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Discussione

Metodologia

Abbiamo cercato nei database la letteratura inglese pubblicata tra il 1975 e il 2020 usando parole chiave predefinite come “propylhexedrine”, “benzedrex”, “methamphetamine analogue AND abuse”, “decongestant AND abuse”. Tutta la letteratura umana e alcuni studi su animali sono stati considerati per l’inclusione. Abbiamo integrato con citazioni ottenute dai risultati della ricerca e da altre fonti. Tutti i livelli di evidenza sono stati considerati per la revisione.

Farmacologia

Sull’ingestione, la propilexedrina è rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale. Nelle prove di propilexedrina per via endovenosa Maurine, la concentrazione massima nel sistema nervoso centrale (SNC) è stata parallela alle concentrazioni plasmatiche con un rapporto cervello:plasma di 10:1. Nell’uomo, l’effetto tossico della propilexedrina in caso di abuso è il risultato di un’efficacia relativamente maggiore nella stimolazione adrenergica periferica rispetto agli effetti ricercati nel SNC. Alcuni riportano un dodicesimo dell’effetto stimolante del SNC e un ottavo degli effetti vasopressori delle anfetamine.

Strutturalmente simile all’anfetamina, la propilexedrina che si trova negli inalatori decongestionanti nasali è racemica, con l’isomero levogiro che agisce come liberatore predominante di norepinefrina e dopamina nel SNC. Propylhexedrine imita le azioni della noradrenalina e dell’epinefrina analizzando i recettori alfa e beta-adrenergici nella mucosa del tratto respiratorio. La propilexedrina inverte la direzione del flusso del trasportatore di noradrenalina, dopamina e serotonina (5HT) portando al rilascio di questi neurotrasmettitori dalle vescicole nel citoplasma, e poi dal citoplasma nella sinapsi. Un ulteriore rilascio di neurotrasmettitori è facilitato dall’antagonismo di VMAT2.

Metodi di utilizzo e farmacologia comportamentale

Gli inalatori decongestionanti nasali sono la fonte più comune di propilexedrina. Gli utenti aprono con forza l’involucro per ottenere il cotone contenente propilexedrina. Il tampone di cotone può quindi essere tagliato a pezzi e inghiottito, o messo in un liquido (tipicamente con proprietà acide come la soda o il succo di limone) per un periodo prolungato per estrarre la propilexedrina. La propilexedrina estratta può essere “paracadutata”, iniettata per via endovenosa, fumata o insufflata. I metodi di estrazione sono ben descritti online, e cinque inalatori (contenenti 250 mg di propilexedrina ciascuno) forniscono un grammo di “velocità da stufa a una frazione del costo della velocità di strada”. Le dosi riportate ingerite per ottenere effetti psicoattivi dagli utenti online vanno da 125 mg a 1250 mg. La maggior parte degli esiti devastanti riguarda la somministrazione per via endovenosa, con un rapporto di un caso che descrive un’iniezione intra-arteriosa involontaria che porta a successive lesioni ischemiche. Anche se relativamente pochi casi descrivono il fumo di propilexedrina estratta, un caso di “polmone da crack” è stato descritto nell’ambito del fumo a lungo termine. Il paracadutismo (chiamato anche “bombing” o “droping”) di propilexedrina, come nel nostro caso, è stato descritto sui forum degli utenti, così come attraverso varie relazioni scientifiche a conferenze. Attraverso questo metodo, l’utente sperimenta un effetto a rilascio prolungato mentre il “paracadute” si dissolve o si disfa, evitando il gusto sgradevole della sostanza chimica. Questo però aumenta il rischio di sovradosaggio così come il rischio di ostruzione o perforazione intestinale.

Propylhexedrine è generalmente considerato come uno stimolante di ultima istanza. Un utente online ha affermato che “la propilxedrina è per gli hipster stimolanti e le persone il cui spacciatore di metanfetamine è fuori città fino alla prossima settimana”. L’abuso di propilxedrina porta a disinibizione, euforia, miglioramento dell’analisi, ansia, ridosaggio compulsivo, inflazione dell’ego, miglioramento dell’attenzione, aumento della libido, maggiore apprezzamento della musica, miglioramento della memoria, miglioramento della motivazione, accelerazione del pensiero, organizzazione del pensiero e veglia. Alcuni utenti riportano un pronunciato “comedown” da questo agente in caso di uso prolungato che è segnato da ansia, soppressione dell’appetito, affaticamento cognitivo, irritabilità, depressione, soppressione della motivazione, decelerazione del pensiero e insonnia.

