di tibia prossimale trattate con chiodatura intramidollare, Laflamme et al. hanno riferito che la stabilità della costruzione di due viti ad incastro prossimali trasversali può essere significativamente aumentata dall’aggiunta di due viti ad incastro prossimali oblique. In un diverso modello di cadavere umano che simula l’inchiodatura intramidollare di fratture extraarticolari della tibia prossimale, Hansen et al. hanno confrontato la stabilità biomeccanica di due rispetto a tre viti ad incastro prossimali. Questi autori hanno riportato una stabilità significativamente maggiore con tre viti ad incastro prossimali. Utilizzando un modello di frattura della tibia distale, Chan et al. hanno confrontato due rispetto a tre viti ad incastro distali. Questi ricercatori hanno suggerito che entrambi i costrutti di fissazione fornivano una stabilità sufficiente per consentire la sopportazione del peso post-operatorio. Tuttavia, il costrutto di fissazione a tre viti ha fornito una stabilità significativamente maggiore rispetto al costrutto di fissazione a due viti. Inoltre, studi recenti hanno suggerito che le viti a incastro stabili ad angolo possono fornire una maggiore stabilità rispetto alle viti a incastro convenzionali, il che può consentire di raggiungere potenzialmente la stessa stabilità del costrutto con un numero inferiore di viti a incastro.

I dati clinici che forniscono un livello superiore di prove per quanto riguarda il numero necessario e la cofigurazione delle viti a incastro nell’inchiodatura tibiale rimangono limitati. In uno studio clinico retrospettivo che valutava i risultati nelle fratture della tibia distale sottoposte a inchiodatura intramidollare, Egol et al. hanno osservato che il posizionamento di due viti ad incastro distali trasversali (con o senza ulteriori viti ad incastro) era associato a una minore perdita di riduzione postoperatoria rispetto ad altre costruzioni di viti ad incastro distali. Tuttavia, in questa indagine sono stati scelti diversi costrutti di viti e la fissazione chirurgica della frattura associata del perone era a discrezione del chirurgo curante. In uno studio clinico randomizzato prospettico su pazienti con fratture dell’albero tibiale sottoposti a chiodatura intramidollare, Kneifel et al. hanno confrontato una vite distale a incastro rispetto a due. Questi autori hanno riportato un tasso significativamente più alto di fallimento della vite con una vite ad incastro distale. Con i numeri disponibili non sono state trovate differenze tra i due gruppi per quanto riguarda la non unione.

Il posizionamento delle viti ad incastro prossimali è tipicamente eseguito con l’uso di una dima di puntamento che è attaccata al chiodo. Le viti ad incastro distali sono più comunemente inserite con una tecnica a mano libera sotto guida fluoroscopica. Recentemente, è stato suggerito l’inserimento di viti ad incastro tibiali distali utilizzando sistemi di guida elettromagnetica assistita da computer (Fig. 12a-d). Questa tecnica permette l’inserimento senza radiazioni di viti distali ad incastro e ha dimostrato di essere un metodo fattibile e preciso. Tuttavia, l’uso pratico e l’efficienza dei costi di questa tecnica rimane da vedere e richiederà ulteriori indagini.

Il posizionamento di viti prossimali e distali ad incastro rappresenta un passo chirurgico sicuro. Tuttavia, è necessaria un’adeguata consapevolezza delle strutture anatomiche circostanti e l’inserimento delle viti a incastro deve essere eseguito in modo preciso e rispettoso dei tessuti molli.

Pitfall

Studi anatomici hanno dimostrato che in particolare con il posizionamento delle viti a incastro mediale-laterale prossimale rimane un rischio di paralisi del nervo peroneo comune. Al fine di ridurre al minimo questo rischio, i chirurghi dovrebbero considerare la perforazione della vite sotto guida fluoroscopica con l’intensificatore di immagine fluoroscopica angolato perpendicolarmente al piano della punta da trapano in contrasto con le viste standard anteroposteriore e laterale. I chirurghi devono essere consapevoli dell’osso corticale relativamente sottile all’interno della tibia prossimale e devono essere coscienti del fatto che la penetrazione della corteccia tibiale lontana da parte della punta può essere difficile da apprezzare dal feedback tattile. Inoltre, la stretta vicinanza della testa del perone può oscurare l’impressione tattile e lasciare al chirurgo l’impressione di essere “nell’osso” quando in realtà la testa del perone è penetrata. La lunghezza della vite non dovrebbe essere determinata solo dalla fresa in scala, ma anche da adeguate misurazioni del calibro di profondità. Qualsiasi perforazione o misurazione della lunghezza della vite oltre i 60 mm dovrebbe far sorgere il sospetto di una prominenza posterolaterale che può mettere a rischio di lesioni il nervo peroneo comune.

