PMC

Review

Tecnica di angiografia MDCT nella sindrome aortica acuta

Il protocollo di imaging MDCT dipende dalle caratteristiche tecniche della tomografia disponibile come il numero di rivelatori (16, 64, 128, 256, 320), la velocità del tubo di rotazione e l’alimentazione del tavolo. In genere, lo spessore della ricostruzione assiale dovrebbe essere compreso tra 1 mm e 3 mm, utilizzando 16 x 1,25 mm sugli scanner a 16 file, 64 x 0,5 mm sugli scanner a 64 file e 128 x 0,6 mm sui nuovi scanner a 128 file. Le ricostruzioni sagittali, coronali e multiplanari (MPR) dovrebbero essere generate su stazioni di lavoro tridimensionali (3D). Il protocollo dovrebbe essere ottimizzato per ridurre i tempi di esame, per migliorare la risoluzione spaziale e per applicare il volume totale ideale di materiale di contrasto e la dose di esposizione.

Le immagini senza contrasto forniscono informazioni importanti sulla presenza di calcificazione ed ematoma intramurale, dimensioni dell’aorta, stato generale del parenchima polmonare, mediastino e dimensioni del cuore, presenza di versamento pleurico, organi addominali, intestino, intra, e lo spazio retroperitoneale, e le raccolte di fluido fasciae.

Il protocollo di somministrazione del mezzo di contrasto si basa sul peso del paziente e potenziali anomalie nella funzione renale. Dopo un tempo variabile da 10 a 30 secondi dopo l’iniezione del mezzo di contrasto, l’aumento del contrasto intravascolare aumenta e l’opacizzazione del lume appare linearmente correlata all’effetto di diluizione; questo è influenzato da diversi parametri, come la concentrazione del mezzo di contrasto, la velocità di flusso e la pressione di infusione, la portata cardiaca, i parametri di scansione e la presenza di lavaggio salino dopo l’iniezione del mezzo di contrasto quando vengono utilizzati doppi iniettori. La tempistica del bolo è cruciale nell’angiografia MDCT; quindi, soprattutto nei pazienti critici, può essere utilizzato il rilevamento automatico del bolo come il bolo tracking. Il protocollo di somministrazione del mezzo di contrasto dipende dalle caratteristiche della tomografia computerizzata disponibile. In generale, agente di contrasto iodato non ionico ad alta concentrazione (≥350 mg/ml) ad un dosaggio massimo di 0,1- 0,2 ml/kg di peso corporeo con velocità di flusso moderata-alta (4-4,5 ml / s) con un bolo (30-50 ml) soluzione salina alla stessa velocità di flusso dopo l’iniezione di contrasto utilizzando un iniettore a doppia pompa, potrebbe essere considerato il protocollo più semplice ed efficiente, soprattutto nei casi di emergenza. Il dosaggio del mezzo di contrasto dovrebbe essere calcolato in relazione alla durata della scansione al fine di evitare che il tempo di scansione per superare la consegna del tempo di infusione.

ECG-gated MDCT dell’aorta toracica riduce significativamente gli artefatti di movimento rispetto agli studi non-ECG-gated. Il gating ECG dell’aorta e delle arterie coronarie può essere eseguito sia prospetticamente che retrospettivamente. Durante il gating ECG prospettico, l’immagine è ottenuta di solito durante la diastole tardiva. Tuttavia, questo metodo è particolarmente suscettibile di artefatti dovuti a rapidi cambiamenti nella frequenza cardiaca. Il metodo di gating ECG retrospettivo rivela i dati continuamente durante tutto il ciclo cardiaco. Le immagini possono anche essere visualizzate in qualsiasi punto lungo l’intervallo R-R, permettendo così la selezione della fase con il minimo artefatto di movimento per la ricostruzione. Tuttavia, il metodo retrospettivo provoca una maggiore esposizione alle radiazioni rispetto al gating ECG prospettico a causa dell’esposizione continua rispetto all’esposizione intermittente ai raggi X.

