Da quando i medici hanno iniziato a ordinare regolarmente le scansioni CT (tomografia computerizzata) quattro decenni fa, i ricercatori si sono preoccupati che la procedura di imaging medico potrebbe aumentare il rischio del paziente di sviluppare il cancro. Gli scanner CT bombardano il corpo umano con fasci di raggi X, che possono danneggiare il DNA e creare mutazioni che spingono le cellule a crescere in tumori.
I medici hanno sempre ritenuto, tuttavia, che i benefici superano i rischi. I raggi X, che ruotano intorno alla testa, al petto o a un’altra parte del corpo, aiutano a creare un’immagine tridimensionale che è molto più dettagliata delle immagini di una macchina a raggi X standard. Ma una singola TAC sottopone il corpo umano a una radiazione tra le 150 e le 1.100 volte superiore a quella di una radiografia convenzionale, o circa un anno di esposizione alle radiazioni provenienti da fonti naturali e artificiali nell’ambiente.
Una manciata di studi pubblicati nell’ultimo decennio ha riacceso le preoccupazioni. I ricercatori del National Cancer Institute stimano che 29.000 futuri casi di cancro potrebbero essere attribuiti ai 72 milioni di TAC eseguite nel paese nel 2007. Questo aumento è equivalente a circa il 2 per cento del totale di 1,7 milioni di tumori diagnosticati a livello nazionale ogni anno. Uno studio del 2009 sui centri medici della San Francisco Bay Area ha anche calcolato un rischio elevato: un caso extra di cancro per ogni 400-2.000 esami di routine CT del torace.
L’affidabilità di tali previsioni dipende, naturalmente, da come gli scienziati misurano il legame sottostante tra radiazioni e cancro in primo luogo. Infatti, la maggior parte delle stime del rischio di cancro in eccesso dalle scansioni CT negli ultimi decenni si basano in gran parte su una serie di dati potenzialmente fuorvianti: i tassi di cancro tra i sopravvissuti a lungo termine delle esplosioni della bomba atomica nella seconda guerra mondiale.
“Ci sono grandi preoccupazioni nel prendere i dati dei sopravvissuti alla bomba atomica e cercare di capire quale potrebbe essere il rischio per le persone esposte alle scansioni CT”, dice David Richardson, un professore associato di epidemiologia presso la University of North Carolina Gillings School of Global Public Health che ha fatto ricerche sui sopravvissuti alla bomba atomica.
Circa 25.000 sopravvissuti alla bomba atomica furono esposti a dosi relativamente basse di radiazioni paragonabili a una e tre scansioni CT. Il numero di casi di cancro che si sono sviluppati nel resto della loro vita non è, tuttavia, abbastanza grande per fornire il potere statistico necessario per prevedere in modo affidabile il rischio di cancro associato a scansioni CT nella popolazione generale oggi. Date queste difficoltà, così come le rinnovate preoccupazioni sui livelli di radiazione e la mancanza di standard obbligatori per l’esposizione sicura alla CT (in contrasto con procedure come la mammografia), una dozzina di gruppi di ricercatori in tutto il mondo hanno deciso di rivalutare il rischio di radiazioni CT sulla base di prove più complete.
Un numero crescente di clinici e associazioni mediche non stanno aspettando risultati definitivi sui rischi per la salute e hanno già iniziato a capire come ridurre i livelli di radiazione. Due radiologi del Massachusetts General Hospital, per esempio, pensano di poter diminuire il dosaggio di raggi X di almeno un tipo comune di TAC del 75% senza ridurre significativamente la qualità dell’immagine. Allo stesso modo, alcune associazioni mediche stanno cercando di limitare l’imaging superfluo ed evitare che i medici usino troppe radiazioni quando la TAC è necessaria.
Dati obsoleti
Per ovvie ragioni etiche, i ricercatori non possono irradiare le persone solo per stimare il rischio di cancro della TAC. Così gli scienziati si sono rivolti ai dati sui sopravvissuti delle bombe atomiche sganciate su Hiroshima e Nagasaki nell’agosto 1945. Tra 150.000 e 200.000 persone morirono durante le detonazioni e nei mesi successivi. La maggior parte degli individui entro un chilometro dai bombardamenti perirono per avvelenamento acuto da radiazioni, per la caduta di detriti o per gli incendi scoppiati subito dopo l’attacco. Alcune persone nel raggio di 2,5 chilometri da Ground Zero sono vissute per anni dopo l’esposizione a vari livelli di raggi gamma, da un massimo di più di tre sievert (Sv) – che possono bruciare la pelle e causare la perdita dei capelli – a un minimo di cinque millisievert (mSv), che è nel mezzo della gamma tipica per le scansioni CT oggi (da 2 a 10 mSv). Un sievert è un’unità internazionale per misurare gli effetti di diversi tipi di radiazioni sui tessuti viventi: 1 Sv di raggi gamma causa la stessa quantità di danni ai tessuti di 1 Sv di raggi X.
Alcuni anni dopo le esplosioni, i ricercatori hanno iniziato a monitorare i tassi di malattia e morte tra più di 120.000 sopravvissuti. I risultati hanno dimostrato, per la prima volta, che il rischio di cancro dalle radiazioni dipende dalla dose e che anche dosi molto piccole possono aumentare le probabilità. Sulla base di tali dati, un rapporto del 2006 del National Research Council ha stimato che l’esposizione a 10 mSv – la dose approssimativa di una scansione CT dell’addome – aumenta il rischio di sviluppare qualsiasi cancro nel corso della vita dello 0,1%. Usando le stesse informazioni di base, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha concluso che 10 mSv aumentano il rischio di un cancro mortale dello 0,05%. Poiché questi rischi sono minuscoli rispetto all’incidenza naturale del cancro nella popolazione generale, non sembrano allarmanti. Ogni persona negli Stati Uniti ha il 20% di possibilità di morire di cancro. Pertanto, una singola scansione CT aumenta il rischio del paziente medio di sviluppare un tumore mortale dal 20 al 20,05 per cento.
