Pre-eclampsia, Eclampsia e ipertensione indotta dalla gravidanza

I. Quello che ogni medico deve sapere.

La pre-eclampsia è una sindrome di eziologia sconosciuta che complica la gravidanza umana. È caratterizzata dalla nuova insorgenza di ipertensione e proteinuria dopo 20 settimane di gestazione e può coinvolgere più sistemi d’organo. Mentre la pre-eclampsia e l’eclampsia gravi sono poco comuni, possono essere catastrofiche e sono una delle principali cause di morte materna e contribuiscono significativamente al tasso di nascita prematura. Tra 50.000 e 75.000 (14%) delle morti materne mondiali all’anno sono attribuibili a pre-eclampsia ed eclampsia. Il parto del feto e della placenta è la cura definitiva della malattia. Un’ostetrica dovrebbe essere il primo medico che gestisce una paziente pre-eclamptica o eclamptica, poiché si tratta di malattie ostetriche.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che la tua paziente ha pre-eclampsia, eclampsia o ipertensione gestazionale?

Pre-eclampsia è definita come ipertensione di nuova insorgenza e proteinuria dopo 20 settimane di gestazione. Un aumento della pressione sanguigna (140 / 90 millimetri di mercurio o superiore) e proteinuria (300 milligrammi / 24 ore o superiore) in una donna con pressione sanguigna precedentemente normale soddisfa i criteri clinici diagnostici. Per soddisfare la definizione di pre-eclampsia, la pressione sanguigna deve essere elevata in due occasioni separate ad almeno 6 ore di distanza ma entro un periodo di 7 giorni.

L’eclampsia è definita come lo sviluppo di una crisi tonico-clonica generalizzata non dovuta ad un’altra causa in una donna con pre-eclampsia.

L’ipertensione gestazionale è una diagnosi ed è definita come un nuovo aumento della pressione sanguigna (140/90 mmHg o superiore) senza proteinuria dopo 20 settimane di gestazione (precedentemente conosciuta come ipertensione indotta dalla gravidanza). Se l’ipertensione non progredisce verso la pre-eclampsia al momento del parto e si risolve entro le 12 settimane postpartum, si parla di ipertensione transitoria. Se l’ipertensione persiste oltre le 12 settimane postpartum, allora si parla di ipertensione cronica.

A. Storia parte I: Pattern Recognition

La diagnosi precoce della pre-eclampsia è cruciale perché permette una gestione appropriata che diminuirà la progressione verso la pre-eclampsia con caratteristiche gravi e l’eclampsia, e come risultato, ridurre la morbilità e la mortalità materna e fetale. Così, gli ostetrici dovrebbero sempre avere un alto indice di sospetto per la diagnosi di pre-eclampsia se una partoriente a termine con pressioni sanguigne normali all’inizio della gravidanza si presenta alla sua visita di cura prenatale con un nuovo aumento della pressione sanguigna a o sopra 140 / 90 mmHg. È importante che l’anamnesi e l’esame fisico siano specifici per i segni e i sintomi della pre-eclampsia.

Anche se la partoriente può essere asintomatica, i segni e i sintomi tipici della pre-eclampsia includono: eccessivo aumento di peso (più di 5 libbre in una settimana), aumento dell’edema non dipendente (edema della mano e del viso), visione offuscata e mal di testa persistente. Tuttavia, la pre-eclampsia potrebbe essere collegata ad alcuni sintomi non specifici, tra cui malessere, nausea e vomito, dolore epigastrico o al quadrante superiore destro.

La maggior parte dei casi di pre-eclampsia sono visti a o oltre 37 settimane di gestazione (insorgenza tardiva) ma il 10% si verifica in un’età gestazionale inferiore a 34 settimane (insorgenza precoce). C’è un recente corpo di prove a sostegno del concetto che ci sono eziologie distinte per la pre-eclampsia ad insorgenza precoce e la pre-eclampsia ad insorgenza tardiva. Si ipotizza che la pre-eclampsia ad esordio precoce sia un disordine fetale mediato dalla placenta che provoca un flusso anomalo dell’arteria uterina Doppler e una restrizione della crescita fetale, portando a scarsi esiti materni e fetali. Al contrario, la pre-eclampsia ad insorgenza tardiva è un disturbo materno risultante da un sottostante stato costituzionale materno ed è spesso associata ad una placenta normale, ad una crescita fetale normale e quindi a migliori esiti materni e neonatali.

È importante notare che la pre-eclampsia può manifestarsi come una sindrome (inclusa ipertensione e proteinuria con o senza disturbo multisistemico materno e/o disturbo restrittivo della crescita fetale). La pre-eclampsia è ulteriormente divisa nelle categorie di pre-eclampsia senza caratteristiche gravi e pre-eclampsia con caratteristiche gravi. La pre-eclampsia con caratteristiche gravi è diagnosticata se uno qualsiasi dei seguenti parametri è presente:

• Elevazione della pressione sanguigna sistolica di 160 mm Hg o superiore o della pressione sanguigna diastolica di 110 mm Hg o superiore mentre la paziente è a riposo a letto in due occasioni separate ad almeno 4 ore di distanza l’una dall’altra

• Persistente cefalea di nuova insorgenza o altri sintomi della preeclampsia.mal di testa persistente di nuova insorgenza o altri sintomi di disturbi cerebrali o visivi

• Edema polmonare

• Dolore epigastrico o al quadrante superiore destro che è grave, non può essere attribuito ad un’altra diagnosi ed è refrattario ai farmaci

• Trombocitopenia (conta delle piastrine inferiore a 100.000 cellule/microlitro)

• Alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST) elevate più di due volte superiori al basale

• Creatinina nel siero superiore a 1.1 milligrammo/decilitro (mg/dL) o due volte superiore al basale

La pre-eclampsia è considerata senza caratteristiche gravi in assenza dei parametri di cui sopra. Purtroppo, ciò che sembra essere pre-eclampsia senza caratteristiche gravi può progredire a pre-eclampsia con caratteristiche gravi abbastanza rapidamente, e come tale, la paziente deve essere monitorata attentamente per la progressione della malattia.