La dissezione aortica è caratterizzata dalla separazione dell’intima aortica dalla media, causata dalle forze di taglio del sangue sotto alta pressione, con estensione longitudinale e circonferenziale variabile, con conseguente formazione di un’aorta a doppio canale. L’alta pressione sanguigna con i concomitanti cambiamenti degenerativi nella media aortica è la causa più comune della dissezione aortica. La sindrome di Marfan, la sindrome di Turner, altre malattie del tessuto connettivo, difetti valvolari congeniti dell’aorta, coartazione aortica, aneurisma aortico, aortite e gravidanza sono tra le cause più comuni di separazione dell’intima e media aortica. Poiché la parete laterale destra dell’aorta ascendente e il segmento prossimale dell’aorta toracica discendente hanno il massimo stress idraulico, le lacerazioni intimali, che portano a dissezioni aortiche, si verificano spesso in questi siti dell’aorta.

La presentazione clinica della dissezione aortica può essere molto fuorviante e i risultati dell’esame fisico possono essere aspecifici. I pazienti possono presentarsi con una classica storia di dolore toracico centrale ad insorgenza acuta che si irradia alla schiena. La sincope può derivare da dissezioni acute e si verifica nel 9% dei casi; la sincope può essere causata da ipotensione secondaria al tamponamento cardiaco, alla rottura dell’aorta, all’ostruzione dei vasi cerebrali o all’attivazione dei barocettori cerebrali.

Lo strappo intimale fa sì che il sangue entri nella media dal lume del vaso. Lo spazio pieno di sangue all’interno dello strato mediale crea un falso lume. Questo si traduce in due lumi: un vero e un falso lume con il falso lume che ha pressioni maggiori o uguali a quelle del vero lume. A causa delle differenze di pressione, il falso lume può comprimere o ostruire il lume vero. Così, la dissezione può muoversi sia in direzione anterograda che retrograda. Le dissezioni possono rimanere brevettato come un falso lume, trombosi, ricomunicare con il vero lume attraverso fenestrazioni, o rottura (Figura (Figura1) 1) in spazi potenziali come le cavità pericardica, pleurica o peritoneale.

La classificazione della dissezione aortica si basa sulla posizione e sull’estensione della dissezione, e i sistemi di classificazione DeBakey e Stanford sono più comunemente utilizzati. In generale, la classificazione di Stanford è preferita per la sua capacità di proporre una gestione clinica immediata: chirurgica (tipo A) rispetto a quella medica (tipo B). La dissezione di tipo A di Stanford comprende l’aorta ascendente e può estendersi all’aorta discendente (Figura (Figura2).2). La dissezione di tipo B di Stanford include l’aorta discendente oltre l’origine dell’arteria succlavia sinistra.

Un mediastino allargato è il reperto di imaging più comune sulla radiografia. In uno studio pubblicato su JAMA, un mediastino allargato è stato notato nel 61,1% dei casi di dissezione aortica, lo spostamento della calcificazione dell’aorta è stato riportato nel 14,1% dei casi, con un contorno cardiaco anormale notato nel 25,8%. La TEE ha una sensibilità riportata del 59%-83% e una specificità del 63%-93% per la diagnosi di dissezione aortica. La sensibilità dell’ecocardiografia transtoracica è tra il 78% e il 100% per la diagnosi di una dissezione di tipo A, ma è solo 31%-55% per le dissezioni che coinvolgono l’aorta discendente.

In pratica, la MDCT ECG-gated dovrebbe essere preferita in quanto consente una delineazione più precisa dell’estensione prossimale del lembo intimale in relazione alla valvola aortica e alle arterie coronarie e, cosa più importante, aiuta ad evitare la sovradiagnosi di dissezioni aortiche causata dall’errata interpretazione di un artefatto di movimento come un lembo intimale. Le immagini MDCT non contrastate aiutano a ottenere l’estensione dello spostamento verso l’interno della calcificazione intimale. I due indicatori più utili del falso lume sono il segno del becco e il segno della ragnatela. Le differenze tra i risultati di imaging MDCT vero e falso lume sono riassunte nella Tabella 1.

