Predittori del trattamento con duloxetina o venlafaxina XR tra i pazienti adulti trattati per la depressione nelle pratiche di assistenza primaria nel Regno Unito

Abstract

Sfondo. La conoscenza dell’uso reale di duloxetina e venlafaxina XR per trattare la depressione nel Regno Unito è limitata. Obiettivi. Identificare i predittori dell’inizio di duloxetina o venlafaxina XR. Metodo. I pazienti adulti depressi che hanno iniziato la duloxetina o la venlafaxina XR tra il 1 gennaio 2006 e il 30 settembre 2007 sono stati identificati nel General Practice Research Database del Regno Unito. I predittori demografici e clinici dell’inizio del trattamento con duloxetina e venlafaxina XR sono stati identificati utilizzando la regressione logistica. Risultati. I pazienti che iniziavano la duloxetina () erano 4 anni più vecchi dei destinatari della venlafaxina XR (). L’età più avanzata, il dolore inspiegabile preesistente, la malattia respiratoria e l’uso pre-periodico di anticonvulsivi, oppioidi e antiiperlipidemici erano associati a una maggiore probabilità di iniziare la duloxetina rispetto alla venlafaxina XR. Il disturbo d’ansia pre-periodico era associato a una minore probabilità di ricevere duloxetina. Conclusioni. La scelta del trattamento iniziale con duloxetina rispetto alla venlafaxina XR è stata guidata principalmente dalle caratteristiche di salute mentale e medica specifiche del paziente. I medici generici nel Regno Unito favoriscono la duloxetina rispetto alla venlafaxina XR quando le condizioni di dolore coesistono con la depressione.

1. Introduzione

Il disturbo depressivo maggiore (MDD) è un disturbo dell’umore caratterizzato da sentimenti persistenti di tristezza, un umore basso pervasivo, una ridotta capacità di provare piacere e sintomi cognitivi come difficoltà di concentrazione e memoria compromessa. Oltre alla serie di sintomi emotivi e cognitivi della depressione, le persone con depressione hanno spesso sintomi fisici che non rispondono bene al trattamento, come frequenti mal di testa, problemi digestivi e dolore cronico. Presi insieme, i sintomi della depressione possono portare a significative menomazioni nel funzionamento cognitivo, fisico e sociale. Nel Regno Unito, la prevalenza della depressione è del 2,6% tra le persone di età compresa tra i 16 e i 74 anni, con un tasso leggermente superiore tra le donne. Un totale di 1,24 milioni di persone sono state stimate avere la depressione in Inghilterra nel 2007. Una varietà di trattamenti farmacologici sono disponibili per alleviare i sintomi della depressione, compresi gli antidepressivi triciclici (TCA), gli inibitori delle monoamino ossidasi (MAOI), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della dopamina. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI), una classe relativamente nuova di farmaci antidepressivi, hanno un effetto selettivo di miglioramento sia sulla neurotrasmissione della serotonina che della norepinefrina. Introdotta nel 1995 nel Regno Unito, la venlafaxina XR è un SNRI indicato per il disturbo depressivo maggiore, il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo d’ansia sociale e il disturbo di panico. La duloxetina, commercializzata nel 2005, è approvata per il trattamento del disturbo depressivo maggiore, del dolore neuropatico periferico diabetico e del disturbo d’ansia generalizzato.

