@ Dr Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Precedentemente sono state pubblicate versioni nella rivista Mothering, numero 102, settembre-ottobre 2000, e nella rivista Nexus, vol 9, no 6, ottobre-novembre 2002.
Una versione completamente aggiornata e ampliata è pubblicata in Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Quando ero incinta del mio primo figlio nel 1990, ho deciso di non fare un’ecografia. Questa è stata una decisione piuttosto insolita, dato che io e il mio compagno siamo entrambi medici e avevamo anche fatto noi stessi delle ecografie di gravidanza – in modo piuttosto inetto, ma a volte utile – durante la formazione in ostetricia per medici di famiglia qualche anno prima.
Quello che mi ha influenzato di più è stata la mia sensazione che avrei perso qualcosa di importante come madre se avessi permesso a qualcuno di esaminare il mio bambino. Sapevo che se si fosse presentato un problema minore o incerto – e questo non è raro – sarei stata obbligata a tornare ancora e ancora, e che dopo un po’ mi sarei sentita come se il mio bambino appartenesse al sistema, e non a me.
Negli anni successivi ho avuto altri tre bambini non sottoposti a scansione, e ho letto molti articoli e ricerche sugli ultrasuoni. Niente di quello che ho letto mi ha fatto riconsiderare la mia decisione. Anche se gli ultrasuoni a volte possono essere utili quando si sospettano problemi specifici, la mia conclusione è che sono nel migliore dei casi inefficaci e nel peggiore dei casi pericolosi se usati come “strumento di screening” per ogni donna incinta e il suo bambino.
Ultrasuoni passato e presente
Gli ultrasuoni furono sviluppati durante la seconda guerra mondiale per individuare i sottomarini nemici, e furono successivamente usati nell’industria siderurgica. Nel luglio 1955 il chirurgo di Glasgow Ian Donald prese in prestito una macchina industriale e, usando bistecche di manzo come controllo, iniziò a sperimentare con i tumori addominali che aveva rimosso dai suoi pazienti. Scoprì che diversi tessuti davano diversi modelli di “eco” ad ultrasuoni, portandolo a capire che gli ultrasuoni offrivano un modo rivoluzionario per guardare nel mondo precedentemente misterioso del bambino in crescita.1
Questa nuova tecnologia si diffuse rapidamente in ostetricia clinica. Le macchine commerciali divennero disponibili nel 1963 2 e alla fine degli anni ’70 gli ultrasuoni erano diventati una parte di routine dell’assistenza ostetrica.3 Oggi, gli ultrasuoni sono considerati sicuri ed efficaci e la scansione è diventata un rito di passaggio per le donne incinte nei paesi sviluppati. Qui in Australia, si stima che il 99% dei bambini venga sottoposto a scansione almeno una volta durante la gravidanza – per lo più come ecografia prenatale di routine (RPU) a 4 o 5 mesi. Negli Stati Uniti, dove questo costo è sostenuto dall’assicuratore o privatamente, circa il 70% delle donne incinte hanno una scansione.4
Tuttavia, c’è una crescente preoccupazione sulla sua sicurezza e utilità. L’attivista dei consumatori britannica Beverley Beech ha definito l’RPU “il più grande esperimento non controllato della storia”,5 e il Cochrane Collaborative Database – la massima autorità scientifica in medicina – conclude che,
… nessun chiaro beneficio in termini di una misura di risultato sostanziale come la mortalità perinatale può ancora essere individuato come risultato dell’uso di routine degli ultrasuoni.6
Questo sembra un premio molto povero per gli enormi costi coinvolti. Nel 1997-8, per esempio, 39 milioni di dollari sono stati pagati dal governo federale australiano per le ecografie in gravidanza – una spesa enorme rispetto ai 54 milioni di dollari per tutte le altre spese mediche ostetriche.7 Questa cifra non include i costi aggiuntivi pagati dalla donna stessa. Negli Stati Uniti, si stima che 1,2 miliardi di dollari sarebbero spesi ogni anno se ogni donna incinta avesse una sola ecografia di routine.
Nel 1987, il radiologo britannico H.D.Meire, che ha eseguito scansioni in gravidanza per 20 anni, ha commentato,
L’osservatore casuale potrebbe essere perdonato per essersi chiesto perché la professione medica è ora coinvolta nell’esame all’ingrosso di pazienti incinte con macchine che emanano potenze di energia molto diverse che non è dimostrato essere innocue per ottenere informazioni che non è dimostrato essere di alcun valore clinico da operatori che non sono certificati come competenti per eseguire le operazioni.8
La situazione oggi è immutata, sotto ogni punto di vista.