Un’altra variante di pre-eclampsia grave è la sindrome HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati, piastrine basse). La sindrome HELLP è nota per la sua presentazione altamente variabile. Circa il 12-18% delle donne con la sindrome HELLP ha una pressione sanguigna normale e il 13% non sviluppa proteinuria. Il 30% delle donne sviluppa per la prima volta la sindrome HELLP nel periodo post-partum, il 52% a un’età gestazionale prematura e il 18% con una gestazione a termine. Anche se la sindrome HELLP può essere estremamente variabile, i sintomi di presentazione più comuni includono dolore al quadrante superiore destro o epigastrico, nausea e vomito, vaghi sintomi costituzionali o malessere che imita una sindrome virale. La sindrome HELLP può essere diagnosticata con i risultati di un aumento del livello di lattato deidrogenasi (LDH), ALT e AST elevate, bilirubina indiretta elevata e bassa conta delle piastrine.

B. Storia Parte 2: Prevalenza

L’esatta incidenza della pre-eclampsia non è chiara, anche se si dice che complica circa il 5-8% di tutte le gravidanze. La pre-eclampsia è più comunemente incontrata in una prima gravidanza. Altri fattori di rischio materni per lo sviluppo della pre-eclampsia includono ipertensione cronica, malattia renale, obesità, diabete mellito, trombofilia, disturbi vascolari e del tessuto connettivo, estremi di età materna (meno di 15 e maggiore 35 anni di età), ed etnia afroamericana. Una storia familiare di pre-eclampsia, una precedente gravidanza complicata da pre-eclampsia, ipertensione gestazionale o ritardo di crescita fetale di eziologia sconosciuta, gravidanza indice con gestazione multifetale o gravidanza molare, contribuiscono al rischio di sviluppo della pre-eclampsia. Pochi fattori, cioè l’uso di tabacco e la placenta previa, diminuiscono il rischio di pre-eclampsia.

Gli studi hanno suggerito una componente genetica allo sviluppo della pre-eclampsia, con parenti stretti (figlie e sorelle) di donne con pre-eclampsia più probabilità di sviluppare la malattia stessa. Gli studi sui gemelli indicano anche una correlazione positiva tra fratelli e sorelle. Inoltre, sembra che le donne con trombofilia possano essere predisposte allo sviluppo della pre-eclampsia. Più di 100 geni sono stati studiati per la loro connessione alla pre-eclampsia. Tuttavia, poiché la pre-eclampsia è una malattia estremamente complessa, è improbabile che un solo gene giochi un ruolo significativo nel determinare la suscettibilità.

C. Diagnosi concorrenti che possono mimare la pre-eclampsia e l’eclampsia

Diverse condizioni, tra cui il fegato grasso acuto della gravidanza, la porpora trombotica trombocitopenica, la sindrome emolitico-uremica, il lupus eritematoso sistemico con nefrite lupica, l’epatite virale sistemica e altre malattie virali, possono mimare la pre-eclampsia. Raramente, la pre-eclampsia si sovrappone a una di queste malattie in una paziente, rendendo la diagnosi ancora più complessa e difficile.

Molte cause di convulsioni, tra cui l’epilessia, l’encefalite, la meningite, il tumore cerebrale e la trombosi venosa cerebrale durante la tarda gravidanza e il peurperium possono simulare l’eclampsia.

D. Risultati dell’esame fisico della pre-eclampsia e dell’eclampsia

All’esame fisico si nota che la pressione sanguigna è elevata a 140 / 90 mmHg o superiore in due occasioni separate a distanza di almeno 4 ore. La partoriente può sviluppare un eccessivo aumento di peso in un breve periodo di tempo (più di 5 libbre in una settimana) e può avere un improvviso aumento dell’edema in aree non dipendenti (edema facciale, periorbitale e delle mani). L’esame addominale può essere significativo per il dolore addominale al quadrante superiore destro o il dolore epigastrico. Un’altezza di fondo in ritardo è sospetta per una restrizione della crescita fetale o un oligoidramnios. Lo sviluppo di apprensione, eccitabilità o iperreflessia è preoccupante per un aumento del rischio di crisi eclampica.

Le pazienti con preeclampsia grave possono mostrare effetti sugli organi finali. Possono lamentare sintomi neurologici (cefalea, disturbi visivi, stato mentale alterato, cecità dovuta a cecità corticale o danni alla retina), sintomi di coinvolgimento epatico (dolore addominale epigastrico o al quadrante superiore destro), sintomi di edema polmonare (mancanza di respiro), sintomi di insufficienza renale (oliguria), o prove di anemia emolitica (debolezza o malessere).

E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?

Il primo test diagnostico sarebbe la misurazione della pressione sanguigna. Per diagnosticare l’ipertensione in gravidanza, una lettura elevata di 140/90 mm Hg o superiore deve essere ottenuta in due occasioni separate a distanza di almeno 4 ore ma entro un periodo di 7 giorni.