Negli ultimi anni, gli studi hanno valutato l’efficacia degli SNRI rispetto agli SSRI e l’uso degli SNRI nei pazienti con depressione grave. Sono stati confrontati anche l’efficacia e il rapporto costo-efficacia della duloxetina e della venlafaxina XR. Utilizzando la valutazione Global Benefit-Risk (GBR), Perahia et al. hanno riportato profili di rischio-beneficio complessivi simili per la duloxetina e la venlafaxina XR da due studi randomizzati controllati su pazienti che ricevevano duloxetina 60 mg/giorno o venlafaxina XR 150 mg/giorno. Sebbene non siano state osservate differenze significative nelle principali misure di efficacia, una percentuale maggiore di pazienti nel braccio della venlafaxina ha completato 12 settimane di trattamento. I pazienti trattati con duloxetina avevano più probabilità di riferire la nausea come evento avverso emergente dal trattamento rispetto ai pazienti trattati con venlafaxina, e i pazienti trattati con venlafaxina avevano più probabilità di soffrire di eventi avversi emergenti dalla sospensione durante il periodo di tapering rispetto ai pazienti trattati con duloxetina. Inoltre, i pazienti trattati con venlafaxina hanno avuto più probabilità di soffrire di eventi avversi di tipo discontinuo durante il periodo di conicità rispetto ai pazienti trattati con duloxetina. Il braccio della venlafaxina aveva anche un tasso più alto di pressione sanguigna sistolica sostenuta ed elevata rispetto al braccio della duloxetina durante il periodo di dosaggio fisso. Attualmente, entrambi i farmaci sono raccomandati come trattamento di seconda linea per la depressione dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nel Regno Unito. In risposta ai rapporti postmarketing che suggeriscono una potenziale tossicità cardiovascolare della venlafaxina XR, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) nel Regno Unito ha emesso un avviso per i pazienti con malattie cardiache trattati con venlafaxina XR nel 2006. La venlafaxina è controindicata nei pazienti con alto rischio di aritmia ventricolare cardiaca e ipertensione non controllata.

L’uso della monoterapia con duloxetina rispetto alla venlafaxina e ad altri antidepressivi tra i pazienti con MDD nel mondo reale è stato esaminato in diversi studi retrospettivi basati sulle richieste di risarcimento. Basandosi sulla Veterans Health Administration negli Stati Uniti (USA), Shi et al. hanno suggerito che l’uso precedente di oppioidi, il dolore da moderato a grave e l’abuso di sostanze erano fattori predittivi dell’inizio della duloxetina rispetto agli antidepressivi non-duloxetina. Utilizzando i dati amministrativi degli Stati Uniti dal 2004 al 2006, Ye et al. hanno valutato i predittori del trattamento con duloxetina e venlafaxina XR. L’età più avanzata, il precedente trattamento con SSRI, TCA, altri antidepressivi, anticonvulsivi, antipsicotici atipici, analgesici, ipnotici, miorilassanti, stimolanti o antistaminici, la presenza di un disturbo del sonno, la ricezione di 3 o più farmaci antidolorifici diversi nel periodo precedente, l’essere in cura da psichiatri, sono stati trovati come predittori significativi dell’inizio della duloxetina. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, non esiste uno studio simile che esamini l’impatto delle caratteristiche del paziente sulla scelta del trattamento con duloxetina o venlafaxina XR nella pratica clinica al di fuori degli Stati Uniti. Per affrontare questa lacuna di conoscenza, questo studio ha analizzato le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti con depressione nel Regno Unito che hanno iniziato il trattamento farmacologico con duloxetina o venlafaxina XR e ha identificato i predittori della scelta del trattamento utilizzando la regressione multivariata.

2. Materiali e metodi

2.1. Fonti dei dati

I pazienti dello studio sono stati identificati dal General Practice Research Database (GPRD), che contiene informazioni mediche dettagliate e deidentificate sugli iscritti al sistema di assistenza primaria del Regno Unito. Il campione dello studio è stato estratto nel febbraio 2009, quando il GPRD aveva più di 8,9 milioni di pazienti utilizzabili per la ricerca, compresi 3 milioni di iscritti attivi da quasi 350 studi di assistenza primaria nel Regno Unito. Questi rappresentavano un sottocampione del 5,5% generalizzabile all’intera popolazione di pazienti nel sistema sanitario di assistenza primaria del Regno Unito in quel momento. Il database fornisce dati completi e longitudinali dalle pratiche cliniche del mondo reale, inclusi sintomi, diagnosi, ordini di farmaci, procedure, test, immunizzazioni e caratteristiche demografiche del paziente ed è ampiamente utilizzato nella ricerca epidemiologica e sugli esiti sanitari. Poiché il nostro studio non ha comportato la raccolta, l’uso o la trasmissione di dati identificabili individualmente, la supervisione dell’Institutional Review Board (IRB) non era richiesta.

