Prescrizione di antibiotici per trattare la gonorrea nella medicina generale nelle Fiandre 2009-2013: A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Background. I medici generici (GP) come gruppo sono stati identificati per svolgere un ruolo importante nella gestione della gonorrea nelle Fiandre. Le linee guida belghe raccomandano il ceftriaxone o in alternativa la spectinomicina dal 2008 in poi e la terapia combinata con l’azitromicina dal 2012. Obiettivi. Questo studio indaga in che misura le linee guida contemporanee per il trattamento della gonorrea sono state seguite. Metodi. È stato condotto uno studio retrospettivo di coorte (2009-2013) delle prescrizioni di antibiotici per i casi di gonorrea registrati nel database fiammingo di medicina generale Intego. Il database si basa sulla registrazione di routine delle cartelle cliniche elettroniche di oltre 90 medici di base utilizzando il programma software Medidoc. Risultati. Tra il 2009 e il 2013 sono stati registrati novantuno casi di gonorrea con dieci clamidia e una coinfezione genitale da trichomonas in 90 pazienti. La percentuale di casi con prescrizioni di ceftriaxone e/o spectinomicina è passata dal 13% (due su 15 casi) nel 2009 al 56% (nove su 16 casi) nel 2013. La terapia combinata di ceftriaxone e/o spectinomicina insieme ad azitromicina è passata da 0 su 15 casi (0%) nel 2009 a 7 su 16 casi (44%) nel 2013. Conclusioni. Anche se i numeri sono piccoli, i risultati suggeriscono che l’aderenza alle linee guida per la terapia della gonorrea è migliorata tra il 2009 e il 2013.

1. Introduzione

Come in altre parti d’Europa, il numero di nuovi casi di gonorrea diagnosticati è in aumento nelle Fiandre dal 2009. I dati dell’Agenzia fiamminga per la cura e la salute mostrano un aumento da 622 casi di gonorrea nel 2009 a 1162 casi nel 2013. Quell’anno, il Ministro della Salute fiammingo ha confermato la necessità di rafforzare le misure contro le infezioni sessualmente trasmissibili (IST).

Non esiste un sistema di sorveglianza completo per la gonorrea in Belgio. Esistono invece i seguenti sistemi di sorveglianza complementari: in primo luogo, la rete belga di laboratori sentinella per la microbiologia copre circa il 50% dell’attività diagnostica; la rete belga di cliniche/clinici sentinella per le IST, in collaborazione con la rete belga di medici generici sentinella, registra i casi di IST, compresi i determinanti di rischio e il comportamento; infine, la gonorrea è soggetta a notifica obbligatoria all’Agenzia per la cura e la salute nelle Fiandre e alle rispettive autorità sanitarie nella regione di Bruxelles capitale. La definizione del caso per la notifica obbligatoria della gonorrea comprende i casi probabili (clinicamente sospetti, dopo un contatto sessuale recente con un caso confermato) e i casi confermati (clinicamente compatibili con la conferma di laboratorio, vale a dire la coltura di N. gonorrhoeae, il test dell’antigene o la PCR).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di evitare un antibiotico quando si raggiunge una resistenza del 5% e sottolinea che la resistenza multifarmaco dei ceppi di gonorrea agli antibiotici costituisce una minaccia crescente per la salute pubblica. Nel 2009, il laboratorio nazionale di riferimento belga per la Neisseria gonorrhoeae ha trovato resistenza alla penicillina, alla tetraciclina e alla ciprofloxacina nel 35,5%, 48,0% e 57,5% dei ceppi, rispettivamente. “La resistenza contro l’azitromicina è diminuita dal 3,1% nel 2007 all’1,6% nel 2008. Tutti i ceppi erano suscettibili al ceftriaxone e alla spectinomicina” .

I modelli di resistenza dei gonococchi in evoluzione hanno portato all’adattamento delle rispettive linee guida nazionali. Dal 2008 in poi, il Comitato belga di coordinamento della politica antibiotica (BAPCOC) ha raccomandato la cefalosporina ceftriaxone come prima scelta o l’aminoglicoside spectinomicina per l’eradicazione dei gonococchi invece di un chinolone (ofloxacina, ciprofloxacina e levofloxacina) (; ; ). Nel 2008, il BAPCOC ha raccomandato l’azitromicina o la doxiciclina per il trattamento eziologico della clamidia e in combinazione con il ceftriaxone per il trattamento empirico dell’uretrite. Nel 2012, il BAPCOC ha dato all’azitromicina un posto più importante per l’eradicazione dei gonococchi come parte di una terapia combinata con ceftriaxone o spectinomicina.