Si deve fare attenzione a misurare la pressione sanguigna in modo appropriato. Un bracciale di dimensioni adeguate deve essere utilizzato sul braccio destro a livello del cuore su un paziente seduto (in un ambiente ambulatoriale) o in una posizione semi-reclinata (in un ambiente ospedaliero). Da notare che non è raccomandato prendere la pressione sanguigna nella parte superiore del braccio di una donna sdraiata in posizione laterale sinistra perché la pressione sanguigna sarebbe falsamente abbassata. Il paziente dovrebbe riposare tranquillamente per 10 minuti e astenersi dal tabacco o dalla caffeina per 30 minuti prima di avere la pressione sanguigna. La stessa tecnica dovrebbe essere usata su tutte le misurazioni per assicurare la coerenza delle letture. La pressione diastolica dovrebbe essere misurata con il suono V di Korotkoff quando possibile. Se è assente, questo deve essere annotato e il suono Korotkoff IV può essere sostituito, anche se i due suoni possono essere distanti fino a 10 mmHg. I dispositivi automatici possono essere utilizzati purché siano in grado di registrare il suono Korotkoff V, anche se uno sfigmomanometro a mercurio è il dispositivo più accurato.

L’altro test diagnostico richiesto è la raccolta di tutte le urine durante un periodo di 24 ore per determinare il grado di proteinuria. La soglia diagnostica per la preeclampsia è di 300 mg di proteine in una raccolta di urine di 24 ore. Un livello di cut-off del rapporto proteine/creatinina spot di 0,3 mg/dl può essere usato al posto della raccolta delle urine di 24 ore per le proteine. L’analisi delle urine con dipstick ha una bassa accuratezza e non è raccomandata per la determinazione della proteinuria; se non c’è un’altra alternativa disponibile, allora un valore di cut-off di 1+ indica una proteinuria diagnostica di preeclampsia.

Questi criteri diagnostici (ipertensione e proteinuria) si applicano alla maggior parte delle donne con preeclampsia. Tuttavia, alcune donne hanno sviluppato pre-eclampsia ed eclampsia senza ipertensione o proteinuria, anche se possono presentare altri segni e sintomi o anomalie di laboratorio della pre-eclampsia. Per esempio, una partoriente con pre-eclampsia potrebbe non avere un aumento della pressione sanguigna all’inizio, ma potrebbe presentare manifestazioni di una perdita capillare (come proteinuria, ascite o edema polmonare) o anomalie nei valori di laboratorio che suggeriscono una disfunzione multiorgano. Al contrario, l’assenza di proteinuria non dovrebbe negare la diagnosi di sindrome pre-eclampsia, in particolare nel contesto dell’ipertensione gestazionale con sintomi persistenti e anomalie di laboratorio. Recentemente, in assenza di proteinuria, l’ipertensione di nuova insorgenza insieme a queste manifestazioni (trombocitopenia, enzimi epatici elevati, creatinina sierica elevata, sintomi cerebrali ed edema polmonare) sono stati riconosciuti come pre-eclampsia con caratteristiche gravi.

Quali studi di laboratorio dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

L’ipertensione di nuova insorgenza in una donna incinta deve essere valutata con: emocromo completo (CBC), ALT e AST nel siero, creatinina nel siero, livelli di acido urico nel siero e una raccolta di urine di 24 ore per le proteine. Se si sospetta la sindrome HELLP, si raccomanda l’aggiunta di uno striscio periferico, della lattato deidrogenasi (LDH) e della bilirubina indiretta. Un profilo coagulativo composto da tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) e fibrinogeno non è indicato a meno che la conta delle piastrine sia inferiore a 100.000 cellule/microlitro
o se c’è evidenza di sanguinamento.

Un riscontro di almeno 300 mg di proteine in una raccolta di urine di 24 ore soddisfa i criteri di laboratorio per la diagnosi di preeclampsia. La letteratura attuale riporta variazioni nei livelli di soglia per indicare il coinvolgimento degli organi finali nella pre-eclampsia con caratteristiche gravi o nella sindrome HELLP. In generale, i valori accettati sono i seguenti:

Modifiche ematologiche:

• Striscio di sangue periferico anomalo (schistociti, cellule bave o echinociti)

• Bilirubina indiretta >1.2 mg/dL

• Conteggio piastrinico <100.000 cellule/microlitro

• Bassa aptoglobina sierica

• Coagulazione intravascolare disseminata (CID): trombocitopenia, fibrinogeno plasmatico < 300 mg/dL, prodotti di scissione della fibrina superiori a 40 mg/mL.

• LDH >600 unità internazionali/litro (IU/L)

Anomalie della funzione renale:

• Creatinina sierica >1,1 mg/dL o il doppio della sua creatinina sierica di base

Anomalie della funzione epatica:

• Serbo AST e ALT > 72 IU/L

Da notare, la proteinuria massiva di >5 grammi/ 24 ore non è più un criterio diagnostico per la preeclampsia con caratteristiche gravi perché il grado grave di proteinuria è stato recentemente trovato non essere associato a peggiori esiti materni e neonatali.

Quali studi di imaging dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Sono necessari un esame ecografico per valutare la crescita fetale e il volume del liquido amniotico e un test di non stress (NST) per valutare il benessere del feto. Se la diagnosi di ritardo di crescita fetale è fatta, la valutazione ecografica Doppler dell’arteria ombelicale deve essere eseguita per escludere l’insufficienza uteroplacentare.

In certe situazioni dopo una crisi eclampica, l’imaging materno può includere la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI) della testa. Questi studi possono mostrare la sindrome da encefalopatia reversibile posteriore nelle donne con eclampsia. In circa il 50% dei casi di eclampsia, CT e MRI possono mostrare edema e infarto nella materia bianca subcorticale parieto-occipale e nella materia grigia adiacente. I risultati dell’imaging cerebrale nell’eclampsia sono simili a quelli visti nell’encefalopatia ipertensiva.