2.2. Criteri di selezione dei pazienti

I pazienti con almeno un ordine di prescrizione per duloxetina o venlafaxina XR tra il 1 gennaio 2006 e il 30 settembre 2007 sono stati identificati dal GPRD. Tutti i pazienti eleggibili dovevano avere 18 anni o più alla data della prescrizione dell’indice. I pazienti dovevano essere registrati presso un General Practice (GP) durante l’intero periodo dello studio. I medici di base dovevano aver raggiunto gli standard minimi richiesti per la registrazione dei dati all’interno dello studio in cinque aree tra cui la registrazione, la prescrizione, il decesso, la salute femminile e i rinvii all’inizio del periodo di studio. Inoltre, era richiesto almeno un incontro del paziente, faccia a faccia o non faccia, con un medico generico nei 36 mesi precedenti la prescrizione indice. I pazienti non dovevano avere prescrizioni di duloxetina o venlafaxina XR nei sei mesi precedenti la data di riferimento e avere almeno una diagnosi di depressione nei 12 mesi precedenti o successivi all’ordine di prescrizione dell’indice. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione sono stati classificati in una delle due coorti di trattamento in base al loro regime di trattamento SNRI indice: (1) duloxetina o (2) venlafaxina XR. La figura 1 mostra l’impatto di ogni criterio di inclusione sul campione finale.

Figura 1

Selezione dei pazienti.

La data del primo ordine di prescrizione di duloxetina o venlafaxina XR tra il 1° gennaio 2006 e il 30 settembre 2007 è stata fissata come data indice. I 36 mesi precedenti la data indice hanno costituito il pre-periodo (e hanno incluso il periodo pulito di sei mesi per lo SNRI indice). Le condizioni mediche preesistenti come potenziali predittori del trattamento SNRI indice sono state valutate durante questo periodo. L’uso pre-periodo di farmaci come potenziali predittori del trattamento indice è stato valutato durante i 12 mesi immediatamente precedenti la data indice. Un periodo di valutazione più lungo è stato applicato alle condizioni mediche rispetto all’uso dei farmaci perché le diagnosi, specialmente quelle per le condizioni croniche, potrebbero non essere inserite nelle cartelle del medico di base ogni volta che un paziente ha un incontro con un medico. Il periodo di valutazione più lungo, quindi, ha aumentato le possibilità di catturare tutte le diagnosi di interesse.

2.3. Variabile dipendente

L’obiettivo di questo studio era di identificare i predittori dell’inizio del trattamento con duloxetina o venlafaxina XR tra i pazienti con depressione. La variabile dipendente era un indicatore dicotomico di ricevere il trattamento indice di duloxetina contro venlafaxina XR. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base dei pazienti sono state esaminate per determinare i fattori con un impatto significativo sulle probabilità di iniziare la duloxetina o la venlafaxina XR.

2.4. Covariate

Le caratteristiche demografiche dei pazienti includevano l’età alla data dell’indice e il sesso. Una serie di indicatori binari è stata creata per indicare la presenza delle seguenti diagnosi psichiatriche apparse nel periodo precedente ai 36 mesi: disturbi d’ansia, disturbo da deficit di attenzione e iperattività, schizofrenia, disturbo bipolare e dipendenza da alcol e droghe. Sono state create ulteriori bandiere binarie per indicare le seguenti diagnosi di salute fisica apparse nel periodo precedente ai 36 mesi: malattie del sistema circolatorio, respiratorio o digestivo; disturbi del sonno; diabete; neuropatia periferica diabetica (DPN); fibromialgia; osteoartrite; lombalgia cronica; dolore inspiegabile che includeva dolori articolari, muscoloscheletrici, muscolari, non cardiaci, addominali e altri. Le condizioni mediche e psichiatriche sono state identificate attraverso i codici Read/OXMIS registrati nei file clinici e di riferimento del GPRD. È stato identificato un elenco di termini di ricerca per ciascuna delle condizioni di interesse. Sono state condotte ricerche su stringhe di testo per identificare i codici Read/OXMIS rilevanti, che sono stati esaminati congiuntamente dai ricercatori e dagli specialisti di codifica clinica. Sono stati rivisti anche gli intervalli di codici vicini ai codici Read/OXMIS identificati per assicurarsi che tutti i codici rilevanti siano stati catturati.