Il BAPCOC non ha escluso completamente altre classi di antibiotici: i chinoloni sono rimasti per l’uretrite gonococcica se la sensibilità era provata (; ). Nel 2008, il BAPCOC ha continuato a raccomandare l’ofloxacina e la levofloxacina come trattamento empirico per la prostatite e l’orchiepididimite, con il ceftriaxone da aggiungere se si sospettano gonococchi. Nel 2012, la prima scelta per la prostatite in caso di sospetti gonococchi è diventata ceftriaxone o spectinomicina con azitromicina e ceftriaxone o spectinomicina con doxiciclina per l’orchiepididimite in caso di sospetta IST. Il BAPCOC ha raccomandato amoxicillina con acido clavulanico o cotrimoxazolo per la prostatite e amoxicillina con acido clavulanico o cefuroxime axetil per l’orchiepididimite come alternativa o seconda scelta (; ).

Le linee guida fiamminghe sul trattamento della gonorrea (ottobre 2009) hanno seguito BAPCOC e ceftriaxone o spectinomicina come trattamento di scelta per l’eradicazione della gonorrea e per combinare l’azitromicina per la clamidia . Nel maggio 2013, la raccomandazione della terapia combinata di ceftriaxone o spectinomicina con azitromicina per la gonorrea è stata seguita.

Laisnez e colleghi hanno trovato nel 2010 che il medico generico (GP) nelle province delle Fiandre orientali e occidentali era il medico curante nel 79.1% dei casi di gonorrea e che il 55,7% dei medici di base ha aderito alle linee guida attuali, definite come trattamento con ceftriaxone e/o spectinomicina, mentre i medici di base hanno prescritto la ciprofloxacina nel 28,7% dei casi. A parte questo studio e il loro studio di follow-up per il 2012-2014, la conoscenza delle scelte di trattamento antibiotico della gonorrea nella medicina generale nelle Fiandre è limitata. Pertanto, questo studio indaga (a) quali antibiotici per il trattamento della gonorrea sono stati registrati nel database di medicina generale Intego per il 2009-2013 e (b) in che misura le linee guida belghe/fiamminghe per il trattamento della gonorrea sono state seguite.

2. Metodi

2.1. Setting

La rete fiamminga Intego (per i dettagli vedi Truyers et al. , Truyers et al. , e Vaes et al. ) è “l’unica rete operativa di registrazione computerizzata della morbilità in Belgio basata sui dati della medicina generale” . Più di 90 medici generici Intego (vedi Tabella 1), che sono buoni codificatori, raccolgono dati su circa il 2% “della popolazione fiamminga rappresentativa in termini di età e sesso” . “Le procedure di Intego sono state approvate dal comitato di revisione etica della Scuola di Medicina dell’Università Cattolica di Leuven (N° ML 1723) e dalla Commissione belga per la privacy (numero SCSZG/13/079)” .

Tutti i medici di base di Intego lavorano con il programma software proprietario Medidoc®. I medici di base registrano di routine tutte le nuove diagnosi e le nuove prescrizioni di farmaci che vengono raccolte insieme alle informazioni sui pazienti dai loro personal computer e inserite in un database centrale. Non c’è alcuna interferenza con il lavoro quotidiano del medico di base. Ai medici di base viene richiesto di codificare le etichette cliniche (parole chiave) offerte dal programma software. Il sistema di classificazione è proprietario: ad ogni etichetta clinica (parola chiave) Medidoc assegna un codice interno Medidoc specifico del programma e un codice “gruppo diagnostico”, ad esempio per la gonorrea, la sifilide, il trichomonas e la clamidia. Inoltre, collega le nuove diagnosi alla Classificazione Internazionale delle Cure Primarie (ICPC-2) e alla Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati, decima revisione (ICD-10).

2.2. Disegno dello studio

Al fine di indagare le scelte di trattamento antibiotico dopo la pubblicazione delle raccomandazioni BAPCOC 2008, questo studio retrospettivo di coorte ha utilizzato i dati Intego di un periodo di 5 anni dal 1 gennaio 2009 al 31 dicembre 2013. La popolazione di interesse era costituita dalla popolazione di pratica, calcolata dal gruppo di contatto annuale più il gruppo che non ha visitato il loro medico di base in un determinato periodo (metodo: vedi ).

Abbiamo selezionato i codici Medidoc pertinenti per la gonorrea, le infezioni urogenitali da Chlamydia trachomatis, la sifilide e la tricomoniasi genitale insieme alla variabile del gruppo diagnostico che rappresenta queste quattro IST (vedi file supplementare, allegato 1, nel materiale supplementare disponibile online a https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Le osservazioni con questi codici sono state estratte insieme al numero del paziente e alla data di inizio della rispettiva diagnosi. Il numero di infezioni di gonorrea per anno è stato contato come episodi (casi), consistenti in una o più consultazioni del paziente per la stessa diagnosi medica.

