SISTORIA: Una donna di 50 anni con una storia di ipertensione e diabete mellito viene portata al pronto soccorso in ambulanza per l’improvvisa comparsa di palpitazioni e quasi-sincope. Nega qualsiasi dolore al petto, mancanza di respiro o storia di malattia cardiaca. I suoi sintomi sono in corso al momento della vostra valutazione. Nega di essersi mai sentita così prima
ESAME: All’esame è in moderata sofferenza e afferma di sentirsi come se stesse per svenire. Il polso è rapido e debole a 210 battiti/min e la pressione sanguigna è 75/35 mmHg. I suoi polmoni sono liberi e non c’è edema periferico. Il resto del suo esame, compresa la temperatura orale e la lettura dell’ossimetro sono irrilevanti.
TESTI: Un tracciato che mostra tre derivazioni del suo ECG è mostrato nella Figura 1 qui sopra (cliccare per ingrandire). I risultati delle analisi e della radiografia del torace sono in attesa.
Domande
1. Si tratta di SVT, V-tach, WPW o qualcos’altro?
2. Come si dovrebbe trattare questo paziente?
Risposte
1. Questo è SVT con aberrazione.
2. Il paziente è stato trattato con cardioversione sincronizzata.
Perché il paziente era clinicamente instabile con un polso molto più veloce di 150 battiti/min (era ~210) e un complesso QRS leggermente ampio di ~166ms, è stata presa la decisione di eseguire una cardioversione sincronizzata. Una manovra di Valsalva modificata è stata provata prima senza effetto. Il defibrillatore è stato preparato ed è stato ordinato un sedativo, ma appena prima del sedativo il paziente si è convertito spontaneamente al normale ritmo sinusale e la pressione si è normalizzata. L’ECG è stato inviato via fax a un cardiologo che ha ritenuto che si trattasse chiaramente di SVT e ha autorizzato il paziente a tornare a casa con un follow-up ambulatoriale.
Discussione
La tachicardia sopraventricolare (SVT) si presenta solitamente con l’insorgenza improvvisa (parossistica) di una rapida frequenza cardiaca tra 125-210 battiti/min (le frequenze possono raggiungere i 250). L’ECG mostra tipicamente complessi QRS regolari e stretti. I sintomi possono includere palpitazioni, debolezza generalizzata, SOB e quasi sincope o sincope. La maggior parte dei casi di SVT sono idiopatici, ma alcuni sono secondari a condizioni cardiache o tossicità dei farmaci (vedere il colpo di pagina in Figura 2 sopra.)
La gestione di SVT dovrebbe includere la creazione di una IV e l’invio di laboratori per i livelli di magnesio ed elettroliti mentre il paziente è posto su un monitor e un ECG stat è fatto. Le raccomandazioni di trattamento per la SVT sono cambiate di recente. Il trattamento iniziale dovrebbe iniziare con la manovra di Valsalva modificata, che è più di due volte più efficace della Valsalva tradizionale (vedere il colpo di pagina nella Figura 2 sopra). Se questo è inefficace, il diltiazem è attualmente favorito rispetto all’adenosina per molteplici ragioni: è più efficace, più sicuro, più economico, più facile da somministrare e meglio tollerato dai pazienti (vedi foto della pagina nella Figura 2 sopra). Se i farmaci non sono efficaci o se il paziente è ritenuto instabile, si deve eseguire la cardioversione. La prevenzione della ricorrenza di solito è con beta- o calcio-canale blocco o ablazione eseguita da un elettrofisiologo.
Per ulteriori informazioni sulla diagnosi e il trattamento della tachicardia, si prega di consultare The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.