Cos’è una Preferred Provider Organization (PPO)?
Un’organizzazione di fornitore preferito (PPO) è un accordo di assistenza medica in cui i professionisti e le strutture mediche forniscono servizi ai clienti iscritti a tariffe ridotte. I fornitori di assistenza medica e sanitaria PPO sono chiamati fornitori preferiti.
Punti chiave
- I fornitori di assistenza medica e sanitaria PPO sono chiamati fornitori preferiti.
- Scegliere tra un PPO e un HMO generalmente implica pesare il desiderio di una maggiore accessibilità ai medici e ai servizi rispetto al costo del piano.
- I piani PPO sono più completi nella loro copertura e offrono una più ampia gamma di fornitori rispetto ai piani HMO, ma hanno un costo più alto.
Come funziona una Preferred Provider Organization (PPO)
La maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria sono serviti attraverso una preferred provider organization (PPO) o una health maintenance organization (HMO). Un PPO è un’organizzazione di cura gestita che consiste di professionisti e strutture mediche come medici primari e specializzati, ospedali e altri professionisti della sanità. Questi professionisti hanno un contratto con l’assicuratore per rendere i servizi dei partecipanti sottoscritti a una tariffa ridotta concordata. In cambio delle tariffe ridotte, gli assicuratori pagano al PPO una tassa per accedere alla rete di fornitori.
I fornitori e gli assicuratori negoziano le tariffe e gli orari dei servizi. I partecipanti all’OPP sono liberi di utilizzare i servizi di qualsiasi fornitore all’interno della loro rete. L’assistenza fuori rete è disponibile, ma costa di più per l’assicurato. Per le richieste di rimborso al di fuori della rete viene utilizzato un tariffario ragionevole e usuale. Se tali richieste superano le tariffe ragionevoli e consuete per i servizi resi, la copertura potrebbe non essere applicata o, più comunemente, l’addebito in eccesso sarà responsabilità del paziente. Gli abbonati PPO in genere pagano un co-pagamento per visita del fornitore, o devono soddisfare una franchigia prima che l’assicurazione copra o paghi la richiesta.
I piani PPO tendono a far pagare premi più alti perché sono più costosi da amministrare e gestire. Tuttavia, offrono più flessibilità rispetto ai piani alternativi. Le reti PPO sono grandi, con fornitori in molte città e stati. La flessibilità nella scelta di un fornitore o nell’accesso a un fornitore in situazioni urgenti fornisce valore ai partecipanti.
PPO vs. HMO
Al contrario dei PPO, i piani HMO richiedono ai partecipanti di ricevere servizi sanitari da un fornitore assegnato – un medico di base che coordina le cure dell’assicurato. Entrambi i programmi permettono all’assicurato di cercare cure specialistiche. Tuttavia, in un piano HMO, il medico di base designato deve fornire un riferimento a uno specialista.
I piani PPO fanno pagare premi più alti degli HMO per la convenienza, l’accessibilità e la libertà che i PPO offrono, come una più ampia scelta di ospedali e medici. I piani con le minori/meno spese vive, come quelli con basse franchigie e bassi co-pagamenti, hanno premi più alti. L’elevato costo del premio è dovuto al fatto che l’assicuratore assorbe più dei costi associati. Al contrario, le alternative a premio più basso si traducono in costi più alti per l’assicurato e costi più bassi per l’assicuratore.
Alcuni partecipanti favoriscono i piani HMO per la loro convenienza, anche se i servizi e le libertà tipicamente associati ai piani PPO sono spesso limitati.
I piani PPO sono anche più completi per quanto riguarda la copertura, includendo molti servizi che altri programmi managed-care potrebbero escludere o per i quali farebbero pagare un premio aggiuntivo.
Storicamente, i piani PPO erano la scelta preferita tra i partecipanti del gruppo datoriale. Tuttavia, oggi, i partecipanti vogliono più opzioni per l’assistenza sanitaria gestita. Pertanto, molti gruppi offrono anche piani HMO. Poiché i premi HMO sono meno costosi, alcuni partecipanti favoriscono i piani HMO per la loro convenienza, anche se i servizi e le libertà tipicamente associati ai piani PPO sono spesso limitati.