Nella letteratura scientifica, ci sono vari approcci per definire l’intervallo che distingue un nuovo episodio di clamidia o gonorrea genitale (o episodi di IST in generale) in un database. Per quanto riguarda la rete belga di laboratori sentinella per la microbiologia, è stato definito un intervallo di più di 90 giorni tra due risultati positivi di clamidia o gonorrea prima che un secondo risultato positivo sia conteggiato come un nuovo episodio. Nel loro articolo sulle infezioni genitali da Chlamydia trachomatis, Hughes e colleghi hanno dichiarato che “gli eventi che si verificano entro 30 giorni l’uno dall’altro fanno parte dello stesso test, diagnosi, trattamento o episodio di rinvio”. Successivamente, “tutti gli eventi che si sono verificati entro 30 giorni l’uno dall’altro sono stati raggruppati come un singolo episodio”, e una definizione alternativa di episodio di 60 giorni “ha avuto un impatto trascurabile sulle stime di incidenza”. Nel loro studio sulle IST nelle cliniche di salute sessuale in Inghilterra, Mohammed e colleghi hanno contato solo 1 diagnosi di ogni IST in un periodo di 6 settimane. Per il loro “Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands”, Woestenberg e colleghi hanno utilizzato l’applicazione EPICON “che raggruppa le consultazioni con codici ICPC simili avvenute a meno di due mesi di distanza” (; ). Seguendo l’esempio di Suijkerbuijk e colleghi sulle infezioni da Chlamydia trachomatis diagnosticate dai medici di base nei Paesi Bassi, abbiamo contato un secondo episodio con la stessa diagnosi per lo stesso paziente come un nuovo caso solo dopo un intervallo di almeno due mesi dalla data di inizio della prima diagnosi. Abbiamo definito l’intervallo di due mesi come 62 giorni.

Le osservazioni di clamidia, sifilide e tricomonas genitale sono state conservate solo se riguardavano coinfezioni da gonorrea. Abbiamo confrontato due definizioni di “coinfezione”: abbiamo preso come punto di origine la “data di inizio della diagnosi” dell’infezione da gonorrea. Secondo la definizione, una registrazione di un’infezione da Chlamydia trachomatis, sifilide, o trichomonas genitale è stata contata come coinfezione se è stata registrata con il suo “giorno di inizio della diagnosi” durante un intervallo fino a sette giorni prima/dopo la “data di inizio della diagnosi” della gonorrea. Secondo la definizione, l’intervallo di 7 giorni è stato sostituito da un intervallo di 14 giorni prima/dopo il “giorno di inizio della diagnosi” dell’infezione da gonorrea. L’applicazione del periodo di 14 giorni ha portato all’individuazione di un’ulteriore infezione da clamidia. Al paziente era stata prescritta l’eritromicina alla data di registrazione dell’infezione da gonorrea, e 12 giorni dopo la doxiciclina, quando è stata registrata la clamidia. Abbiamo deciso che il caso era congruente con una coinfezione e abbiamo mantenuto quest’ultima definizione.

Per un paziente, sono stati registrati due casi di gonorrea, ma solo per il secondo caso è stata registrata la terapia antibiotica. Successivamente, il numero del paziente per il primo caso è stato cambiato al fine di ottenere una serie di numeri di pazienti unici nel primo file. In base al numero del paziente, il file è stato unito a un secondo file contenente l’anno di nascita e il sesso. Per il paziente il cui numero era stato cambiato, l’anno di nascita e il sesso sono stati aggiunti manualmente.

Allora abbiamo selezionato i codici di gruppo ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, per i dettagli, vedi ) degli anti-infettivi (vedi file supplementare, allegato 2) ed estratto le osservazioni corrispondenti insieme al numero del paziente, il nome del farmaco prescritto e la data di prescrizione. Successivamente, il file di dati è stato fuso con quello precedente in base al numero del paziente.

Gli antibiotici dermatologici e sensoriali (con codici ATC che iniziano con D e S) non sono stati inclusi nell’analisi. Se lo stesso antibiotico (definito come antibiotico con lo stesso codice ATC) è stato dato più di una volta nel periodo quattordici giorni prima fino a quattordici giorni dopo la data di inizio della diagnosi di gonorrea, allora questo è stato contato come terapia con un antibiotico. Così, abbiamo ottenuto i codici ATP prescritti in uno stretto contesto temporale di ogni caso di gonorrea registrato.