L’imaging non è necessario per fare la diagnosi nella maggior parte delle donne eclamptiche. Le indicazioni per l’imaging cerebrale includono deficit neurologici focali o coma prolungato in cui altri processi trattabili (emorragia o anomalie che richiedono un intervento medico o chirurgico) devono essere esclusi. Le donne con presentazione atipica di eclampsia, sia prima di 20 settimane o più di 48 ore dopo il parto, o con eclampsia refrattaria alla terapia medica con solfato di magnesio può anche beneficiare di imaging per aiutare nella diagnosi. Purtroppo non ci sono risultati di imaging patognomonici per l’eclampsia.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

• Il profilo della coagulazione non è utile a meno che la conta delle piastrine sia inferiore a 100.000 cellule/microlitro o ci sia evidenza di sanguinamento.

• Anche se più conveniente, un dipstick delle urine non è affidabile nella diagnosi di proteinuria e non dovrebbe essere usato per la diagnosi quando sono disponibili altri metodi.

• Un aumento dell’ematocrito e un alto livello di acido urico nel siero aumentano il sospetto di pre-eclampsia ma non dovrebbero essere usati per diagnosticare la pre-eclampsia.

• Non ci sono anomalie patognomoniche nell’elettroencefalogramma (EEG) delle donne eclamptiche, nonostante le anomalie nella maggior parte delle pazienti.

• La puntura lombare non ha alcun ruolo nella diagnosi o nella gestione dell’eclampsia.

• Non ci sono risultati patognomonici della TAC o della risonanza magnetica nell’eclampsia e l’imaging non è necessario per la diagnosi o la gestione tranne nel caso di eclampsia atipica, eclampsia refrattaria alla terapia con solfato di magnesio, o presenza di deficit neurologico focale o coma prolungato.

• La ripetizione della raccolta delle urine di 24 ore per la proteinuria non è richiesta dopo che la diagnosi di preeclampsia è stata fatta in quanto la gravità della proteinuria non è più un criterio per le caratteristiche gravi della preeclampsia.

III. Gestione predefinita.

L’obiettivo della gestione della paziente pre-eclamptica è quello di accelerare il parto del feto (in quanto la placenta è la fonte proposta della malattia) senza incorrere in una significativa morbilità materna o fetale/neonatale, con l’aspettativa di riportare la madre alla sua salute di base dopo la nascita.

L’età gestazionale e la gravità della malattia hanno entrambi impatto sulla gestione di una donna con pre-eclampsia. Deve essere raggiunto un equilibrio tra i rischi materni del processo della malattia mentre si continua la gravidanza e i rischi fetali dell’immaturità polmonare, poiché il parto è l’unica cura definitiva per la pre-eclampsia. È indicata una valutazione iniziale in ricovero per determinare la gravità del processo della malattia. Gli obiettivi generali della gestione includono il controllo della pressione sanguigna e la prevenzione delle crisi nella malattia grave, la somministrazione di corticosteroidi per la gestazione a meno di 37 settimane (in previsione del rischio di parto prematuro), e lo stretto monitoraggio dello stato materno e fetale per la progressione alla malattia grave.

A. Gestione immediata.

Fino a quando la gravità della malattia è determinata e il benessere fetale è stabilito, la valutazione in ricovero del paziente pre-eclampico è raccomandata. La valutazione iniziale dovrebbe includere quanto segue:

Valutazione fetale:

• Test di non stress fetale per determinare il benessere del feto

• Valutazione ecografica della crescita fetale, compreso l’esame del volume del liquido amniotico

• Studi Doppler dell’arteria ombelicale se viene rilevato un ritardo nella crescita fetale

Valutazione materna:

• Anamnesi ed esame fisico con particolare attenzione all’evidenza di coinvolgimento degli organi finali

• Determinazione della pressione arteriosa seriale

• Raccolta delle urine nelle 24 ore per le proteine o il rapporto proteine e creatinina

• Esami del sangue: Emocromo con conta delle piastrine, AST, ALT e livello di creatinina

• LDH, bilirubina indiretta, aptoglobina e striscio periferico sono aggiunti se si sospetta la sindrome HELLP

Valutazione materna e fetale sono eseguite per determinare la gravità del processo della malattia e il coinvolgimento degli organi finali, che la classificherebbe come preeclampsia con caratteristiche gravi. Il piano di gestione dipenderebbe dal fatto che la paziente abbia le caratteristiche gravi della preeclampsia.

Dopo questa valutazione iniziale, se la paziente ha incontrato la diagnosi di ipertensione gestazionale o di preeclampsia, procedere verso il parto è indicato se la paziente è in età gestazionale di 37 settimane o oltre. Tuttavia, il parto è anche raccomandato se la paziente è a 34 settimane e oltre ma ha le seguenti complicazioni:

• Rottura delle membrane amniotiche

• Prosecuzione del travaglio attivo

• Test fetali anomali (se il punteggio del profilo biofisico è persistentemente a 6/10 o meno)

• Riduzione della crescita fetale inferiore al 5°percentile per l’età gestazionale

• Sospetto distacco della placenta

• Presenza di caratteristiche gravi di preeclampsia

Gestione della preeclampsia senza caratteristiche gravi e ipertensione gestazionale lieve a meno di 37 settimane

La preeclampsia senza caratteristiche gravi e ipertensione gestazionale lieve prima di 37 settimane è tipicamente gestita in attesa per permettere la maturazione fetale in utero. I corticosteroidi vengono somministrati per migliorare la maturazione polmonare fetale nelle pazienti che sviluppano la pre-eclampsia prima delle 37 settimane. Dopo un periodo iniziale di valutazione in ospedale, la gestione ambulatoriale potrebbe essere considerata per la partoriente stabile e conforme a una gestazione pretermine (< 37 settimane) se le valutazioni fetali e materne sono rassicuranti e coerenti con una lieve ipertensione gestazionale o pre-eclampsia senza caratteristiche gravi.