Sono stati identificati gli ordini di prescrizione che appaiono nei 12 mesi precedenti il periodo per i farmaci usati per trattare una varietà di condizioni di salute mentale, compresi gli antidepressivi (SNRI, SSRI, TCA, MAOI, e altri antidepressivi), ansiolitici/ipnotici/rilassanti muscolari, antipsicotici, stimolanti, antimanici e anticonvulsivanti. Allo stesso modo, sono stati identificati gli ordini di prescrizione per i farmaci utilizzati per trattare varie condizioni di salute fisica durante lo stesso periodo, compresi i farmaci cardiovascolari, ormoni tiroidei, farmaci antidiabetici, farmaci gastrointestinali, farmaci respiratori e analgesici (oppioidi, non oppioidi e farmaci per l’emicrania).

In aggiunta alle condizioni mediche preesistenti e all’uso di farmaci pre-indice, sono stati creati indicatori per qualsiasi evento di ricovero e incidente e di emergenza (AE) nei 12 mesi precedenti la data dell’indice. Gli eventi di ricovero sono stati determinati dalla presenza di codici Read/OXMIS e/o di tipi di consultazione che indicavano ricoveri o dimissioni registrati nei file di consultazione, clinici e di riferimento del GPRD. Allo stesso modo, gli eventi AE sono stati identificati dalla presenza di codici Read/OXMIS rilevanti, dal tipo di consultazione o dalle specialità del fornitore indicative dei servizi AE.

2.5. Analisi statistica

2.5.1. Analisi univariata

Distribuzioni di frequenza, medie e deviazioni standard sono state utilizzate per descrivere le caratteristiche demografiche e cliniche pre-periodo della popolazione in studio. Le differenze tra le coorti di trattamento nelle caratteristiche demografiche e cliniche sono state valutate utilizzando i test chi-quadro per le variabili categoriche e i test t per le variabili continue. Le differenze con P < 0,05 sono state considerate statisticamente significative.

2.5.2. Analisi multivariata

La regressione logistica multivariata è stata usata per determinare i predittori significativi del trattamento SNRI indice. Le caratteristiche demografiche del paziente, le condizioni mediche pre-periodiche, e il trattamento farmacologico comune tra i pazienti con depressione, l’utilizzo dell’assistenza sanitaria pre-periodica, come elencato nella sezione “Covariate”, sono stati inclusi nel modello. La coorte di venlafaxina è servita come gruppo di riferimento. L’odds ratio (OR) per i pazienti che hanno iniziato il trattamento con duloxetina è stato calcolato come l’esponenziale del coefficiente della regressione logistica. i valori di tutti gli OR sono stati considerati statisticamente significativi quando . Il software Stata MP 11 è stato utilizzato nell’analisi multivariata.

3. Risultati e discussione

3.1. Caratteristiche demografiche

Per l’analisi sono stati identificati un totale di 2.195 pazienti con un’età media di 47,2 anni. A circa il 41% è stata prescritta la duloxetina all’indice, mentre il 59% ha ricevuto la venlafaxina XR. Le donne erano sovrarappresentate in entrambe le coorti di trattamento, ma non è stata osservata alcuna differenza significativa nella distribuzione di genere tra i gruppi (67,7%/duloxetina, 64,5%/venlafaxina XR, ). In media, i pazienti trattati con duloxetina erano 4 anni più vecchi dei pazienti trattati con venlafaxina XR ( anni contro anni; ). L’età media più alta nella coorte duloxetina è stata determinata da una percentuale più alta di pazienti nel gruppo di età superiore ai 65 anni e da un minor numero di pazienti nelle fasce di età 18-34 e 35-44 (Tabella 1).