Abbiamo dovuto determinare il periodo di tempo tra la data di registrazione dell’inizio della diagnosi di gonorrea e la data di registrazione dell’antibiotico giudicato sufficiente per coprire la terapia empirica, sulla base di sintomi che sospettano una malattia venerea senza avere un risultato di PCR o coltura, nonché eventualmente cambiare le scelte terapeutiche dopo aver ottenuto il risultato di laboratorio positivo dopo la consultazione del paziente.

Siccome questa era la prima indagine sulla terapia della gonorrea basata sui dati Intego, abbiamo confrontato due intervalli di tempo: il primo copriva gli antibiotici registrati entro una settimana prima/dopo la data di inizio della diagnosi di gonorrea e il secondo due settimane.

Allargando il periodo a 14 giorni prima/dopo la data di registrazione della gonorrea, sono stati trovati 8 antibiotici aggiuntivi (escluso lo stesso antibiotico prescritto entro 7 giorni e di nuovo entro il periodo di 14 giorni): azitromicina due volte, doxiciclina due volte, ciprofloxacina due volte, moxifloxacina una volta, e metronidazolo una volta. Un antibiotico supplementare è stato trovato in sei casi e due in un caso. Poiché si trattava di antibiotici previsti per la terapia delle infezioni sessualmente trasmesse, abbiamo mantenuto l’intervallo più ampio.

Abbiamo raggruppato i casi secondo il numero e la combinazione dei codici ATP prescritti. La terapia combinata è stata definita come la prescrizione di due o più antibiotici sistemici con diversi codici ATC nel periodo di quattordici giorni prima fino a quattordici giorni dopo la data di inizio di una diagnosi di gonorrea.

A causa della protezione della privacy del paziente, avevamo ottenuto l’anno di nascita, ma non la data di nascita dei rispettivi pazienti. Per mantenere l’errore della stima dell’età entro mezzo anno o meno, abbiamo assegnato il 1° luglio dell’anno di nascita come compleanno fittizio e abbiamo stimato l’età come la differenza della data di inizio registrata della diagnosi di gonorrea e il compleanno fittizio. Abbiamo scelto quattro classi di età, cioè 0-14 anni, 15-24 anni, 25-44 anni, e 45+ anni. L’analisi descrittiva è stata eseguita con STATA 12.0 (StataCorp, Texas) e Excel 2010.

3. Risultati

3.1. Frequenza annuale dei casi di gonorrea per medico di base

Durante il periodo di osservazione 2009-2013, hanno partecipato annualmente tra 98 (minimo) e 116 medici di base (massimo), osservando una popolazione annuale di pazienti che oscilla intorno a un ordine di grandezza di 150.000 (vedi Tabella 1). In totale, sono stati registrati 91 casi di gonorrea, compresi due casi riferiti allo stesso paziente, uno nel novembre 2012 e uno nell’aprile 2013. Nessuna osservazione è stata esclusa per essere stata registrata una seconda volta in meno di 2 mesi. In 11 casi, sono state registrate coinfezioni batteriche/protozoarie della gonorrea, vale a dire, clamidia dieci volte e tricomonas genitale una volta. Nessuna coinfezione da sifilide è stata registrata.

3.2. Distribuzione per età e sesso

I 91 casi di gonorrea comprendevano 76 maschi e 15 femmine, quindi un rapporto maschi/femmine di 5/1. Non c’erano casi di età inferiore ai 15 anni. 43 dei 76 casi maschili (57%) appartenevano alla classe di età 25-44 anni, mentre i casi femminili erano abbastanza equamente distribuiti tra le classi di età 15-24 anni (6 casi, 40%), 25-44 anni (4 casi, 27%), e 45+ anni (5 casi, 33%). La distribuzione per età e sesso è mostrata nella tabella 2 (vedi anche ).

3.3. Antibiotici prescritti

In 78 dei 91 casi (86%) è stata registrata una terapia antibiotica sistemica. Sono stati prescritti antibiotici con 16 diversi codici ATC.

In 35 casi (38%), è stato registrato un antibiotico, più spesso un chinolone (12 casi), un derivato della penicillina (amoxicillina con/senza inibitore enzimatico acido clavulanico, flucloxacillina, sette casi), o ceftriaxone (sei casi). In 33 casi (36%), sono stati registrati due diversi antibiotici in 18 diverse combinazioni di codici ATC, più spesso ceftriaxone con azitromicina (nove casi). In dieci casi (11%), sono stati prescritti tre o più antibiotici diversi. In generale, le terapie combinate che includevano derivati della penicillina hanno giocato un ruolo minore con cinque casi, compresa una terapia combinata con spectinomicina, una con azitromicina, e nessuna con ceftriaxone. Una panoramica è data nella tabella 3.