Il riposo a letto non è necessario e può aumentare il rischio di tromboembolia e atrofia muscolare, ma una ridotta attività può essere utile nella gestione della pre-eclampsia senza caratteristiche gravi e dell’ipertensione gestazionale lieve. Non ci sono restrizioni dietetiche per quanto riguarda l’assunzione di liquidi o di sodio. La gestione ambulatoriale deve mantenere alti livelli di sorveglianza poiché una stretta osservazione può rilevare i segni precoci della progressione della malattia e da notare che le donne con preeclampsia senza caratteristiche gravi possono progredire in preeclampsia grave in pochi giorni. La riospedalizzazione è indicata se c’è evidenza di peggioramento dello stato materno o fetale.

Durante la gestione ambulatoriale della preeclampsia senza caratteristiche gravi, lo stato materno e fetale sono monitorati. La paziente viene istruita sul conteggio giornaliero dei movimenti fetali. Deve tornare in ufficio per la valutazione bisettimanale della pressione sanguigna e NST, la valutazione settimanale del volume del liquido amniotico e gli esami del sangue settimanali (incluso CBC con conta delle piastrine, AST, ALT, e creatinina sierica). Per la paziente con ipertensione gestazionale lieve, avrà una visita d’ufficio settimanale per la valutazione della pressione sanguigna, NST e indice del liquido amniotico, e gli esami del sangue (tra cui CBC con conteggio delle piastrine, AST, ALT e creatinina sierica). Avrà anche bisogno di rivalutare la sua pressione sanguigna un’altra volta durante la settimana, o a casa o in un’altra visita in ufficio. Inoltre, la donna con ipertensione gestazionale avrà bisogno di una valutazione per la proteinuria ad ogni visita clinica fino a quando sviluppa una proteinuria che è diagnostica della preeclampsia. Successivamente, un’ulteriore valutazione ripetuta della proteinuria non è indicata poiché il peggioramento della proteinuria non è associato ad esiti materni e fetali avversi.

L’esame ecografico per la valutazione dell’intervallo di crescita fetale viene eseguito ogni 3 settimane per le donne con lieve ipertensione gestazionale o preeclampsia senza caratteristiche gravi.

Le pazienti con preeclampsia senza caratteristiche gravi possono essere gestite in attesa del termine o fino all’inizio del travaglio spontaneo. Lo studio prospettico randomizzato HYPITAT che ha coinvolto 756 donne con ipertensione gestazionale o preeclampsia lieve ha suggerito che il parto è più vantaggioso della gestione in attesa dopo 36 settimane. Pertanto, lo sviluppo della pre-eclampsia nelle donne dopo 37 settimane di gestazione dovrebbe portare all’induzione del travaglio indipendentemente dallo stato cervicale, poiché esiste un rischio maggiore di rottura della placenta e di progressione verso la malattia grave. Il parto vaginale dovrebbe essere tentato quando possibile, a meno che non sia presente una controindicazione.

Gestione della pre-eclampsia con caratteristiche gravi e ipertensione gestazionale grave

Le pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per la pre-eclampsia con caratteristiche gravi a 34 settimane o oltre dovrebbero essere consegnate, poiché i rischi della gestione in attesa superano i rischi del parto. Le difficoltà di gestione sorgono nelle donne con gestazione inferiore a 34 settimane con caratteristiche gravi. La cura definitiva di questa malattia richiede il parto immediato, che comporterà una significativa morbilità e mortalità neonatale a causa della nascita prematura; tuttavia, prolungare la gravidanza per consentire la maturazione fetale in utero potrebbe comportare la morte del feto e compromettere ulteriormente la salute materna.

Studi recenti hanno concluso che per un gruppo attentamente selezionato di donne in età gestazionale tra 24 0/7 e 33 6/7 settimane di gestazione con pre-eclampsia con caratteristiche gravi, la gestione in attesa potrebbe essere considerata e può migliorare i risultati neonatali. I candidati per la gestione dell’attesa in ospedale sono quelli che sono stati diagnosticati con la pre-eclampsia con le caratteristiche severe basate sulle pressioni sanguigne severe di gamma che sono ben controllate con i farmaci. La presenza di altri segni di disfunzione dell’organo finale materno o lo stato fetale non rassicurante precludono la gestione in attesa.

Pertanto, le donne pre-eclamptiche con caratteristiche gravi dovrebbero essere consegnate prontamente indipendentemente dall’età gestazionale se uno qualsiasi dei seguenti è presente:

• Eclampsia

• Stato fetale non rassicurante

• Pressione arteriosa grave – non controllata da una gestione adeguata con farmaci anti-ipertensione

• Sintomi cerebrali persistenti (forte mal di testa) e disturbi visivi

• Rottura placentare

• Non-feto vitale

• Morte fetale

• Sviluppo della sindrome HELLP

• Edema polmonare

• Presenza di coagulopatia intravascolare disseminata

• Ematoma epatico subcapsulare

Pre-donne eclamptiche a meno di 34 settimane di gestazione con le seguenti caratteristiche gravi: HELLP o sindrome HELLP parziale, restrizione della crescita fetale, oligoidramnios, flusso diastolico invertito dell’arteria ombelicale mediante studi Doppler e insufficienza renale significativa possono essere candidate alla gestione dell’attesa per 48 ore per ottenere il beneficio dei corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale.

