La depressione è comune negli anziani. Le persone anziane sono a maggior rischio di sviluppare eventi avversi durante l’assunzione di qualsiasi farmaco, compresi gli antidepressivi, a causa di malattie concomitanti, consumo di altri farmaci prescritti e da banco, calcolo errato della dose a causa di dimenticanza e alterazione della cinetica del farmaco.1 L’efficacia e la sicurezza degli antidepressivi negli anziani è quindi un importante problema di trattamento. In tutte le fasce d’età l’uso di antidepressivi triciclici per la depressione è diminuito a favore degli inibitori della ricaptazione della serotonina.2 Sebbene le opinioni differiscano sul fatto che gli inibitori della ricaptazione della serotonina debbano essere usati come prima linea di trattamento nella depressione,3 i tassi di abbandono del trattamento sono simili per entrambe le classi di farmaci – circa un terzo in ciascun gruppo.4 Quali sono le prove di efficacia e sicurezza degli inibitori della ricaptazione della serotonina e di altre nuove classi di farmaci antidepressivi nei pazienti depressi anziani?
I nuovi antidepressivi non triciclici sono spesso ritenuti efficaci ma più sicuri degli antidepressivi triciclici e quindi farmaci di scelta nelle persone anziane. Tali farmaci includono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina e paroxetina; gli inibitori reversibili della monoamino ossidasi A (RIMA) come la moclobemide; gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI) come il milnacipran e la venlafaxina; l’antagonista combinato 5HT2 e l’inibitore della ricaptazione 5HT nefazodone; la mirtazapina, che antagonizza i recettori presinaptici α2 e blocca i recettori 5HT2 e 5HT3; e l’inibitore della ricaptazione della noradrenalina (NARI) reboxetina. L’ampia gamma di azioni di questi farmaci sul sistema nervoso centrale dimostra che una teoria coerente della base biochimica della depressione continua a sfuggirci.
Si sostiene che la fluoxetina,5 il citalopram,6 e la moclobemide7 siano più efficaci del placebo in studi che coinvolgono soggetti di età pari o superiore ai 65 anni, definiti depressi in base al punteggio ELDRS8 o ai criteri DSM-IIIR.9 In quasi tutti gli studi di confronto degli antidepressivi entrambi i trattamenti farmacologici mostrano un’efficacia simile. Come ci si potrebbe aspettare, la fluvoxamina,10 il milnacipran,11 la paroxetina,12 la sertralina,13 e la venlafaxina14 mostrano un’efficacia simile se confrontati con un antidepressivo triciclico nel trattamento della depressione definita dal DSM-IIIR.
Tutti gli studi citati hanno escluso soggetti che avevano malattie fisiche, come disturbi cardiaci, renali ed epatici e prostatismo, comuni in persone di età superiore ai 64 anni. Nessuno studio commenta le sequele delle overdose, ed esistono poche informazioni sulle interazioni farmaco-farmaco, un’omissione cruciale per questa popolazione. La fluoxetina è l’unico antidepressivo più recente che sia stato valutato clinicamente in pazienti depressi con disturbi organici del cervello,5 il che è importante perché i sintomi depressivi accompagnano la demenza nel 19% dei casi.15 I tassi di abbandono negli studi che confrontano i vecchi antidepressivi con quelli nuovi sono disponibili per la sertralina contro l’amitriptilina (48% contro 49%),13 la paroxetina contro l’amitriptilina (21% contro 34%),12 la venlafaxina contro la dothiepin (20% contro 15%),14 la fluvoxamina contro la dothiepin (35% contro 27%),10 e il milnacipran contro l’imipramina (46% contro 37%).11 Solo uno studio fornisce tassi di abbandono comparativi per un antidepressivo più recente rispetto al placebo negli over 64 esclusivamente-citalopram contro placebo (39% contro 33%).6 L’alto tasso di abbandono sul placebo probabilmente riflette l’alto livello di disturbi somatici tra gli anziani con depressione. Nessuno degli studi disponibili avrebbe una potenza sufficiente per rilevare una differenza del 20% nell’efficacia tra i vecchi e i nuovi antidepressivi (assumendo una potenza dell’80%, α=0,05, allora il numero richiesto sarebbe 788). Per gli studi con placebo, assumendo l’80% di potenza per rilevare una differenza del 50% nell’efficacia dei due composti, sarebbe necessaria una dimensione del campione di 128. Solo gli studi che coinvolgono il citalopram6 e la moclobemide7 contro placebo negli over 65 soddisferebbero questo criterio.
Quale dei nuovi farmaci dovrebbe quindi essere scelto per trattare la depressione negli anziani? Citalopram, moclobemide e probabilmente la fluoxetina sono più efficaci del placebo nei pazienti anziani depressi. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina fluvoxamina, paroxetina e sertralina, così come il milnacipran e la venlafaxina sono probabilmente (ma non inequivocabilmente) efficaci quanto i vecchi antidepressivi in questa popolazione. Anche la fluoxetina è efficace nel trattamento di pazienti anziani con demenza e sintomi depressivi. Finora, tuttavia, gli studi non sono riusciti a stabilire che i nuovi antidepressivi non triciclici siano più sicuri dei vecchi triciclici negli anziani, con la possibile eccezione della paroxetina. Gli antidepressivi triciclici, in particolare l’amitriptilina e il dothiepin,16 sono noti per l’elevato rischio di morte in caso di sovradosaggio. Questi farmaci dovrebbero quindi essere evitati nelle persone anziane la cui terapia non è controllata e che sono a rischio di sovradosaggio. Al di là di questo, è difficile raccomandare l’uso dei nuovi farmaci per le persone anziane per motivi di sicurezza.