I casi con coinfezioni hanno mostrato una grande varietà di scelte terapeutiche. Per tre delle dieci coinfezioni gonorrea-chlamydia è stato registrato un solo antibiotico (ciprofloxacina nel 2010, doxiciclina nel 2011 e azitromicina nel 2012, rispettivamente). In totale, sei delle dieci coinfezioni gonorrea-chlamidia hanno ricevuto prescrizioni di azitromicina. Quattro delle coinfezioni gonorrea-chlamydia sono state trattate con ceftriaxone e/o spectinomicina insieme all’azitromicina, tutte a partire dal 2011. La singola coinfezione gonorrea/trichomonas nel 2013 è stata trattata con azitromicina e metronidazolo.

Al contrario dei casi di gonorrea maschile che hanno mostrato un ampio spettro di scelte terapeutiche, tutti gli 11 casi femminili con terapia anti-infettiva registrata sono stati trattati o con la sola amoxicillina (3 casi), il solo ceftriaxone (4 casi), una combinazione di ceftriaxone e azitromicina con o senza un terzo anti-infettivo (3 casi), o azitromicina con metronidazolo (1 caso, coinfezione gonorrea-trichomonas). Nessuna spectinomicina, nessun chinolone e nessuna doxiciclina sono stati registrati nei casi femminili. Nessun clustering di classi di età per quanto riguarda le prescrizioni di antibiotici potrebbe essere rilevato.

3.4. Prescrizione di chinoloni

Il numero di casi con terapia con chinoloni è diminuito continuamente da 11 dei 15 casi (73%) nel 2009 a due dei 16 casi (13%) nel 2013. La terapia combinata di un chinolone con ceftriaxone e/o spectinomicina è stata registrata per un caso ogni anno tranne nel 2011 (tre casi). In otto casi, la terapia comprendeva chinolone/i e doxiciclina (cinque casi nel 2009, uno nel 2010 e due nel 2012).

3.5. Prescrizione di cefalosporine e/o spectinomicina e loro combinazione con azitromicina

La percentuale di prescrizioni di ceftriaxone e/o spectinomicina è aumentata continuamente durante il periodo di osservazione: il numero di casi con prescrizione di ceftriaxone è passato da 0 su 15 casi (0%) nel 2009 a nove su 16 casi (56%) nel 2013, mentre la spectinomicina è stata prescritta due volte nel 2009, ha raggiunto un picco di quattro casi nel 2012 e non è stata registrata nel 2013. Così, il numero annuale di casi con prescrizione di ceftriaxone e/o spectinomicina è passato da due su 15 (13%) nel 2009 a nove su 16 casi (56%) nel 2013. I casi con terapia combinata di ceftriaxone e/o spectinomicina con azitromicina sono aumentati da 0 su 15 casi (0%) nel 2009 a sette su 16 casi (44%) nel 2013 (vedi tabella 4).

Le cefalosporine diverse dal ceftriaxone sono state prescritte tre volte, cefuroxime con ciprofloxacina una volta nel 2009, cefotaxime con doxiciclina e azitromicina una volta nel 2012, e cefuroxime da solo una volta nel 2013, portando il numero di casi con una prescrizione di cefalosporina nel 2013 a dieci casi su 16 (63%).

4. Discussione

4.1. Questo studio fornisce nuove informazioni sulle prescrizioni di antibiotici per la terapia della gonorrea registrate nella medicina generale nelle Fiandre, in particolare sulla varietà di scelte di trattamento coinvolte. Si basano sulla registrazione di routine dei medici e quindi senza il pregiudizio dei medici di base che prestano particolare attenzione alla gonorrea o alla terapia delle IST.

Dato che il ceftriaxone e la spectinomicina sono stati raccomandati per tutto il periodo di osservazione, che l’azitromicina è stata raccomandata formalmente dal 2012/2013, e che ci vuole tempo per diffondere la nuova versione di una linea guida, la migliore proxy per l’aderenza alle linee guida sulla gonorrea 2009-2012 sembra essere la prescrizione di ceftriaxone e/o spectinomicina, con il 2013 come anno di transizione, e dal 2014 in poi la terapia combinata di ceftriaxone e/o spectinomicina insieme all’azitromicina.

4.2. Casi di gonorrea senza trattamento registrato

Per un settimo dei casi di gonorrea (13 su 91), non viene registrato alcun trattamento. A causa delle procedure di protezione della privacy, il team di ricerca del Centro Accademico di Medicina Generale della KU Leuven è in cieco rispetto all’origine dei medici di base. Non si può escludere che il paziente sia stato diagnosticato ma non trattato (ad esempio, non è stato trattato empiricamente e non si è più presentato dopo l’arrivo della diagnosi). Tuttavia, è più probabile che il paziente sia stato trattato ma la prescrizione dell’antibiotico non sia stata registrata. Una possibilità è che il medico di base non abbia registrato l’antibiotico prescritto nel periodo di 14 giorni prima/dopo la data di inizio della diagnosi di gonorrea. Un’altra possibilità è che il paziente sia stato trattato dallo specialista o da un altro fornitore di assistenza sanitaria e che il medico di base, notificato dal fornitore di assistenza sanitaria, abbia registrato la diagnosi ma non il trattamento.