Angiografia a risonanza magnetica con contrastoL’angiografia a risonanza magnetica potenziata è più disponibile per l’indagine della dissezione aortica in pazienti medicalmente stabili o con dissezioni croniche. Ha diversi vantaggi rispetto all’angiografia MDCT, tra cui la mancanza di radiazioni non ionizzanti, la valutazione multiplanare e una maggiore copertura dei vasi ad alta risoluzione. L’angiografia a risonanza magnetica tridimensionale può rivelare una visualizzazione completa e dinamica della dissezione aortica e visualizzare i veri e falsi lumi.

Di recente, il protocollo MDCT a tripla regola è usato per valutare l’aorta, le arterie coronarie e le arterie polmonari durante una singola scansione con l’uso di diversi boli di materiale di contrasto in tempi ottimali e gating ECG in pazienti che sono a basso rischio per una sindrome coronarica acuta. L’obiettivo principale è quello di ridurre al minimo la dose di materiale di contrasto e l’esposizione alle radiazioni, pur ottenendo una qualità d’immagine ottimale, fornendo una qualità d’immagine delle arterie coronariche equivalente a quella dell’angiografia MDCT coronarica dedicata, una qualità d’immagine delle arterie polmonari equivalente a quella dell’arteriografia MDCT polmonare dedicata e immagini di alta qualità dell’aorta toracica senza artefatti da pulsazione. Inoltre, la presenza di una sindrome coronarica acuta e di una dissezione aortica può essere valutata tramite una tripla tecnica di esclusione. Questa tecnica può valutare ed escludere emboli polmonari, sindrome coronarica aortica e AAS attraverso lo stesso studio di imaging.

Ematoma intramurale

L’ematoma intramurale (IMH) è una variante della dissezione ed è caratterizzato dalla presenza di emorragia nella media aortica dai vasa vasorum. Gli strappi visti nella dissezione aortica classica sono assenti. Si pensa che le IMH comprendano il 10%-30% di tutte le AAS. Le IMH possono originare spontaneamente come conseguenza di un’ulcera penetrante o dopo un trauma toracico. Può essere un precursore della dissezione aortica, e molti ricercatori hanno suggerito che l’IMH è sinonimo di una dissezione aortica di tipo trombotico o non comunicante. Tra il 50% e l’85% delle IMH si verificano nell’aorta discendente e sono tipicamente associate all’ipertensione. L’IMH è la causa del 5%-20% delle dissezioni aortiche acute. I risultati clinici di IMH sono simili a quelli di altre sindromi aortiche acute e i pazienti presentano prevalentemente con dolore toracico acuto.

L’ispessimento iperdenso a forma di mezzaluna o ad anello della parete aortica è spesso rilevato sulle immagini MDCT non contrastate, e l’imaging con precontrasto è essenziale in questo protocollo (Figura (Figura3).3). L’assenza di una comunicazione evidente tra il lume vero e falso spiega l’assenza di flusso e la mancanza di miglioramento con somministrazione di contrasto su MDCT o MRI. Sulla serie MDCT con contrasto, IMH può essere facilmente confuso con trombo aterosclerotico, come l’attenuazione leggermente aumentata di IMH rispetto al trombo può essere trascurato dalle impostazioni di livello finestra utilizzato per guardare le immagini con contrasto. Al contrario della dissezione aortica, la configurazione dell’IMH di solito non gira a spirale intorno al lume aortico (Figura 4). Inoltre, l’IMH non può essere facilmente differenziato sulle immagini potenziate con contrasto. Tuttavia, il falso lume trombizzato nella dissezione aortica classica ha un modello che spirali longitudinalmente intorno all’aorta mentre un modello IMH generalmente mantiene un rapporto circonferenziale ed eccentrico con la parete aortica. La risoluzione spaziale avanzata della MDCT ci permette di visualizzare queste caratteristiche e differenziare le due patologie.