Il rapporto della Commissione del Senato del 1999, “Rocking the Cradle” raccomandava di valutare formalmente il rapporto costi-benefici delle scansioni di routine e delle attuali pratiche ecografiche. Sono state anche fatte raccomandazioni per sviluppare linee guida per l’uso sicuro di tutti gli ultrasuoni ostetrici, così come per lo sviluppo di standard per la formazione degli ultrasonografi (vedi sotto). Finora, nessuna di queste raccomandazioni è stata implementata.7
Che cos’è l’ecografia?
Il termine “ecografia” si riferisce alle onde sonore ad altissima frequenza utilizzate per la scansione diagnostica. Queste onde viaggiano a 10-20 milioni di cicli al secondo, rispetto a 10-20 mila cicli al secondo per il suono udibile.2 Le onde ultrasonore sono emesse da un trasduttore (la parte della macchina che viene messa sul corpo), e un’immagine dei tessuti sottostanti è costruita dal modello di onde “eco” che ritornano. Le superfici dure come l’osso restituiranno un’eco più forte rispetto ai tessuti molli o ai fluidi, dando allo scheletro osseo un aspetto bianco sullo schermo.
Le scansioni ordinarie usano impulsi di ultrasuoni che durano solo una frazione di secondo, con l’intervallo tra le onde usato dalla macchina per interpretare l’eco che ritorna. Al contrario, le tecniche Doppler, che sono usate nelle scansioni specializzate, nei monitor fetali e negli stetoscopi fetali portatili (“sonicaids”) presentano onde continue, dando livelli di esposizione molto più alti degli ultrasuoni “pulsati”. Molte donne non si rendono conto che le piccole macchine usate per ascoltare il battito cardiaco del loro bambino stanno in realtà usando gli ultrasuoni Doppler, anche se con livelli di esposizione abbastanza bassi.
Più recentemente, gli ultrasonografi stanno usando gli ultrasuoni vaginali, dove il trasduttore è posizionato in alto nella vagina, molto più vicino al bambino in sviluppo. Questo è usato soprattutto all’inizio della gravidanza, quando le scansioni addominali possono dare immagini scadenti. Tuttavia, con l’ecografia vaginale, c’è poco tessuto intermedio per proteggere il bambino, che è in una fase vulnerabile dello sviluppo, e i livelli di esposizione saranno alti. Avere un’ecografia vaginale non è una procedura piacevole per la donna; il termine “stupro diagnostico” è stato coniato per descrivere come alcune donne vivono le ecografie vaginali.
Un’altra recente applicazione degli ultrasuoni è il “test di traslucenza nucale”, dove si misura lo spessore della piega della pelle nella parte posteriore della testa del bambino intorno ai 3 mesi; una spessa ‘piega nucale (collo)’ rende il bambino più probabile, statisticamente, di avere la sindrome di Down.
Quando il rischio del bambino è stimato essere oltre uno su 250, si raccomanda un test definitivo. Questo comporta il prelievo di una parte del tessuto del bambino tramite amniocentesi o prelievo dei villi coriali. Circa 19 su 20 bambini diagnosticati come “ad alto rischio” dalla translucenza nucale non risulteranno affetti dalla sindrome di Down, e le loro madri avranno vissuto diverse settimane di inutile ansia.
Una scansione della translucenza nucale non individua tutti i bambini affetti dalla sindrome di Down. (Per saperne di più sui test prenatali, vedi l’articolo di Sarah, sulla diagnosi prenatale, in arrivo come ebook e pacchetto audio.)
Informazioni ottenute dall’ecografia
L’ecografia è usata principalmente per due scopi in gravidanza – o per indagare un possibile problema in qualsiasi fase della gravidanza, o come esame di routine a circa 18 settimane.
Se c’è sanguinamento all’inizio della gravidanza, per esempio, l’ecografia può predire se l’aborto è inevitabile. Più tardi nella gravidanza, l’ecografia può essere utilizzata quando un bambino non sta crescendo, o quando si sospetta un bambino podalico o due gemelli. In questi casi, le informazioni ottenute dagli ultrasuoni possono essere molto utili nel processo decisionale della donna e di chi la assiste. Tuttavia, l’uso dell’ecografia prenatale di routine (RPU) è più controverso, in quanto comporta la scansione di tutte le donne incinte nella speranza di migliorare il risultato per alcune madri e bambini.