4.3. Proporzione di casi femminili e prescrizioni per pazienti con gonorrea femminile

La proporzione di casi di gonorrea maschile (83,5%) e femminile (16,5%) in questo studio è comparabile con quelle trovate da Laisnez e colleghi nel 2010 (81,7% uomini, 18,3% donne) e 2012-2014 (79,0% uomini, 21,0% donne).

L’assenza di chinoloni e doxiciclina nel trattamento della gonorrea femminile può essere dovuta a diversi fattori: (1) due terzi dei casi (10 su 15) si sono verificati nel 2012 e 2013, con ceftriaxone che è stato raccomandato come trattamento di scelta per diversi anni; (2) ceftriaxone, azitromicina e amoxicillina sono considerati farmaci sicuri/probabilmente sicuri in gravidanza, così che possono essere prescritti facilmente anche se la gravidanza non è esclusa, mentre i chinoloni e la doxiciclina sono meno raccomandati durante la gravidanza; (3) forse, c’è un raggruppamento di pochi medici di base Intego consultati da queste donne che porta a poche variazioni nelle scelte di trattamento.

4.4. Aderenza alle linee guida secondo il database Intego

Anche se le cifre sono piccole, i dati suggeriscono che l’aderenza alla terapia della gonorrea è migliorata tra il 2009 e il 2013. Dopo le raccomandazioni della linea guida belga BAPCOC del 2008, ci sono voluti cinque anni, fino al 2013, prima che più della metà dei casi di gonorrea registrati da Intego fossero trattati secondo queste linee guida, definite come prescrizione di ceftriaxone e/o spectinomicina.

Non sappiamo se una terapia combinata di ceftriaxone o spectinomicina insieme ad azitromicina dopo la pubblicazione delle nuove linee guida nel 2012/2013 fosse dovuta alla conoscenza delle nuove linee guida o ad una scelta terapeutica che si basava sulle raccomandazioni precedenti e che mirava a coprire anche una (potenziale) infezione da clamidia. Interpretiamo la scelta del ceftriaxone o della spectinomicina, entrambi farmaci intramuscolari, invece di un antibiotico orale come un forte indizio che almeno le raccomandazioni del 2008 erano note.

Come previsto, c’è voluto del tempo perché la linea guida del 2008 fosse implementata nella pratica generale. Per il 2010, l’aderenza alla linea guida per la terapia della gonorrea registrata dai medici di base di Intego era solo del 18%. Anche se assumiamo che i casi Intego senza terapia registrata siano casi riferiti o segnalati, per i quali il medico di base non ha registrato la terapia, l’aderenza alla linea guida dei medici di base Intego nel 2010 è stata solo del 24% (4 casi su 17). Questa cifra è molto più bassa di quella dei medici nello studio di Laisnez e colleghi per il 2010 nelle province delle Fiandre orientali e occidentali (55,7%). L’invio delle linee guida di trattamento al medico curante potrebbe aver avuto un’influenza positiva sull’aderenza alle linee guida. Lo studio di follow-up di Laisnez e colleghi ha mostrato il 65,3% di aderenza alle linee guida (definite come ceftriaxone e/o spectinomicina) per il 2012 e il 53,0% di aderenza alle nuove linee guida (definite come ceftriaxone e/o spectinomicina insieme ad azitromicina) nel 2013-2014 per tutti i casi con trattamento noto (non solo i medici di base; non sono stati pubblicati dati separati per i medici di base, ma il medico di base era il medico curante nel 79.8% dei casi).

Questi risultati sono leggermente superiori alle cifre di Intego per il 2012 e circa uguali nel 2013 se si prendono in considerazione solo i casi con terapia registrata: Il 53% (9 su 17) dei casi nel 2012 (ceftriaxone e/o spectinomicina) e il 54% (7 su 13) dei casi nel 2013 (ceftriaxone e/o spectinomicina insieme all’azitromicina).