3.2. Caratteristiche cliniche

Tabella 2 presenta la prevalenza di condizioni generali di salute fisica e psichiatrica, nonché l’utilizzo dell’assistenza sanitaria nel pre-periodo tra i pazienti delle due coorti di trattamento. I pazienti trattati con duloxetina all’indice hanno avuto una maggiore prevalenza di una varietà di condizioni di salute fisica nel pre-periodo rispetto ai pazienti trattati con venlafaxina XR, comprese le malattie del sistema respiratorio (7,3 punti percentuali in più; ), malattie del sistema circolatorio (6,9 punti percentuali in più, ), malattie del sistema digestivo (5,5 punti percentuali in più, ), e diabete (3,8 punti percentuali in più, ). Inoltre, i pazienti trattati con duloxetina avevano una maggiore prevalenza di mal di schiena cronico (1,2 punti percentuali in più, ) e dolore inspiegabile (11,9 punti percentuali in più, ) rispetto ai pazienti trattati con venlafaxina XR. Ad eccezione dei disturbi d’ansia, non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi nella prevalenza delle condizioni di salute mentale valutate. I pazienti trattati con duloxetina avevano un tasso di disturbi d’ansia pre-periodo più basso rispetto ai destinatari di venlafaxina XR (3,6 punti percentuali in meno, ).

Durante il pre-periodo di 12 mesi, il 20,7% dei pazienti trattati con duloxetina e il 17,4% dei pazienti trattati con venlafaxina XR hanno avuto un evento di ricovero, ma la differenza non era statisticamente significativa (). Rispetto ai pazienti che hanno iniziato il trattamento con venlafaxina XR, i pazienti trattati con duloxetina hanno avuto un tasso più elevato di eventi AE (22,8% contro 19,1%, ).

La tabella 3 mostra i tassi di uso di farmaci prima del periodo da parte dei pazienti nei gruppi duloxetina e venlafaxina XR. Durante il periodo pre-indice di 12 mesi, i pazienti di entrambi i gruppi di trattamento hanno avuto un’esposizione simile al trattamento antidepressivo, ma sono state osservate alcune differenze. Circa tre quarti dei pazienti con duloxetina e venlafaxina XR sono stati trattati con un SSRI nel periodo di 12 mesi pre-indice, e a circa un quarto è stato prescritto un TCA o un altro tipo di antidepressivo. Inoltre, l’11%-13% non aveva alcuna evidenza di trattamento antidepressivo. Rispetto ai destinatari di venlafaxina XR, una percentuale maggiore di pazienti trattati con duloxetina all’indice ha ricevuto un trattamento con un TCA (25,1% contro 21,2%, ) o un antidepressivo SNRI non indice (2,8% contro 0,8%, ) nel pre-periodo.

I pazienti trattati con duloxetina avevano un tasso più elevato di uso di anticonvulsivanti rispetto ai pazienti trattati con venlafaxina XR (4,3 punti percentuali in più, ). Non sono state osservate differenze statisticamente significative nell’utilizzo di altri farmaci psichiatrici, compresi ansiolitici/ipnotici/rilassanti muscolari, antipsicotici, stimolanti e antimanici. Per quanto riguarda l’uso di analgesici, i pazienti trattati con duloxetina all’indice avevano un tasso più alto di ricevere oppioidi (12,5 punti percentuali in più, ) e non oppioidi (13,1 punti percentuali in più, ) nel pre-periodo rispetto ai pazienti trattati con venlafaxina XR. Coerentemente con il modello osservato per la prevalenza di condizioni mediche selezionate nel pre-periodo, l’uso di farmaci cardiovascolari (12,2 punti percentuali in più, ), ormoni tiroidei (2,3 punti percentuali in più, ), farmaci antidiabetici (4,2 punti percentuali in più, ), e farmaci GI (8,6 punti percentuali in più, ) era significativamente più alto tra i pazienti prescritti duloxetina rispetto ai pazienti prescritti venlafaxina XR a indice.