Altre donne pre-eclamptiche a meno di 34 settimane di gestazione con caratteristiche gravi basate su pressioni sanguigne di range severo (controllate con i farmaci) possono essere gestite in attesa.

Durante l’osservazione iniziale di 24 ore nell’unità di travaglio e parto, il controllo della pressione sanguigna è ottimizzato, il solfato di magnesio per la profilassi delle crisi è iniziato e i corticosteroidi sono somministrati. Se lo stato materno e fetale rimane rassicurante dopo l’osservazione iniziale di 24 ore, il solfato di magnesio viene interrotto e la partoriente viene trasferita al piano ad alto rischio antepartum per la gestione dell’attesa fino al parto a 34 settimane di gestazione o al peggioramento dello stato materno e/o fetale. I farmaci anti-ipertensivi vengono continuati se indicato.

Queste partorienti dovrebbero essere gestite in attesa in un centro di cure terziarie solo dopo una consulenza dettagliata e solo se comprendono pienamente i rischi e i benefici associati alle loro decisioni.

La successiva gestione e il monitoraggio dell’attesa in ospedale dovrebbero includere quanto segue:

• Valutazione attenta e frequente dei sintomi che riguardano il rischio di eclampsia (mal di testa, alterazioni della vista, e/o dolore epigastrico) almeno ogni 8 ore

• Segni vitali (in particolare, la misurazione della pressione sanguigna), l’assunzione di liquidi e la produzione di urina devono essere registrati almeno ogni 8 ore

• Creatinina sierica giornaliera, AST, ALT, LDH e conta delle piastrine; possibilmente ogni due giorni in pazienti asintomatici con valori di laboratorio stabili.

• Conteggio giornaliero dei movimenti fetali

• Nontest da sforzo e monitoraggio della contrazione uterina con un aumento della frequenza come indicato dallo stato materno e fetale

• Profilo biofisico bisettimanale

• Valutazione ecografica delle dimensioni fetali ogni 2 settimane

• Studi Doppler dell’arteria ombelicale ogni 2 settimane in situazione di ritardo di crescita fetale.

Gestione dell’eclampsia e profilassi delle crisi

Durante una crisi eclampica, la stabilizzazione materna è la priorità con le vie aeree, la respirazione e la circolazione (ABCs) delle vie aeree, della respirazione e della circolazione come primo passo nella gestione. Il magnesio dovrebbe essere iniziato alla prima opportunità con una dose di carico di 4-6 grammi (g) per via endovenosa (IV) in 5-10 minuti seguita da un’infusione di 1-2 g/ora. Se il magnesio è già stato infuso, considerare un ulteriore bolo di 2 g per diversi minuti. Se le crisi sono ricorrenti, si può somministrare un bolo di 2 g in più. La dose totale di non più di 8 g dovrebbe essere somministrata. Una dose lenta di 100 mg IV di tiopental sodico o 1-10 mg di diazepam può essere necessaria per le crisi refrattarie al solfato di magnesio standard. La tomografia computerizzata del cervello è indicata nelle donne eclamptiche con crisi ricorrenti nonostante il livello terapeutico di solfato di magnesio.

Una volta che la madre è stabilizzata e la frequenza cardiaca fetale si riprende, vengono fatti piani per accelerare il parto. Il parto cesareo è riservato alle normali indicazioni ostetriche, poiché il parto vaginale può essere ottenuto in almeno la metà delle pazienti eclamptiche. Alcuni esperti raccomandano il parto cesareo per le donne di età gestazionale inferiore a 30-32 settimane con una cervice sfavorevole, poiché la possibilità di successo del parto vaginale con induzione del travaglio è bassa.

Fino a 1/3 delle crisi si verificano dopo il parto, in genere entro 24-48 ore dal parto. Per questo motivo, la profilassi con magnesio viene continuata per almeno 24 ore dopo il parto o fino a quando non vi è evidenza di risoluzione della malattia, qualunque sia il periodo più lungo. L’indicazione clinica più affidabile della risoluzione della malattia è una diuresi spontanea e vivace.

Il solfato di magnesio profilattico è raccomandato solo per le pazienti con pre-eclampsia con caratteristiche gravi. Tuttavia, è noto che alcuni segni e sintomi (cefalea grave, clono, stato mentale alterato, dolore al quadrante superiore destro, alterazioni visive) preannunciano un’eclampsia imminente, e quindi influenzano la decisione del medico di iniziare la profilassi con solfato di magnesio. Inoltre, la progressione da lieve a grave pre-eclampsia è rapida e senza preavviso, quindi, si raccomanda una stretta sorveglianza dello stato materno per consentire l’inizio tempestivo di solfato di magnesio se vi è evidenza di progressione della malattia.

La somministrazione di solfato di magnesio non è senza rischi. Prove di tossicità del magnesio includono:

• perdita dei riflessi dei tendini profondi

• depressione respiratoria

• visione offuscata

• cardiotossicità

È importante notare che la tossicità può verificarsi a livelli terapeutici di magnesio nel siero, quindi è obbligatoria una frequente valutazione clinica del paziente in infusione continua di solfato di magnesio. Il trattamento della tossicità del magnesio è 1 g di gluconato di calcio al 10% somministrato per via endovenosa. Inoltre, poiché il magnesio attraversa liberamente la placenta, un team di rianimazione neonatale deve essere presente a tutti i parti in cui la madre ha ricevuto solfato di magnesio.