Prevediamo che le cifre di Intego della tabella 4 sulla percentuale di casi trattati secondo le linee guida contemporanee rappresentino il limite inferiore dei casi trattati secondo le linee guida contemporanee dai medici di base di Intego. Dato che la gonorrea non è una malattia di frequente riscontro per il medico di base, l’aderenza alle linee guida per la terapia della gonorrea nel 43% dei casi nel 2012 (prescrizione di ceftriaxone e/o spectinomicina) e nel 44% dei casi nel 2013 (terapia combinata con azitromicina, se si applicano le nuove linee guida del 2012/2013) costituisce già un risultato notevole. Nello stesso anno, una condizione molto più comune, la proporzione di diabetici adulti, di età superiore ai 50 anni, sotto soli antidiabetici orali, con un adeguato follow-up nelle Fiandre variava con il 43,5% nello stesso ordine di grandezza .

L’aderenza moderata alle linee guida è stata trovata anche in altri ambienti europei. Nella medicina generale in Inghilterra, meno della metà degli episodi trattati dal medico di famiglia ha ricevuto un regime raccomandato per la gonorrea nel periodo di studio 2000-2011. Falchi e colleghi hanno trovato nel 2008 che poco più del 40% dei medici di base sentinella in Francia che hanno risposto completando la vignetta ha prescritto due antibiotici raccomandati o un antibiotico raccomandato contro la gonorrea. Poiché solo il 35% dei medici di base ha risposto a un caso fittizio di coinfezione clamidia-gonorrea invece di scelte di trattamento effettive nella pratica, la percentuale di medici di base sentinella francesi che trattano con uno o più antibiotici raccomandati può o non può essere stata sostanzialmente più alta che nella rete Intego un anno dopo.

In generale, i dati di Intego confermano il dilemma evidenziato da Laisnez et al. () che i medici di base nelle Fiandre vedono raramente casi di gonorrea nella loro pratica di routine, ma che come gruppo sono importanti per la lotta alla gonorrea. Inoltre, Vandenbruaene e Crucitti hanno dimostrato che il problema non è solo conoscere le ultime linee guida, ma anche la varietà di esse e i loro aggiornamenti, poiché una delle altre linee guida raccomandava la ciprofloxacina ancora nel 2013 . Secondo Boffin e colleghi, “è giunto il momento di una linea guida di medicina generale sulla gestione delle IST, comprese le raccomandazioni sul test HIV e la discussione sulla notifica del partner”. La preparazione è in corso: il Centro belga per la conoscenza dell’assistenza sanitaria (KCE) ha in programma uno studio sulla “linea guida sulle malattie sessualmente trasmissibili” .

4.5. Basso numero di casi complessivi di gonorrea

Più di 90 medici di base Intego hanno riportato un totale di 91 casi in 5 anni, in media meno di 1 caso per medico di base in 5 anni. Altrove, abbiamo sostenuto che non sembra esserci molta sottorichiesta di casi di gonorrea alla notifica obbligatoria nelle Fiandre e che i dati di Intego suggeriscono il coinvolgimento del medico di base nella maggior parte dei casi di gonorrea. Un altro problema è che molte infezioni potrebbero non essere state rilevate. Secondo Domus Medica, l’associazione dei medici di base fiamminghi che rappresenta i loro interessi e li sostiene scientificamente, poche IST sono diagnosticate dai medici di base rispetto ad altre professioni, anche se il medico di base è molto spesso la prima persona di contatto. In questo contesto, è stato sviluppato un modulo didattico sulle IST per i medici di base, che serve come guida per migliorare la qualità delle cure. I ricercatori dell’Istituto scientifico belga per la salute pubblica hanno anche raccomandato di formare i medici di base nella consulenza sulle IST e nello screening opportunistico con la consapevolezza dei fattori di rischio. Limiti dello studio

Il ragionamento che c’è un legame tra la diagnosi di gonorrea e gli antibiotici prescritti si basa sulla vicinanza delle date di registrazione senza un legame stabilito nei dati. Tuttavia, nel 2008 e nel 2012, il BAPCOC raccomandava il ceftriaxone per poche altre indicazioni nelle cure ambulatoriali oltre alle infezioni genitourinarie e sessualmente trasmesse che potrebbero essere causate da N. gonorrhoeae (sifilide in caso di allergia alla penicillina (; ) e portatori/profilassi dei meningococchi (; )), e la spectinomicina era raccomandata solo per i gonococchi. Inoltre, sono farmaci intramuscolari e quindi meno comodi da somministrare rispetto al trattamento orale. L’azitromicina è più ampiamente indicata, comprese le infezioni respiratorie, urogenitali, dermiche e altre infezioni batteriche (). Non sappiamo se un antibiotico registrato possa essere stato prescritto per un’altra infezione concomitante allo stesso tempo.