3.3. Risultati multivariati: Predittori del tipo di trattamento SNRI all’indice

I risultati significativi del modello di regressione logistica multivariata che valuta i predittori del trattamento SNRI all’indice sono presentati nella Figura 2. Il dolore inspiegabile nel pre-periodo era associato al 32% di probabilità in più di ricevere duloxetina (OR = 1.32, 95% CI: 1.08-1.61, ). La malattia del sistema respiratorio nel pre-periodo (OR = 1,22, 95% CI: 1,01-1,48, ), l’uso pre-periodo di anticonvulsivi (OR = 1,43, 95% CI: 1,00-2,04, ), analgesici oppioidi (OR = 1,38, 95% CI: 1,10-1,72, ), e antiiperlipidemici (OR = 1,55, 95% CI: 1,14-2,11, ) era anche associato a probabilità significativamente più alte di iniziare il trattamento con duloxetina. Infine, la presenza di disturbi d’ansia nel pre-periodo era associata a una probabilità inferiore del 22% di ricevere il trattamento con duloxetina rispetto alla venlafaxina XR all’indice (OR = 0,78, 95% CI: 0,62-0,97, ). Anche l’età ha predetto significativamente la scelta del trattamento come un aumento di 1 anno di età è stato associato con lo 0,8% di aumento delle probabilità di ricevere duloxetina (OR = 1,01, 95% CI: 1,00-1,01, ).

Figura 2

Regressione logistica che predice duloxetina o venlafaxina XR all’indice. (La venlafaxina XR è servita come gruppo di riferimento nel modello. Sono visualizzati solo i predittori con significatività statistica.)

3.4. Discussione

Nel 2009, il NICE ha pubblicato le linee guida aggiornate per il trattamento della depressione, rivedendo l’efficacia clinica, i profili degli effetti collaterali, la tollerabilità, i sintomi di interruzione, la sicurezza nel sovradosaggio e l’efficacia dei costi dei vari tipi di antidepressivi. Gli SSRI sono raccomandati come la terapia di prima linea per la depressione, e una varietà di altre classi di antidepressivi, tra cui gli SNRI. Duloxetina e venlafaxina XR sono suggeriti come trattamento di seconda linea per i pazienti che non hanno alcuna o minima risposta entro 2-4 settimane dall’inizio del trattamento di prima linea. Attingendo all’esperienza del mondo reale nel sistema sanitario di assistenza primaria del Regno Unito tra i pazienti che hanno ricevuto un trattamento farmacologico per la depressione, il nostro studio ha esaminato una vasta gamma di caratteristiche pretrattamento come predittori del trattamento con duloxetina e venlafaxina XR. Coerentemente con le linee guida del NICE, la maggior parte dei pazienti nel nostro studio sono stati trattati con un SSRI nei 12 mesi precedenti al ricevimento di duloxetina o venlafaxina XR. I destinatari della duloxetina erano, in media, più vecchi di 4 anni e avevano una maggiore prevalenza di condizioni cliniche selezionate tra cui il dolore inspiegabile, il diabete e le malattie del sistema respiratorio, circolatorio e digestivo nel pre-periodo rispetto ai pazienti che hanno ricevuto la venlafaxina XR. I pazienti trattati con duloxetina avevano anche tassi più alti di ricevere farmaci come farmaci cardiovascolari, ormoni tiroidei, farmaci antidiabetici e farmaci gastrointestinali, così come un tasso più elevato di AE nel pre-periodo rispetto ai pazienti trattati con venlafaxina XR. Al contrario, i pazienti trattati con venlafaxina XR all’indice avevano un tasso più alto di disturbi d’ansia rispetto a quelli trattati con duloxetina.

