Il test del DNA per il papillomavirus umano (HPV), specialmente se il campione può essere ottenuto contemporaneamente al Pap test di Papanicolaou, può guidare la gestione delle donne il cui risultato del test mostra cellule squamose atipiche di significato indeterminato (ASCUS). Quelle che risultano positive ai tipi di HPV ad alto rischio dovrebbero essere indirizzate alla colposcopia (forza della raccomandazione: B), e quelle con un risultato negativo possono riprendere il Pap test regolare tra 12 mesi (SOR: B). Se il test HPV non è disponibile, una strategia alternativa è quella di ripetere il Pap test a intervalli di 4-6 mesi. Dopo aver ottenuto 2 Pap test negativi, lo screening abituale può riprendere. Ma se uno dei due Pap test ripetuti risulta ASCUS o peggio, la donna dovrebbe essere indirizzata alla colposcopia (SOR: B).
Sommario delle prove
Anche se solo dal 5% al 10% delle donne con il risultato di ASCUS su un Pap test hanno una lesione squamosa intraepiteliale di alto grado (HSIL), le stime suggeriscono che più di un terzo di queste lesioni sono identificate durante il follow-up di Pap test ASCUS.1
Il recente ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), uno studio randomizzato multicentrico, ha affrontato direttamente la valutazione appropriata dell’ASCUS.2 Lo studio ha confrontato 3 strategie di gestione per i Pap test ASCUS: test HPV-DNA di riflesso (il campione Pap iniziale viene testato per HPV solo se i risultati sono ASCUS), rinvio immediato alla colposcopia e ripetizione del Pap test. Il test HPV di riflesso aveva una sensibilità del 96% per rilevare HSIL e un valore predittivo negativo del 98%. Il 44% delle donne con ASCUS che sono risultate negative al test HPV ad alto rischio hanno potuto evitare la colposcopia. Un singolo Pap test ripetuto entro 4-6 mesi, con rinvio alla colposcopia se anormale, aveva una sensibilità dell’85% (la sensibilità potrebbe migliorare con una seconda ripetizione del test) e un tasso di rinvio alla colposcopia simile.2
Un’analisi di costo-efficacia che ha modellato i dati del trial ha trovato che il test HPV riflesso era più conveniente.3 Per le donne di 29 anni o più, il test HPV ha portato ad un tasso di rinvio alla colposcopia molto più basso, 31% contro il 65% per le donne più giovani, senza sacrificare la sensibilità.4
Raccomandazioni di altri
Le linee guida basate su prove sono state sviluppate in una conferenza di consenso sponsorizzata dall’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology nel settembre 2001.5 Sono state fatte anche raccomandazioni per donne con ASCUS in circostanze speciali. Le donne incinte dovrebbero essere gestite come le donne non incinte; le donne immunodepresse dovrebbero essere indirizzate alla colposcopia; e le donne in postmenopausa, che sono a più basso rischio di HSIL, possono provare un ciclo da 3 a 6 settimane di estrogeni intravaginali seguito dalla ripetizione del Pap test 1 settimana dopo il trattamento estrogenico e di nuovo da 4 a 6 mesi dopo.
Se il test ripetuto è riportato come ASCUS o superiore, la donna dovrebbe essere indirizzata alla colposcopia. Qualsiasi donna con un Pap test segnalato come ASCH (cellule squamose atipiche, non può escludere HSIL) deve essere inviata a colposcopia.5
La US Preventive Services Task Force ha recentemente concluso che le prove sono insufficienti per raccomandare a favore o contro l’uso di routine del test HPV come test di screening primario per il cancro della cervice, ma non hanno affrontato la gestione di Pap test anormali.6
I Pap test a preparazione sottile possono rendere il workup di ASCUS più facile per il medico e la paziente
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
La gestione dei Pap test ASCUS ha spesso confuso i medici di base. Questo è confuso dal fatto che è spesso una sfida assicurarsi che i pazienti seguano le nostre raccomandazioni. Come potremmo biasimarli – dopo tutto, chi vuole sottoporsi a 4 Pap test invece di 1? L’avvento dei Pap test thin-prep, con test HPV di riflesso sullo stesso campione, ci ha semplificato la vita. Ottenendo i Pap test di routine thin-prep e poi il test HPV di riflesso solo per i tipi di HPV ad alto rischio, sono necessari meno Pap test ed esami colposcopici, senza ridurre la rilevazione di HSIL. Meglio di tutto, meno donne sono sovratrattrattate o perse al follow-up.