Trattamento della pressione arteriosa grave

I farmaci antipertensivi sono raccomandati se la pressione arteriosa diventa grave (pressione sistolica >160 mm Hg o pressione diastolica > 110 mm Hg). L’obiettivo della terapia è quello di prevenire il danno cerebrale materno e l’infarto mantenendo un adeguato flusso sanguigno uteroplacentare. Negli Stati Uniti, l’incidente cerebrovascolare (CVA) è citato come la causa più comune di mortalità materna da pre-eclampsia. Un adeguato controllo della pressione arteriosa può prevenire l’ICC in alcune donne. L’obiettivo della pressione sanguigna in queste donne incinte è 140 – 150 / 90-100 mm Hg per evitare la riduzione del flusso sanguigno uterino, che può portare a insufficienza uteroplacentare.

Il trattamento di prima linea dell’ipertensione grave nelle donne incinte e post-partum dovrebbe essere con labetalolo IV o idralazina. L’idralazina comporta un rischio maggiore di ipotensione (pressione sanguigna sistolica < 90mm Hg) mentre il labetalolo può essere associato a bradicardia neonatale. Inoltre, il labetalolo non deve essere usato in donne con asma o insufficienza cardiaca. Nessuno dei due agenti sembra avere un impatto significativo sul flusso sanguigno ombelicale e gli esiti materni e neonatali sono comparabili tra i due. Nel caso in cui l’accesso endovenoso non sia disponibile in un’emergenza ipertensiva, 200 mg di labetalolo possono essere somministrati per via orale e una seconda dose in 30 minuti. Mentre il solfato di magnesio è l’agente raccomandato per la profilassi e il trattamento delle crisi, non è raccomandato per il trattamento dell’ipertensione.

Nel raro caso in cui un paziente non risponda all’idralazina o al labetalolo per via endovenosa, si possono tentare agenti di seconda linea come il labetalolo o la nicardipina tramite pompa per infusione con la consultazione di uno specialista di cure critiche, di medicina materno-fetale o di anestesista. Raramente, questi agenti possono causare cambiamenti nel flusso sanguigno dell’arteria ombelicale. In un’emergenza ipertensiva, quando c’è una risposta inadeguata a uno di questi agenti, si deve considerare il nitroprussiato di sodio. A causa delle preoccupazioni circa la tossicità del cianuro e tiocianato sia nella madre che nel feto/neonato così come il rischio di aumento della pressione intracranica e l’edema cerebrale nella madre, il nitroprussiato di sodio dovrebbe essere usato per la più breve durata possibile e indicato solo per le emergenze ipertensive estreme.

Anestesia regionale e pre-eclampsia

La deplezione di volume intravascolare della pre-eclampsia può provocare ipotensione dopo la somministrazione di anestesia regionale. Queste donne possono beneficiare dell’anestesia epidurale o delle nuove tecniche combinate che raggiungono un blocco regionale in lenti incrementi. Un anestesista abile somministrerà l’anestesia regionale ad una paziente pre-eclamptica che ha un profilo di coagulazione normale, un buon accesso IV e che può tollerare l’idratazione pre-blocco se è disponibile un mezzo riproducibile di valutazione della pressione sanguigna.

Gestione dei fluidi

Nonostante l’edema periferico, la paziente eclamptica è intravasalmente impoverita di volume, e come tale, i diuretici dovrebbero essere evitati. La sostituzione aggressiva del volume o la mobilizzazione post-partum del liquido extravascolare possono precipitare l’edema polmonare. I pazienti devono quindi essere limitati nel volume fino a quando non si verifica una diuresi spontanea post-partum. L’apporto totale di fluidi deve essere limitato a 80 millilitri/ora o 1 millilitro/chilogrammo/ora.

Il rigoroso apporto e la produzione di fluidi devono essere monitorati, soprattutto nell’immediato periodo postpartum. Fino a 6 ore di oliguria dopo il parto sono attese a volte e quindi dovrebbero essere osservate invece di correggerle eccessivamente. Un aumento significativo della produzione di urina è anche un indicatore importante della risoluzione della malattia, quindi la produzione oraria di urina dovrebbe essere attentamente monitorata come segno che le condizioni materne stanno migliorando.

B. Suggerimenti sull’esame fisico per guidare la gestione.

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C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e le regolazioni nella gestione.

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D. Gestione a lungo termine.

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E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

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IV. Gestione con co-morbilità.

La gestione della pre-eclampsia con altre co-morbilità dovrebbe essere individualizzata con il contributo di esperti delle diverse sotto-specialità e/o uno specialista di medicina materno-fetale.

A. Insufficienza renale.

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B. Insufficienza epatica.

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C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica.

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D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica.

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E. Diabete o altri problemi endocrini.

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F. Malignità.

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G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

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H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD).

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I. Problemi gastrointestinali o di alimentazione.

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J. Problemi ematologici o di coagulazione.

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K. Demenza o malattia psichiatrica/trattamento.

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A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.

Lo stato materno e fetale di ogni paziente con pre-eclampsia con caratteristiche gravi che viene gestita in attesa deve essere aggiornato ad ogni uscita. In particolare, qualsiasi aggiornamento di laboratorio, i risultati dei test prenatali quotidiani e dell’esame ecografico, le misurazioni della pressione sanguigna, altri cambiamenti nell’esame fisico e lo sviluppo di sintomi suggestivi di un elevato rischio di eclampsia devono essere trasmessi ai membri del team in arrivo. I valori di laboratorio in sospeso per valutare la progressione della malattia devono essere segnati per il follow-up.