Nel nostro studio, i pazienti depressi con dolore inspiegabile e/o uso di oppioidi analgesici avevano maggiori probabilità di ricevere duloxetina che venlafaxina XR. Questo risultato è coerente con il recente studio pubblicato da Shi et al. negli Stati Uniti, in cui l’uso di oppioidi e il dolore da moderato a grave sono stati identificati come predittori della monoterapia con duloxetina. Allo stesso modo, Ye et al. hanno riferito che i pazienti avevano maggiori probabilità di ricevere la duloxetina se avevano precedentemente ricevuto analgesici o usato ≥3 farmaci antidolorifici unici nel periodo precedente. Il dolore spesso coesiste con la depressione, e il miglioramento dei sintomi del dolore è una considerazione importante quando si decide tra i trattamenti per la depressione. I tassi di incidenza della DPN in entrambe le coorti di studio della duloxetina e della venlafaxina XR erano molto bassi, e i tassi per altre condizioni di dolore come la fibromialgia, l’osteoartrite e il mal di schiena cronico erano inferiori al 7%. Ma il dolore inspiegabile è stato riportato dal 45% dei pazienti con duloxetina e dal 34% con venlafaxina XR nel periodo precedente. La venlafaxina XR non ha alcuna indicazione per le condizioni di dolore, ma la duloxetina è indicata per la DPN oltre al MDD nel Regno Unito e ha un’efficacia documentata nella gestione del dolore nella depressione. Utilizzando i dati di due studi clinici raggruppati di 251 utenti di duloxetina e 261 utenti di placebo, Fava et al. hanno riferito che la duloxetina ha ridotto significativamente la gravità del dolore tra i pazienti con MDD rispetto al placebo, e la riduzione del dolore è stata associata a più alti tassi di remissione del MDD. In un altro studio clinico placebocontrollato, Brecht et al. hanno riportato un più alto tasso di remissione del MDD e migliori tassi di risposta nel dolore tra i pazienti MDD trattati con duloxetina con dolore almeno moderato. In uno studio su pazienti con MDD che avevano risposte non ottimali agli SSRI e sono passati alla duloxetina, i sintomi fisici dolorosi (PPS) sono migliorati significativamente dopo il passaggio. L’efficacia clinica della duloxetina nel trattamento a breve e lungo termine dei PPS è stata evidente anche tra i pazienti con disturbi d’ansia generalizzati. Coerentemente con i risultati di questi studi, il nostro studio ha suggerito che i medici generici nel Regno Unito erano più propensi a scegliere la duloxetina rispetto alla venlafaxina XR quando il dolore coesisteva con la depressione.

Sia la duloxetina che la venlafaxina XR devono essere usate con cautela nei pazienti con una storia di mania, una diagnosi di disturbo bipolare e/o crisi. I nostri risultati hanno suggerito che quando i pazienti depressi erano sotto anticonvulsivi prima di iniziare il trattamento con venlafaxina XR o duloxetina, le loro probabilità di ricevere venlafaxina XR erano inferiori del 30% rispetto alla duloxetina. Questo risultato era anche coerente con quelli dello studio di Ye et al. Gli anticonvulsivanti possono essere usati per trattare una varietà di condizioni, tra cui convulsioni, disturbo bipolare e condizioni di dolore come la fibromialgia e la DPN. Anche se non abbiamo catturato le condizioni di base per le quali gli anticonvulsivi sono stati prescritti, gli anticonvulsivi più frequentemente utilizzati erano gabapentin, pregabalin, lamotrigina, solium valproate, e carbamazepina. Oltre a trattare l’epilessia, la maggior parte di questi farmaci sono spesso utilizzati nella gestione del dolore come il dolore neuropatico e la fibromialgia. Questo può spiegare la maggiore probabilità di iniziare la duloxetina tra i pazienti con uso pre-periodico di anticonvulsivi.

Venlafaxina XR ha ulteriori indicazioni approvate nel Regno Unito tra cui il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo d’ansia sociale e il disturbo di panico. La duloxetina è ora indicata per il disturbo d’ansia generalizzato, ma l’indicazione non è stata approvata fino all’agosto 2008, cioè alla fine del nostro periodo di studio. Questo può spiegare, in parte, i nostri risultati che i pazienti con disturbi d’ansia avevano una maggiore probabilità di iniziare il trattamento con venlafaxina XR rispetto alla duloxetina. Dato che gli studi clinici mostrano la non inferiorità in termini di efficacia clinica e tollerabilità tra la duloxetina e la venlafaxina XR nel trattamento dei pazienti con disturbi d’ansia generalizzati, potremmo vedere un uso crescente della duloxetina per trattare i pazienti con MDD e disturbi d’ansia generalizzati in futuro. Infine, il nostro studio ha trovato che i pazienti che erano su antiperlipidemici erano più propensi a iniziare la duloxetina rispetto alla venlafaxina XR. Allo stesso modo, lo studio di Shi et al. ha riportato la diagnosi pre-indice di dislipidemia come un predittore significativo dell’inizio della duloxetina rispetto agli antidepressivi non-duloxetina.