Tutte queste stime condividono un grave difetto. Tra i sopravvissuti esposti a 100 mSv di radiazioni o meno – comprese le dosi tipiche per le scansioni CT – i numeri dei casi di cancro e dei decessi sono così piccoli che diventa praticamente impossibile essere certi che siano significativamente più alti del tasso di cancro nella popolazione generale. Per compensare, il National Research Council e altri hanno basato le loro stime principalmente sui dati dei sopravvissuti che sono stati esposti a livelli di radiazione nell’intervallo da 100 mSv a 2 Sv. Il presupposto fondamentale è che il rischio di cancro e la dose di radiazioni hanno una relazione simile nelle gamme alta e bassa – ma questo non è necessariamente vero.
Un altro fattore di complicazione è che le bombe atomiche esponevano l’intero corpo delle persone a una grande esplosione di raggi gamma, mentre molti pazienti ricevono più scansioni CT che concentrano diversi raggi X su una regione del loro corpo, rendendo difficili confronti accurati. Ad aggravare questo problema, i sopravvissuti alla bomba atomica avevano tipicamente un’alimentazione molto più povera e meno accesso alle cure mediche rispetto alla popolazione generale degli Stati Uniti di oggi. Così, lo stesso livello di radiazioni potrebbe corrispondere a una malattia maggiore in un sopravvissuto alla bomba atomica che in una persona altrimenti sana di oggi.
Dialing Down the Dose
Per determinare definitivamente il rischio di basse dosi di radiazioni e stabilire nuovi standard di sicurezza per le radiazioni CT, i ricercatori stanno iniziando ad abbandonare i dati dei sopravvissuti alla bomba atomica e indagare direttamente il numero di tumori tra le persone che hanno ricevuto scansioni CT. Circa una dozzina di tali studi da diversi paesi che esaminano i tassi di vari tumori dopo le scansioni CT saranno pubblicati nei prossimi anni.
Nel frattempo, alcuni ricercatori hanno iniziato a testare se buone immagini possono essere prodotte con dosi di radiazioni inferiori a quelle generate nelle tipiche scansioni CT. Sarabjeet Singh, un radiologo del Mass General, e il suo collega Mannudeep Kalra hanno un modo insolito di condurre tali indagini. Piuttosto che reclutare volontari umani vivi e vegeti per i loro studi, lavorano con i cadaveri. In questo modo, possono scansionare i corpi molte volte senza preoccuparsi di far ammalare le persone e possono eseguire un’autopsia per controllare se la scansione ha identificato correttamente un problema medico.
Finora i ricercatori hanno scoperto che possono diagnosticare alcune crescite anormali nei polmoni ed eseguire esami di routine del torace con circa il 75 per cento meno radiazioni del solito – una strategia che il Mass General ha adottato. Singh e Kalra stanno ora condividendo i loro metodi con radiologi e tecnologi di ospedali e centri di scansione in tutti gli Stati Uniti e in tutto il mondo.
Le associazioni mediche stanno intervenendo per aiutare pure. Poiché la FDA non regola il modo in cui gli scanner CT sono utilizzati o impostare limiti di dose, diversi centri finiscono per utilizzare una serie di dosi di radiazioni, alcune delle quali sembrano inutilmente alte. Nell’ultimo anno l’American Association of Physicists in Medicine ha introdotto procedure standardizzate per gli esami CT per adulti che dovrebbero tenere a freno alcuni di questi centri anomali, dice Singh. Inoltre, un numero crescente di strutture CT negli Stati Uniti riceve l’accreditamento dall’American College of Radiology, che stabilisce i limiti per le dosi di radiazioni e valuta la qualità delle immagini. Nel 2012 l’accreditamento è diventato obbligatorio per le cliniche ambulatoriali che accettano Medicare Part B se le strutture vogliono essere rimborsate per le scansioni.
Non importa quanto i medici abbassino i livelli di radiazione usati nei singoli esami CT, tuttavia, un problema rimane. Molte persone ricevono ancora scansioni CT non necessarie e, insieme ad esse, dosi non necessarie di radiazioni. Bruce Hillman dell’Università della Virginia e altri ricercatori si preoccupano che i medici del pronto soccorso in particolare ordinino troppe TAC, prendendo decisioni rapide in situazioni di alta pressione. In un sondaggio del 2004, il 91% dei medici del pronto soccorso non pensava che una TAC comportasse alcun rischio di cancro. I medici e i loro pazienti potrebbero finalmente ricevere il messaggio. Un’analisi del 2012 dei dati Medicare suggerisce che la crescita precedentemente dilagante nelle procedure CT si sta appiattendo e forse diminuendo.
“La giuria è ancora fuori sul fatto che ci sia un piccolo rischio di cancro”, dice Donald Frush, capo della radiologia pediatrica al Duke University Medical Center. “Ma la cosa più sicura è assumere che nessuna quantità di radiazioni è sicura. E se scopriamo tra 20 anni che un po’ non era dannoso, allora cosa abbiamo perso cercando di minimizzare la dose?”
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