Nella rete Intego, il giudizio del medico di base è fondamentale per la registrazione di un’etichetta clinica della gonorrea che porta ad un codice Medidoc del gruppo diagnostico della gonorrea. Non si può escludere una registrazione insufficiente, anche se Intego si preoccupa di reclutare codificatori di comprovata qualità. Non sappiamo se il medico di base abbia basato il suo giudizio sui risultati di laboratorio e/o di microscopia, come raccomandato dalle linee guida, o se abbia riguardato una terapia empirica o di coppia. In caso di prescrizione secondo le linee guida, potrebbero anche essere stati inviati al medico di base dalle autorità sanitarie fiamminghe nel corso della notifica obbligatoria. Alcuni pazienti con un risultato negativo del test potrebbero essere stati trattati presuntivamente, e questi non sono stati inclusi nelle nostre analisi. Non è stato possibile controllare i dosaggi corretti o il numero di giorni di assunzione del farmaco.

La variabile “data di inizio della diagnosi” può riferirsi alla data dei primi sintomi del paziente, alla data di consultazione del paziente, o alla data in cui è arrivata la conferma di laboratorio della gonorrea, per cui non si può stabilire con certezza se l’antibiotico è stato prescritto prima di aver raggiunto la conoscenza dell’eziologia.

Al momento, la generalizzabilità dei risultati ai medici di base di tutte le Fiandre non è nota. Intego è rappresentativo della popolazione fiamminga, ma non sappiamo se le scelte di trattamento della gonorrea (così come le strategie di rilevamento delle IST e la cooperazione con gli specialisti) dei medici di base di Intego siano rappresentative di tutti i medici di base delle Fiandre. Truyers e i suoi colleghi del Centro Accademico di Medicina Generale dell’Università Cattolica di Leuven suppongono che i medici di base di Intego probabilmente differiscono dai loro colleghi solo nella gestione del software medico, ma non nei loro interventi medici o nella composizione dei loro pazienti. Tuttavia, dato che i medici di base di Intego sono buoni codificatori e accettano che i loro dati vengano estratti, possiamo anche supporre che siano più della media dedicati ai loro doveri professionali e più dediti a implementare nuove linee guida nella loro routine quotidiana. La percentuale di scelte di trattamento della gonorrea non secondo le linee guida nelle Fiandre potrebbe quindi essere più grande che minore rispetto a quella registrata in Intego.

4.7. Opportunità per la ricerca futura

Lo stesso database Intego sarà ulteriormente sviluppato. Per il momento, Intego sta pianificando un cambiamento nel sistema software di registrazione al fine di sfruttare le moderne possibilità di acquisizione e trasferimento elettronico dei dati, consentite dalla tabella di marcia nazionale eHealth. Questo passo aprirà nuove strade e opportunità per la sorveglianza e il monitoraggio delle malattie.

Inoltre, l’estrazione delle prescrizioni antibiotiche per la gonorrea potrebbe essere ripetuta annualmente, non appena i dati del rispettivo anno saranno disponibili. Infine, si potrebbe chiedere ai medici di base fiamminghi con cartelle cliniche elettroniche diverse da Medidoc di inviare i loro dati sulle IST, se ciò è tecnicamente possibile, al fine di esaminare la generalizzabilità di Intego a tutte le Fiandre.

5. Conclusione

Data la minaccia globale della resistenza antimicrobica e il notevole coinvolgimento dei medici di base nel controllo della gonorrea nelle Fiandre, il monitoraggio delle scelte terapeutiche dei medici di base, compresa l’aderenza alle linee guida nazionali di trattamento, rimane importante, soprattutto se il monitoraggio è possibile dalla registrazione di routine. I dati del database Intego danno un’idea della variazione delle opzioni di trattamento della gonorrea registrate dai medici di base nelle Fiandre durante il periodo di osservazione 2009-2013. Anche se limitati da piccoli numeri, suggeriscono un graduale aumento delle prescrizioni di antibiotici secondo le linee guida sulla gonorrea. Il database Intego offre uno strumento in atto per il monitoraggio annuale delle scelte terapeutiche dei medici di base per trattare la gonorrea. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se il database Intego offre un proxy adeguato per il monitoraggio dell’aderenza alle linee guida della terapia della gonorrea di Intego GP, con indicatori ceftriaxone/spectinomicina e azitromicina inclusi nella prescrizione entro 14 giorni prima/dopo la data di inizio registrata della gonorrea.

Conflitti di interesse

Intego è finanziato regolarmente dal governo fiammingo (Ministero della Salute e del Welfare). La ricerca per questo articolo è stata sostenuta da una sovvenzione MiniARC dell’Université libre de Bruxelles per il primo autore. Gli altri autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Riconoscimenti

Si ringraziano tutti i medici di base che hanno partecipato alla rete Intego dal 2009 al 2013.

Materiale supplementare