Il tempo delle scansioni di routine (18 a 20 settimane) è scelto per ragioni pragmatiche. Offre una data di scadenza ragionevolmente accurata – anche se la datazione è più accurata nelle prime fasi della gravidanza, quando i bambini variano meno in dimensioni – e il bambino è abbastanza grande per vedere la maggior parte delle anomalie che sono rilevabili con gli ultrasuoni. Tuttavia, in questa fase, la EDD (data presunta del parto) è accurata solo fino a una settimana di distanza, e alcuni studi hanno suggerito che un esame precoce, o i calcoli basati sul ciclo mestruale di una donna, possono essere accurati quanto la RPU.9 10
E mentre molte donne sono rassicurate da una scansione normale, la RPU in realtà rileva solo tra il 17 e l’85% dei 1 su 50 bambini che hanno anomalie maggiori alla nascita.11 12 Uno studio recente di Brisbane ha mostrato che gli ultrasuoni di un importante ospedale femminile non hanno rilevato circa il 40% delle anomalie, e la maggior parte di queste sono difficili o impossibili da individuare.13 È improbabile che le principali cause di disabilità intellettuale, come la paralisi cerebrale e la sindrome di Down, vengano rilevate da un esame di routine, così come le anomalie cardiache e renali.
Quando viene rilevata un’anomalia, c’è una piccola possibilità che si tratti di un “falso positivo”, in cui la diagnosi ecografica è sbagliata. Un’indagine britannica ha mostrato che, per un bambino su 200 abortito per anomalie importanti, la diagnosi post-mortem era meno grave di quella prevista dall’ecografia e l’interruzione di gravidanza era probabilmente ingiustificata. In questa indagine, il 2,4% dei bambini con diagnosi di malformazioni maggiori, ma non abortiti, avevano condizioni che erano significativamente sovra o sotto-diagnosticate.14
Ci sono anche molti casi di errore con anomalie più lievi, che possono causare ansia e ripetuti esami, e ci sono alcune condizioni che sono state viste risolversi spontaneamente.15
Oltre ai falsi positivi, ci sono anche casi incerti, in cui i risultati dell’ecografia non possono essere facilmente interpretati, e l’esito per il bambino non è noto. In uno studio che ha coinvolto donne ad alto rischio, quasi il 10% delle ecografie erano incerte.16 Questo può creare un’immensa ansia per la donna e la sua famiglia, e la preoccupazione può non essere placata dalla nascita di un bambino normale. Nello stesso studio, le madri con diagnosi “dubbie” avevano ancora questa ansia tre mesi dopo la nascita del loro bambino.
In alcuni casi di incertezza, il dubbio può essere risolto da ulteriori test come l’amniocentesi. In questa situazione, ci possono essere fino a due settimane di attesa dei risultati, durante le quali la madre deve decidere se interrompere la gravidanza se viene trovata un’anomalia. Anche le madri che ricevono notizie rassicuranti hanno sentito che questo processo ha interferito con il loro rapporto con il loro bambino.17
Oltre a stimare l’EDD e controllare le anomalie maggiori, la RPU può anche identificare una placenta bassa (placenta praevia), e rilevare la presenza di più di un bambino in una fase iniziale della gravidanza. Tuttavia, 19 donne su 20 che hanno la placenta praevia rilevata su una scansione precoce saranno inutilmente preoccupate: la placenta si sposterà effettivamente verso l’alto, e non causerà problemi alla nascita. Inoltre, il rilevamento della placenta praevia tramite RPU non è risultato essere più sicuro del rilevamento durante il travaglio.15 Nessun miglioramento nell’esito è stato dimostrato nemmeno per le gravidanze multiple; la stragrande maggioranza di queste sarà rilevata prima del travaglio, anche senza RPU.
L’American College of Obstetricians, nelle sue linee guida del 1997 sull’ecografia di routine nella gravidanza a basso rischio, conclude
In una popolazione di donne con gravidanze a basso rischio, non ci si può aspettare una riduzione della morbilità e mortalità perinatale né un tasso inferiore di interventi non necessari dall’ecografia diagnostica di routine. Quindi l’ecografia dovrebbe essere eseguita per indicazioni specifiche nella gravidanza a basso rischio.18
Effetti biologici degli ultrasuoni
Sono noti gli effetti delle onde ultrasonore sui tessuti in due modi principali. In primo luogo, il fascio di ultrasuoni causa il riscaldamento dell’area evidenziata di circa un grado celsius. Si presume che questo non sia significativo, basandosi sul riscaldamento del corpo intero in gravidanza, che sembra essere sicuro fino a 2,5 gradi Celsius.19
Il secondo effetto riconosciuto è la cavitazione, dove le piccole sacche di gas che esistono all’interno dei tessuti dei mammiferi vibrano e poi collassano. In questa situazione
…temperature di molte migliaia di gradi celsius nel gas creano una vasta gamma di prodotti chimici, alcuni dei quali sono potenzialmente tossici. Questi processi violenti possono essere prodotti da impulsi di microsecondi del tipo usato nella diagnosi medica….19
Il significato degli effetti della cavitazione nei tessuti umani è sconosciuto.