Pitfall

Per quanto riguarda il posizionamento delle viti ad incastro distali antero-posteriori, Bono et al. hanno sottolineato la stretta vicinanza del fascio neurovascolare anteriore, il tendine tibiale anteriore e l’estensore dell’alluce lungo. Questi autori hanno raccomandato il posizionamento dell’incisione chirurgica e un’attenta dissezione dei tessuti molli per proteggere le strutture neurovascolari circostanti durante il posizionamento della vite ad incastro.

Suggeriamo quindi il posizionamento delle viti a incastro come una parte importante della procedura di chiodatura intramidollare. Mentre il posizionamento percutaneo delle viti è tipicamente sicuro, i chirurghi devono essere consapevoli delle strutture dei tessuti molli circostanti a rischio. Per la maggior parte delle fratture dell’albero tibiale, due viti ad incastro prossimali e due distali forniscono una stabilità sufficiente. Le fratture prossimali e distali del terzo tibiale possono trarre beneficio dal posizionamento di ulteriori viti a incastro in diversi piani al fine di aumentare la stabilità del costrutto (Fig. 13a-d).

Fissazione di fratture associate del perone

I disegni contemporanei dei chiodi con opzioni di viti ad incastro distali hanno ampliato l’indicazione dell’inchiodatura intramidollare della tibia per includere fratture prossimali e distali che coinvolgono l’area metafisaria. Per quanto riguarda le fratture metafisarie distali, rimane la questione se una frattura distale associata del perone debba essere trattata con o senza fissazione chirurgica. Attualmente, non c’è consenso in letteratura su questo punto.

Nel 2006, Egol et al. hanno riportato 72 fratture di tibia distale sottoposte a fissazione con chiodo tibiale intramidollare che erano associate a una frattura del perone. In 25 casi, è stata eseguita la fissazione chirurgica del perone. In 47 casi, la frattura associata del perone è stata trattata senza fissazione chirurgica. La decisione per la stabilizzazione del perone era a discrezione del chirurgo curante. In questo studio sono state utilizzate diverse costruzioni di viti ad incastro distali (2 viti da mediale a laterale rispetto a 2 viti poste perpendicolarmente l’una all’altra rispetto a un totale di 3 viti ad incastro distali rispetto a una sola vite ad incastro distale). Gli autori hanno riferito che la perdita di riduzione era significativamente inferiore nei pazienti che ricevevano la stabilizzazione del perone in combinazione con la fissazione del chiodo tibiale intramidollare. Nei pazienti sottoposti a fissazione con chiodo intramidollare senza stabilizzazione del perone, un totale del 13% ha mostrato una perdita postoperatoria di riduzione rispetto al 4% quando l’inchiodamento tibiale è stato eseguito senza stabilizzazione del perone. Gli autori hanno inoltre riferito che due viti ad incastro da mediale a laterale sembrano prevenire la perdita postoperatoria della riduzione, ma questo risultato non è statisticamente significativo. Bisogna sottolineare che nel gruppo di stabilizzazione del perone, gli autori hanno registrato una percentuale significativamente più alta di pazienti con la costruzione potenzialmente più favorevole di viti ad incastro distali (2 viti da mediale a laterale con o senza vite anteroposteriore) rispetto al gruppo senza stabilizzazione del perone (86% contro il 45% delle fratture). Inoltre, è stato registrato che le fratture più distali avevano più probabilità di ricevere la stabilizzazione del perone. Quindi, i risultati di questa indagine non sembravano controllati per la posizione della frattura, la configurazione delle viti distali a incastro e il numero di viti distali a incastro.

In uno studio clinico randomizzato prospettico, Prasad et al. hanno confrontato la fissazione del chiodo tibiale intramidollare con la fissazione della fibula rispetto alla fissazione del chiodo tibiale intramidollare senza fissazione della fibula in 60 fratture tibia-fibula del terzo distale. Gli autori hanno riportato un migliore allineamento rotazionale e varismo/valgismo nei pazienti sottoposti a fissazione del perone in combinazione con l’inchiodamento tibiale. Tuttavia, gli autori hanno anche riportato un tasso di complicanze della ferita del 10% nel gruppo di fissazione della fibula.

Concludiamo che nelle fratture del terzo tibiale sottoposte a fissazione con chiodo intramidollare, la fissazione aggiuntiva della fibula può permettere di raggiungere e mantenere la riduzione della frattura della tibia. Tuttavia, rimane la preoccupazione delle complicazioni della ferita dovute all’incisione aggiuntiva nell’area del tessuto traumatizzato. Suggeriamo quindi di usare la fissazione aggiuntiva del perone con cautela. I design contemporanei dei chiodi tibiali forniscono in genere diverse opzioni per il posizionamento di costruzioni stabili di viti ad incastro distali, riducendo al minimo il rischio di perdita postoperatoria della riduzione. La fissazione aggiuntiva della placca del perone dovrebbe essere riservata alle lesioni instabili associate all’articolazione della caviglia o quando si ritiene che l’allineamento anatomico della tibia non possa essere raggiunto senza una riduzione diretta della frattura associata del perone.