L’interpretazione dei risultati di questo studio è soggetta a diverse sfide inerenti alla conduzione di studi di ricerca di risultato con il GPRD. Come in qualsiasi fonte di dati amministrativi, abbiamo assunto l’accuratezza dei codici inseriti nel database dai fornitori. Nonostante un rigoroso processo di revisione da parte dei ricercatori e degli specialisti di codifica per identificare i codici Read/OXMIS per le condizioni cliniche e gli eventi di utilizzo dell’assistenza sanitaria di interesse, è possibile che alcuni codici rilevanti siano stati omessi mentre altri possono essere stati inclusi erroneamente. Tali omissioni o errori potrebbero avere un impatto sull’accuratezza dei risultati presentati, ma l’impatto tra le coorti dovrebbe essere coerente. Come menzionato nella Sezione 2, le condizioni croniche potrebbero non essere codificate con la stessa frequenza con cui vengono viste. Come rimedio, abbiamo esteso il pre-periodo per la valutazione delle condizioni croniche, aumentando così la probabilità di catturarle. Abbiamo anche identificato l’uso di farmaci rilevanti, che a volte è un migliore indicatore di comorbidità rispetto alle sole diagnosi. Per esempio, il tasso di diabete nella coorte duloxetina era del 6,6% durante il pre-periodo di 36 mesi usando i codici Read/OXMIS, ma il 7,9% dei pazienti aveva una prescrizione per un farmaco antidiabetico nei 12 mesi precedenti la data indice. Mentre queste limitazioni possono averci impedito di riportare accuratamente i tassi delle condizioni comorbide, l’impatto su entrambe le coorti di trattamento dovrebbe essere uguale.

Il trattamento farmaceutico in questo studio è stato valutato esclusivamente sugli ordini di prescrizione registrati dai medici di base. I pazienti potrebbero non riempire le prescrizioni o assumere i farmaci come prescritto, un fattore che non può essere valutato nel GPRD. Quindi, le valutazioni dell’uso dei farmaci su prescrizione riflettono come i farmaci sono stati prescritti, ma non necessariamente come i pazienti hanno effettivamente preso i farmaci. Le prescrizioni fornite in un ospedale o in un contesto di cure secondarie, compresi gli operatori non medici, così come i farmaci da banco non sono stati catturati. Il GPRD è generalizzabile alla popolazione del Regno Unito che riceve cure primarie. Ma non include i senzatetto, i carcerati, i membri delle forze armate, o gli individui che ottengono cure in studi privati. Pertanto, i risultati del nostro studio non sono generalizzabili all’intera popolazione del Regno Unito.

4. Conclusioni

Basato su un totale di 2.195 pazienti che hanno iniziato di recente la duloxetina o la venlafaxina XR, il nostro studio ha suggerito che l’età più avanzata, il dolore inspiegabile preesistente, i disturbi d’ansia e le malattie respiratorie, così come l’uso pre-periodo di analgesici oppioidi, antiiperlipidemici e anticonvulsivi, erano significativi predittori dell’inizio della duloxetina rispetto alla venlafaxina XR. Nel sistema di assistenza primaria del Regno Unito, la scelta del trattamento con duloxetina o venlafaxina XR sembra essere guidata dalle caratteristiche di salute mentale e medica specifiche del paziente, con i medici di base che favoriscono la duloxetina rispetto alla venlafaxina XR quando le condizioni di dolore coesistono con la depressione.

Discrezione

N. Shi, E. Durden e Z. Cao sono dipendenti di Thomson Reuters e hanno fornito servizi di consulenza a Eli Lilly. A. Torres era un dipendente di Thomson Reuters e ha fornito servizi di consulenza a Eli Lilly.

Riconoscimento

Questo studio è stato interamente finanziato da Eli Lilly and Company. M. Happich riceve uno stipendio e detiene azioni della Eli Lilly che commercializza la duloxetina e ha finanziato questa pubblicazione.