Un certo numero di studi ha suggerito che questi effetti sono di reale preoccupazione nei tessuti viventi. Il primo studio che ha suggerito problemi è stato uno studio su cellule coltivate in laboratorio. Si è visto che le anomalie cellulari causate dall’esposizione agli ultrasuoni persistevano per diverse generazioni.20 Un altro studio ha dimostrato che, nei ratti neonati (che si trovano in una fase di sviluppo del cervello simile a quella degli esseri umani a quattro o cinque mesi nell’utero), gli ultrasuoni possono danneggiare la mielina che riveste i nervi,21 indicando che il sistema nervoso può essere particolarmente suscettibile ai danni di questa tecnologia.
Brennan e colleghi, hanno riferito che l’esposizione di topi a dosaggi tipici degli ultrasuoni ostetrici ha causato una riduzione del 22% del tasso di divisione cellulare, e un raddoppio del tasso di aptosi, o morte cellulare programmata, nelle cellule dell’intestino tenue.22
Commenti della talpa
Se l’esposizione agli ultrasuoni… causa la morte delle cellule, allora la pratica dell’imaging ultrasonico a 16-18 settimane causerà la perdita di neuroni con poche prospettive di sostituzione delle cellule perse… La vulnerabilità non è per la malformazione ma per il cattivo sviluppo che porta al deterioramento mentale causato dalla riduzione complessiva del numero di neuroni funzionanti nei futuri emisferi cerebrali.23
Studi sugli esseri umani esposti agli ultrasuoni hanno dimostrato che i possibili effetti negativi includono ovulazione prematura,24 travaglio pretermine o aborto spontaneo,15 25 basso peso alla nascita,26 27 peggiori condizioni alla nascita,28 29 morte perinatale,28-30 dislessia,31 sviluppo ritardato del linguaggio,32 e minore destrezza.33-36 La non destrezza è, in altre circostanze, vista come un marker di danno al cervello in via di sviluppo.35 37 Uno studio australiano ha mostrato che i bambini esposti a 5 o più ultrasuoni doppler avevano il 30% in più di probabilità di sviluppare un ritardo di crescita intrauterina (IUGR) – una condizione che gli ultrasuoni sono spesso usati per rilevare.26
Due studi randomizzati controllati a lungo termine, che hanno confrontato lo sviluppo dei bambini esposti e non esposti a otto o nove anni, non hanno trovato alcun effetto misurabile dagli ultrasuoni.38 39 Tuttavia, come notano gli autori, le intensità utilizzate oggi sono molte volte superiori a quelle del 1979-1981. Inoltre, nel ramo principale di uno studio, il tempo di scansione era di soli tre minuti.40 Altri studi sono ovviamente necessari in questo settore, in particolare nelle aree del Doppler e dell’ecografia vaginale, dove i livelli di esposizione sono molto più alti.
Un ulteriore problema nello studio degli effetti degli ultrasuoni è l’enorme gamma di output, o dose, possibile da una singola macchina. Le macchine moderne possono dare immagini ad ultrasuoni comparabili usando una dose inferiore o 5.000 volte superiore,8 e non ci sono standard per assicurare che venga usata la dose più bassa. A causa della complessità delle macchine, è difficile anche quantificare la dose somministrata in ogni esame.41 In Australia la formazione è volontaria, anche per gli ostetrici, e l’abilità e l’esperienza degli operatori varia ampiamente.
