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una sindrome negli uomini, caratterizzata da dolore cronico perineale e penieno con vari gradi di disfunzione urinaria e sessuale, è generalmente riconosciuta senza difficoltà dai medici e spesso etichettata come prostatite cronica.1 Poiché la causa delle forme più diffuse, non batteriche, della condizione rimane sconosciuta, e quindi non esiste un test diagnostico definitivo, la diagnosi si è basata su una combinazione di caratteristiche cliniche, sull’esclusione di altre diagnosi (come l’ostruzione dello sbocco vescicale) e sui risultati delle indagini, specialmente il test dei quattro vetri (Stamey).2 Tuttavia, non esiste una definizione clinica generalmente concordata che riunisca le caratteristiche sintomatiche e i risultati delle indagini, quindi è difficile fare confronti affidabili tra i molti studi descrittivi e terapeutici in 30 anni di letteratura medica – o trarre molte conclusioni.

In ogni caso, la condizione è probabilmente altamente prevalente. Gli urologi e i medici di base diagnosticano regolarmente la prostatite cronica negli uomini adulti di tutte le età.3 Non sono disponibili dati precisi sull’incidenza e la prevalenza, ma le statistiche per gli Stati Uniti indicano che nel 1985 c’erano più visite mediche per la prostatite che per l’iperplasia prostatica benigna o il cancro alla prostata. La distribuzione del dolore, la sua gravità e i sintomi associati, come la disfunzione vocale, sono molto variabili; l’impatto della malattia nei pazienti con i sintomi più gravi può corrispondere a quello di gravi condizioni croniche come la cardiopatia ischemica.4 Anche se i pazienti possono essere sintomatici per anni, ci sono poche complicazioni, anche se in un sottogruppo l’infiammazione del tratto genitale può essere associata alla subfertilità.5

Il National Institutes of Health ha preso l’iniziativa di sviluppare un approccio strategico su larga scala alla ricerca sulla prostatite. A seguito di un workshop nel 1995 sono stati proposti nuovi criteri diagnostici e una classificazione rivista (vedi box). Sebbene non sia sostanzialmente diversa dalla classificazione esistente,2 la nuova ha il vantaggio di includere altre prove di infiammazione del tratto genitale oltre al test dei quattro vetri, e la nuova nomenclatura (sindrome del dolore pelvico cronico) è più descrittiva e sottolinea correttamente il posto centrale del dolore.6

L’eziologia della sindrome infiammatoria del dolore pelvico cronico si è dimostrata sfuggente, e i migliori studi non hanno identificato una causa infettiva. In particolare, nonostante recenti piccole serie che suggeriscono un ruolo della Chlamydia trachomatis genitale, la clamidia non ha dimostrato in modo definitivo di causare un’infezione prostatica cronica.1 Altri meccanismi proposti includono la disfunzione del collo vescicale con reflusso di urina nel parenchima prostatico, la mialgia da tensione del pavimento pelvico e l’autoimmunità. Lavori recenti dimostrano che anche quando l’infiammazione prostatica non è dimostrabile con il test dei quattro vetri (sindrome da dolore pelvico cronico non infiammatorio), i marcatori di attivazione infiammatoria possono essere rilevabili,7 dimostrando che l’infiammazione può essere una caratteristica in entrambe le forme di sindrome da dolore pelvico cronico. Tuttavia, la causa del processo infiammatorio rimane sconosciuta e la sua importanza non è chiara. Non sembra esistere alcuna correlazione tra l’infiammazione prostatica e la presenza o la gravità dei sintomi, e l’infiammazione è spesso un reperto istologico incidentale nella prostata. 1 8

Il test dei quattro vetri ha diverse difficoltà come metodo diagnostico. Centrale per il test sono la microscopia e la coltura delle secrezioni prostatiche espresse ottenute dal massaggio prostatico. La presenza di leucociti nelle secrezioni (>10 per campo ad alta potenza (ingrandimento ×400)) è di solito presa per indicare un’infiammazione prostatica. Ma le secrezioni non sono ottenute da molti pazienti, e l’alternativa di misurare i cambiamenti nei leucociti urinari e la conta delle colonie batteriche prima e dopo il massaggio prostatico non è standardizzata.

In assenza di una definizione concordata per la prostatite cronica, il test dei quattro vetri non è stato valutato rispetto a un gold standard, quindi la sua sensibilità e specificità (e di conseguenza i valori predittivi) non sono noti. Il test non ha dimostrato di avere valore nella gestione della sindrome da dolore pelvico cronico, quindi eseguirlo negli uomini con dolore pelvico non può essere considerato uno standard nella gestione clinica. I sondaggi indicano che gli urologi eseguono l’indagine raramente, e alcuni autori hanno concluso che il test dovrebbe essere confinato agli studi di ricerca.9

Quali consigli si possono trarre dalla letteratura esistente sul trattamento? Per i pochi pazienti con prostatite batterica cronica, la selezione degli antibiotici dovrebbe essere guidata dalla sensibilità dell’organismo coltivato dalle urine o dalle secrezioni prostatiche, e un agente con una buona penetrazione prostatica; di solito un chinolone come la ciprofloxacina, sarebbe l’agente di scelta. Gli studi esistenti suggeriscono un mese di terapia iniziale, ma fino a un terzo dei pazienti può recidivare e avere bisogno di cicli più prolungati o di un trattamento antibiotico soppressivo.10

Il trattamento della sindrome non infettiva è più problematico. Anche se la condizione è così comune, non ci sono studi di trattamento randomizzati su larga scala pubblicati. Gli studi che sono stati pubblicati sono difficili da confrontare a causa delle differenze nelle popolazioni di studio, nei regimi di trattamento e nella durata del follow-up. Piccoli studi controllati e studi osservazionali hanno suggerito un posto per alcuni antibiotici selezionati (che possono agire attraverso meccanismi non antimicrobici come gli effetti antinfiammatori) tra cui doxiciclina, eritromicina e ofloxacina; α-bloccanti come la terazosina; termoterapia transuretrale a microonde; e allopurinolo.11,12 Tuttavia, non è stata identificata alcuna terapia altamente efficace e sono urgentemente necessari studi randomizzati ben progettati. Questi dovrebbero anche valutare nuovi approcci alla gestione del dolore, compresi gli interventi comportamentali e l’uso di antidepressivi triciclici a basso dosaggio.

L’interesse e il finanziamento del National Institutes of Health in quest’area di relativa ignoranza clinica è benvenuto. La collaborazione multicentrica negli Stati Uniti promuoverà una definizione clinica standardizzata, definirà l’epidemiologia, convaliderà gli indici di punteggio dei sintomi per il monitoraggio clinico, guiderà la ricerca sull’eziologia e condurrà studi di alta qualità. I pazienti con questa condizione frustrante e trascurata dovrebbero vedere i benefici nei prossimi anni.