• Se c’è qualche cambiamento nello stato materno (per esempio un aumento significativo nella misurazione della pressione sanguigna), tutti i test di laboratorio e i test di monitoraggio fetale devono essere ripetuti per escludere un peggioramento del processo della malattia (anche se questi test sono stati eseguiti di recente).

• Se c’è il sospetto di una progressione della malattia, è necessario trasferire la paziente all’unità di travaglio e parto per un monitoraggio fetale continuo e una più stretta osservazione dello stato materno con valutazione per un possibile parto.

• Il team medico deve essere pronto per il potenziale di rapido deterioramento delle condizioni materne e fetali.

• La disponibilità immediata di anestesiologia, neonatologia, personale di sala operatoria e ostetrica è obbligatoria.

B. Durata prevista della degenza.

Si prevede che la paziente con pre-eclampsia con caratteristiche gravi rimarrà ricoverata fino a dopo il parto a 34 settimane, o prima nei casi con evidenza di progressione del processo della malattia.

C. Quando la paziente è pronta per la dimissione?

Gestione post-partum

La pre-eclampsia dovrebbe risolversi dopo il parto, ma la pressione sanguigna elevata può persistere dopo il parto. Recentemente, si raccomanda che le donne pre-eclamptiche abbiano la loro pressione sanguigna monitorata per almeno 72 ore dopo il parto in ospedale o in modo simile in un ambiente ambulatoriale. La valutazione di follow-up è indicata a 7-10 giorni dopo il parto con una visita precedente se la paziente sviluppa dei sintomi. La documentazione dei test di funzionalità epatica e della conta delle piastrine che tende alla normalità deve avvenire prima della dimissione.

Se gli enzimi epatici elevati, la trombocitopenia e l’insufficienza renale persistono per più di 72 ore dopo il parto, si deve considerare la sindrome emolitico-uremica (HUS) e la porpora trombocitopenica trombotica (TTP).

A causa della risoluzione spontanea del processo patologico dopo il parto, nei casi di pre-eclampsia che non sono complicati da ipertensione cronica (precedentemente non diagnosticata), ci si aspetta che la pressione sanguigna si normalizzi entro 12 settimane postpartum. Una paziente dimessa con farmaci antipertensivi dovrebbe essere consigliata di monitorare frequentemente la pressione sanguigna a casa, e gli aggiustamenti o la sospensione dei farmaci antipertensivi dovrebbero essere fatti come indicato.

L’eclampsia può verificarsi fino a 6 settimane postpartum, e le donne pre-eclamptiche che hanno consegnato sono a rischio di pre-eclampsia ricorrente entro le prime 4 settimane postpartum. Pertanto, le donne dovrebbero essere consigliate sui rischi di cui sopra e consigliate sui segni e sintomi della pre-eclampsia prima della dimissione dall’ospedale.

D. Organizzare il follow-up clinico.

Nelle pazienti dimesse con farmaci antipertensivi, il follow-up dovrebbe avvenire non più tardi di 1 settimana dopo la dimissione per la rivalutazione della pressione sanguigna e la regolazione o la sospensione dei farmaci antipertensivi come indicato. Le pazienti dovrebbero anche essere valutate per segni e sintomi di preeclampsia ricorrente. La valutazione di laboratorio dei test che erano ancora anormali alla dimissione dall’ospedale sono ripetuti se indicato durante la visita post-partum.

Le donne ipertese con persistente elevazione della pressione sanguigna alla visita postpartum di 6 settimane devono tornare a 12 settimane. La diagnosi di ipertensione transitoria è fatta se la pressione sanguigna si normalizza per allora; altrimenti la diagnosi di ipertensione cronica deve essere fatta e la paziente deve essere opportunamente indirizzata per un’ulteriore valutazione e trattamento.

Quando deve essere organizzato il follow up clinico e con chi.

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Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore prima visita clinica.

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Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente ambulatoriale prima o il giorno della visita clinica.

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E. Considerazioni sul posizionamento.

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F. Prognosi e consulenza al paziente.

Circa il 10% delle donne che sperimentano la pre-eclampsia avranno una ricorrenza della malattia in una gravidanza successiva. Questo rischio aumenta al 20% se la paziente ha avuto pre-eclampsia con caratteristiche gravi, sindrome HELLP o eclampsia. La ricorrenza della sindrome HELLP è del 5%, mentre la ricorrenza dell’eclampsia è del 2%. Il rischio di recidiva della malattia aumenta in proporzione all’inizio della gravidanza in cui si è sviluppata la malattia iniziale, con un rischio di recidiva della pre-eclampsia del 40% nelle donne che hanno presentato la malattia prima della 30a settimana di gestazione. La terapia quotidiana con aspirina a basso dosaggio (60-100 mg al giorno) ha dimostrato in alcuni studi di diminuire il rischio di pre-eclampsia tra le donne che sono a maggior rischio di sviluppare la malattia.

Il danno endoteliale è una caratteristica chiave della pre-eclampsia e contribuisce alla futura malattia cardiovascolare. Quindi, le donne con pre-eclampsia dovrebbero essere informate di un rischio 4 volte maggiore di sviluppare ipertensione e un rischio 2 volte maggiore di cardiopatia ischemica, tromboembolia venosa e ictus. La pre-eclampsia ricorrente e la pre-eclampsia prima delle 36 settimane di età gestazionale mettono le donne a un rischio ancora maggiore per il successivo sviluppo di ipertensione più tardi nella vita.

A. Standard degli indicatori di base e documentazione.

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B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.

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