Un riassunto della sicurezza degli ultrasuoni in studi umani, pubblicato nel maggio 2002 nella prestigiosa rivista statunitense Epidemiology ha concluso
…ci può essere una relazione tra l’esposizione prenatale agli ultrasuoni e l’esito negativo. Alcuni degli effetti riportati includono la restrizione della crescita, il ritardo nel parlare, la dislessia e la non destrezza associati all’esposizione agli ultrasuoni. La ricerca continua è necessaria per valutare i potenziali effetti avversi dell’esposizione agli ultrasuoni durante la gravidanza. Questi studi dovrebbero misurare l’emissione acustica, il tempo di esposizione, il numero di esposizioni per soggetto, e i tempi durante la gravidanza in cui si è verificata l’esposizione.42
Le esperienze delle donne con gli ultrasuoni
Le donne non sono state consultate in nessuna fase dello sviluppo di questa tecnologia, e si presume che le loro esperienze e desideri coincidano con, o siano meno importanti, dell’informazione medica che gli ultrasuoni forniscono. Per esempio, i sostenitori della RPU presumono che la diagnosi precoce e/o l’interruzione di gravidanza sia vantaggiosa per la donna affetta e la sua famiglia. Tuttavia la scoperta di un’anomalia importante sulla RPU può portare a un processo decisionale molto difficile.
Alcune donne che accettano di fare un’ecografia non sono consapevoli che potrebbero ottenere informazioni sul loro bambino che non vogliono, in quanto non contemplerebbero un’interruzione di gravidanza. Altre donne possono sentirsi sotto pressione per avere un’interruzione di gravidanza, o almeno sentire un certo distacco emotivo dal loro bambino “anormale”.17 Inoltre, non ci sono prove che le donne che hanno scelto l’interruzione di gravidanza stiano, a lungo termine, psicologicamente meglio delle donne i cui bambini sono morti alla nascita; in effetti, ci sono suggerimenti che in alcuni casi possa essere vero il contrario.43 E quando è stata scelta l’interruzione di gravidanza, è improbabile che le donne condividano la loro storia con altri e possono provare un considerevole senso di colpa e dolore per la consapevolezza di aver scelto loro stesse la perdita.
Quando vengono trovate anomalie minori – che possono o non possono essere presenti alla nascita, come discusso sopra – le donne possono sentire che parte del piacere è stato tolto alla loro gravidanza.
Le esperienze delle donne con gli ultrasuoni e altri test usati per la diagnosi prenatale (per esempio l’amniocentesi) sono presentate in modo ponderato nel libro The Tentative Pregnancy di Barbara Katz Rothman.44 L’autrice documenta il dolore che le donne possono attraversare quando viene fatta una diagnosi difficile – per alcune donne, questo dolore può richiedere anni per essere risolto. Suggerisce che il gran numero di test di screening attualmente offerti per controllare le anomalie può far sentire ogni donna che la sua gravidanza è “provvisoria” finché non riceve risultati rassicuranti.
A mio avviso, l’ecografia rappresenta anche un altro modo in cui la profonda conoscenza interna che una madre ha del suo corpo e del suo bambino è resa secondaria all’informazione tecnologica che viene da un “esperto” che usa una macchina. Così il “culto dell’esperto” è impresso fin dalle prime settimane di vita.
Inoltre, trattando il bambino come un essere separato, l’ecografia divide artificialmente la madre dal bambino molto prima che questo sia una realtà fisiologica o psichica. Questo enfatizza ulteriormente le nostre culture che favoriscono l’individualismo rispetto alla mutualità e prepara la scena per possibili – ma a mio avviso artificiali – conflitti di interesse tra madre e bambino nella gravidanza, nel parto e nella genitorialità.
Conclusioni e raccomandazioni
Solleciterei tutte le donne incinte a pensare profondamente prima di scegliere di fare un’ecografia di routine. Non è obbligatoria, nonostante ciò che alcuni medici hanno detto, e i rischi, i benefici e le implicazioni dell’ecografia devono essere considerati per ogni madre e bambino, secondo la loro specifica situazione.
Se scegliete di fare un’ecografia, siate chiare sulle informazioni che volete e non volete che vi vengano dette. Fatevi fare l’ecografia da un operatore con un alto livello di abilità ed esperienza (di solito questo significa eseguire almeno 750 ecografie all’anno) e dite che volete l’ecografia più breve possibile. Chiedi loro di compilare il modulo, o di darti le informazioni, come sopra, e di firmarlo.
Se viene trovata un’anomalia, chiedi una consulenza e un secondo parere il prima possibile. E ricordate che è il vostro bambino, il vostro corpo e la vostra scelta.
Per tutta la storia sull’ecografia in gravidanza, consultate il webinar del dottor Buckley “Ecografia in gravidanza”, compreso un aggiornamento del 2016 a questo capitolo. Disponibile per i membri professionisti di GentleNaturalBirth. Vedi tutti i webinar professionali GNB qui.
Vedi anche il blog 2016 del dottor Buckley, Ecografie in gravidanza: Le tue domande hanno risposto
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