Effetti avversi

L’uso di propilexedrina può portare ad un aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna che può durare per periodi prolungati. Altri sintomi fisici associati all’abuso di propilexedrina includono: broncodilatazione, disidratazione, frequenza urinaria, ipertermia, sudorazione, bruxismo e disfunzione erettile temporanea (tabella 1). Con queste dosi più elevate nel contesto dell’abuso, è stata notata anche la comparsa di aritmie. Una pubblicazione ha presentato 15 casi di decessi legati alla propilexedrina per via endovenosa, la maggior parte associati a indicazioni anatomiche di ipertrofia ventricolare destra e ipertensione polmonare all’autopsia. Come vasocostrittore, può interrompere i naturali meccanismi di raffreddamento del corpo e aumentare il rischio di surriscaldamento e disidratazione. Tali tossicità possono derivare sia dall’uso singolo che cronico. L’impattazione intestinale e l’aspirazione sono possibili con il paracadutismo. È stata riportata anche una psicosi indotta da stimolanti, caratterizzata da paranoia, allucinazioni, deliri e agitazione come nel nostro caso. Alla cessazione improvvisa dell’uso, gli utenti online riportano disagio generalizzato, disforia e mal di testa, tuttavia la durata di tali sintomi è sconosciuta.

Gestione

Non esiste un agente inibitore specifico nei casi di intossicazione acuta, e la gestione è principalmente sintomatica e di supporto. I problemi principali che i medici possono dover gestire nel contesto dell’intossicazione includono grave agitazione, tachicardia, ipertensione, infarto miocardico, ipertermia, ictus, ostruzione intestinale, ipertensione polmonare e convulsioni. L’uso a lungo termine può anche portare a danni polmonari, aritmie e danni strutturali cardiaci. Non esistono linee guida per il mantenimento dell’astinenza a lungo termine.

Discussione

La letteratura iniziale ha sottovalutato il potenziale di abuso della propilexedrina. L’articolo di Smith et al. del 1988 sosteneva che, nonostante l’aumento della prevalenza dell’abuso di cocaina e metanfetamina in quel periodo, non c’erano indicatori di rischio di abuso di propilxedrina, e che non rappresentava una preoccupazione significativa per la salute pubblica in quel momento. Come visto nel nostro articolo, ci sono molte prove dalla letteratura e dai forum di utenti per suggerire che ci sono effetti psicoattivi paragonabili alle anfetamine e inferiori a quelli delle metanfetamine con dosi nella gamma 100-300 mg. Il paziente descritto nel nostro rapporto ha sperimentato uno stato transitorio di delirio psicotico che ha richiesto il ricovero, e questo si è risolto molto rapidamente. Tra le tante, la conseguenza medica più preoccupante è lo sforzo cardiovascolare e il rischio di danni al cuore per ogni esposizione. Anche se la propilexedrina non sembra essere una sostanza primaria di abuso, è un’alternativa facilmente disponibile per coloro che non hanno accesso al loro stimolante di scelta. Data la sua struttura chimica, l’uso può eludere il rilevamento su schermi tossicologici standard. La diffusione di strategie di abuso e le discussioni sui forum online riguardanti gli effetti psicoattivi hanno il potenziale di aumentare ulteriormente la popolarità di questa sostanza e quindi l’incidenza di casi di tossicità e di mortalità.

Dal punto di vista legislativo, Fernandez e Francis notano che la propilexedrina non è chimicamente classificata come un’anfetamina e quindi non è stata inclusa nel Combat Methamphetamine Epidemic Act del 2005 che ha aumentato il controllo dei prodotti contenenti efedrina, pseudoefedrina e norpseudoefedrina. La propilexedrina rimane quindi facilmente disponibile per l’acquisto da banco o online senza alcuna restrizione sulla quantità. Il Comitato di esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla tossicodipendenza ha rivisto per la prima volta la schedatura della propilexedrina nel 1985, seguita da revisioni nel 1985, 1989 e 1991. A partire da agosto 2020, rimane non classificata.