Sir,
I pazienti traumatizzati con lesioni multisistemiche e un alto punteggio di gravità delle lesioni (ISS) hanno un aumentato rischio di eventi tromboembolici. Una tromboprofilassi sicura ed efficace è altamente auspicabile per prevenire la trombosi venosa profonda (TVP). Eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare (LMWH), dispositivi di compressione sequenziale (SCD) e filtri della vena cava sono utilizzati come profilassi nei pazienti traumatizzati. Abbiamo incontrato un caso in cui la TVP occulta era già presente e la SCD è stata applicata come parte del protocollo. L’uso di routine dell’ecografia compressiva (USG) per valutare il trombo dell’arto inferiore è giustificato per prevenire tali incidenti come nel nostro paziente.
Un uomo di 40 anni con trauma cranico moderato, sindrome del midollo centrale e lesione faciomaxillare è stato gestito in modo conservativo in reparto per due settimane. È stato ammesso all’unità di terapia intensiva traumatologica (ICU) in considerazione della tachipnea e della diminuzione della saturazione. Aveva un punteggio di valutazione sequenziale dell’insufficienza d’organo (SOFA) di 11, frequenza del polso di 130 al minuto, pressione sanguigna invasiva di 80/60 mm Hg e SpO2 dell’82%. Non stava ricevendo LMWH per la profilassi DVT e gli è stata somministrata la tromboprofilassi solo con un dispositivo di compressione meccanica in considerazione del trauma cranico. Al momento del ricovero in terapia intensiva, poiché non vi era alcuna prova di DVT all’esame clinico come parte del protocollo, l’infermiera del personale ha applicato la SCD su entrambi gli arti. L’USG di routine a colori Doppler degli arti inferiori è stato fatto che ha rivelato un trombo parziale a sinistra nella vena femorale comune sinistra che si estende nella vena profunda femorale e poplitea; trombo completo a destra che si estende alla vena femorale comune destra, alla vena femorale superficiale e poplitea. È stata fatta un’angiografia polmonare con tomografia computerizzata (CT) che ha rivelato che l’arteria polmonare destra aveva un difetto di riempimento alla giunzione del tronco ascendente e discendente e il tronco discendente sinistro mostrava un grande difetto di riempimento che si estendeva nei rami segmentali.
Ultrasuono dell’arto inferiore sinistro che mostra un trombo parziale nella vena femorale comune sinistra
Le SCD sono alternative sicure alla LMWH quando l’anticoagulazione con LMWH è controindicata, come nei pazienti con trauma cranico. Le SCD sono ben tollerate come metodo di profilassi della TVP, senza complicazioni di sanguinamento. Gli SCD mirano alla stasi e alla via fibrinolitica che esacerba le complicazioni associate alla TVP nei pazienti traumatizzati.
L’uso di routine dell’USG a compressione per valutare la presenza di trombi agli arti inferiori è facilmente giustificabile dopo il verificarsi di tali incidenti come nel nostro paziente. Nonostante i metodi profilattici con eparina a basso dosaggio (LDH) o SCD, l’incidenza della TVP rimane fino al 21% come dimostrato da Burns et al. con ecografie bisettimanali. L’USG al letto ha raggiunto il ruolo contemporaneo come strumento diagnostico per la valutazione della TVP. Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening per la presenza di TVP dell’estremità inferiore prima che vengano posizionati SCD graduati sulle gambe, poiché esiste un rischio di embolizzazione della TVP dalle gambe su cui sono stati posizionati SCD.
Vari studi hanno dimostrato che il 10-100% delle TVP diagnosticate mediante USG non sono state trovate all’esame clinico o erano asintomatiche. C’è un ruolo imminente dell’USG come modalità diagnostica per la TVP. Le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) sulla pratica clinica basata sull’evidenza (2012) favoriscono l’uso combinato della valutazione della probabilità clinica pretest, del D-dimero e dell’USG per aiutare la diagnosi di TVP. Ma le linee guida ACCP (2012) non raccomandano la sorveglianza periodica con USG a compressione venosa per i pazienti con trauma maggiore (grado 2C, che non è un forte livello di evidenza). Tuttavia, le linee guida ACCP (2008) raccomandano lo screening con USG nei pazienti che sono ad alto rischio di tromboembolismo venoso (ad esempio, in presenza di una lesione del midollo spinale, frattura degli arti inferiori o del bacino, o trauma cranico maggiore), e che hanno ricevuto una tromboprofilassi non ottimale o nessuna tromboprofilassi (Grado 1C) come nel nostro caso. Inoltre, l’ultimo studio di Azaretal ha anche raccomandato lo screening DVT Duplex USG di tutti i pazienti traumatizzati criticamente malati.
Raccomandiamo lo screening dei pazienti tramite ecografia compressiva di routine per identificare una DVT occulta significativa (trombo non riconosciuto in grado di produrre embolia polmonare) prima del posizionamento di SCD poiché l’esame clinico non è affidabile. La ricerca di metodi più efficaci di tromboprofilassi nei pazienti in cui la tromboprofilassi farmacologica è controindicata dovrebbe continuare poiché i metodi attuali offrono un’efficacia limitata contro la TVP.