Il cross-linking del collagene della cornea con riboflavina e luce UVA (CXL) è l’unico metodo per arrestare la progressione del cheratocono. Spoerl et al. sono stati i primi a segnalare l’uso del cross-linking per stabilizzare la cornea. Negli ultimi anni, è un metodo preferito per colpire l’instabilità stromale. È un trattamento popolare in tutto il mondo e viene offerto in vari centri che offrono questa opzione. Il risultato più importante del CXL è la riduzione prevista della necessità di cheratoplastica del donatore. Il nostro studio e diversi altri studi hanno riportato risultati fino a 12 mesi dopo l’esecuzione del CXL. Tuttavia, gli studi per periodi più lunghi di follow-up sono pochi. Anche questi riportano risultati su piccole coorti seguite per 4-6 anni dopo il trattamento. Gli studi con dati a lungo termine sono stati eseguiti con l’epitelio corneale rimosso e quindi questa discussione è limitata agli studi eseguiti con il metodo dell’epitelio rimosso.
Il miglioramento visivo inizia generalmente 3 mesi dopo il trattamento. C’è una riduzione visiva temporanea vista nella prima fase postoperatoria. Ciò è dovuto all’edema stromale evidente nel 100% degli occhi con la microscopia confocale. Il miglioramento visivo medio è stato tra 1 e 2 linee di Snellen da 1 a 4 anni dopo il trattamento. Questo è confermato dai nostri risultati non pubblicati negli ultimi 5 anni. Abbiamo anche notato continui cambiamenti minori nella topografia dei pazienti nel corso del tempo. Il miglioramento dell’acuità visiva non corretta può essere parzialmente spiegato dalla riduzione della sfera e dalla riduzione dell’equivalente sferico. La riduzione del coma vista in aberrometria nella prima fase postoperatoria è anche responsabile del miglioramento dell’acuità visiva. Questa riduzione dei valori è stata mantenuta fino a 36-48 mesi.
Cambiamenti in sequenza della topografia visti in un occhio di un paziente nel corso di 31 mesi. Si noti l’appiattimento generalizzato del cono e il restringimento delle aree ripide. Si noti anche il cambiamento nella sfera Best fit così come i valori Sim K. (a) al basale (b) a 8 mesi (c) a 20 mesi e (d) 31 mesi dopo il Cross Linking
In uno studio retrospettivo non controllato, Raiskup-Wolf et al. hanno dimostrato che il processo di appiattimento continua per un periodo di anni: Hanno seguito una grande coorte di pazienti (480 occhi di 272 pazienti) per un massimo di 6 anni e hanno riportato un arresto della progressione del cheratocono e miglioramenti significativi dell’acuità visiva. La stabilizzazione a lungo termine delle cornee cheratoconiche senza effetti collaterali significativi è stata dimostrata anche in 44 occhi fino a 48 mesi dopo il CXL, accompagnata anche da una riduzione del valore K medio di 2 diottrie e da miglioramenti gradualmente crescenti dell’acuità visiva non corretta (UCVA) e della migliore acuità visiva corretta (BCVA) durante il periodo di osservazione. La significatività statistica di questi valori è stata mantenuta dopo 36 e 48 mesi di follow-up.
Tabella 1
Risultati di alcuni studi clinici che utilizzano la procedura standard di Cross-Linking
Test clinici randomizzati (RCT), il Santo Graal della valutazione clinica, hanno riportato dati fino a un anno di follow-up. Anche questi hanno mostrato l’arresto del cheratocono insieme al miglioramento dell’acuità visiva e dei valori cheratometrici.
Nello studio di Melbourne, condotto su 49 pazienti, sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi di controllo e di trattamento in termini di BCVA e valori K fino a 12 mesi dopo il CXL. Più recentemente, un altro gruppo ha pubblicato un RCT che riporta i risultati di un anno dopo il CXL per il trattamento del cheratocono e dell’ectasia corneale.
I fattori di rischio per la perdita visiva dopo il CXL sono stati osservati come età superiore ai 35 anni, acuità visiva corretta pre-procedura di 20/25 o migliore, e un valore K superiore a 58D. Nei nostri dati non pubblicati, abbiamo osservato in 3 pazienti l’arresto iniziale della progressione per 24 mesi dopo il trattamento e successivamente hanno avuto una progressione (aumento del valore Max K di più di 0,5D). Non siamo in grado di trovare una causa a questa situazione specifica. Il CXL ripetuto eseguito in questi 3 occhi ha impedito un’ulteriore progressione per 24 mesi dopo la ripetizione del CXL.
La procedura è riportata come sicura e senza gravi complicazioni. Sono state riportate cheratiti infettive e fusione corneale. Tuttavia, è probabile che il contatto con gli agenti microbici che causano l’infezione o la fusione possa avvenire durante la fase di guarigione epiteliale e possa non essere direttamente attribuibile alla procedura stessa.
Alla luce dei dati attualmente disponibili, possiamo quindi dire che il CXL è una procedura sicura che ha successo nel fermare il cheratocono. È consigliabile eseguire questa procedura in pazienti con cheratocono progressivo. I pazienti più giovani tendono ad avere un decorso più aggressivo, e quindi dovrebbe essere offerta anche questa procedura. Non dovrebbe più essere considerata come una procedura elettiva.