Presentazione del caso
Un uomo ispanico di 37 anni si è presentato al Loyola University Medical Center Burn Unit dopo essere stato trasferito da un ospedale esterno con la preoccupazione di una fascite necrotizzante. Quest’uomo soffriva di un linfedema cronico e indolore dell’estremità inferiore destra da 10 anni. Il suo linfedema si è accelerato negli ultimi mesi e la sua gamba ha iniziato ad accumulare numerosi noduli e verruche. Ha cominciato ad avere un dolore intenso nella gamba interessata e un gonfiore nello scroto. Ha riferito di aver avuto febbre, brividi, diarrea e nausea e vomito persistenti per tre giorni prima di essere portato in un ospedale esterno. Si è presentato al pronto soccorso delirante, ipoteso, febbricitante, tachicardico e in difficoltà respiratoria, soddisfacendo i requisiti della sindrome da risposta infiammatoria sistemica. L’eritema comprendeva l’intera gamba destra e si diffondeva attraverso i genitali e l’inguine sinistro. La preoccupazione per la cancrena di Fournier lo portò in sala operatoria per un’operazione scrotale esplorativa. Il morbo di Fournier fu escluso, e la sua incisione fu lasciata aperta per guarire per intenzione secondaria. Le sue condizioni hanno continuato a peggiorare e successivamente è stato trasferito a Loyola intubato e mantenuto sotto norepinefrina continua.
Al primo esame, era ipotensivo a 94/32 mmHg, tachicardico a 132 battiti/min, saturava il 95% di O2 sulla SIMV e con una febbre di 40,1°C. L’emogasanalisi arteriosa ha dimostrato un’acidosi metabolica da gap anionico. La sua gamba era eritematosa e calda al tatto, con vesciche ed essudati pustolosi. Lo scroto e il pene erano marcatamente gonfi ed eritematosi, e un drenaggio sieroso proveniva dalla sua incisione scrotale mediana (Figure (Figure 1,1, ,2,2, ,33).
Il paziente alla presentazione. La figura illustra il massiccio edema ed eritema presente, specialmente se paragonato alla gamba controlaterale.
Edema massivo ed eritema esteso alla parte superiore della gamba e attraverso i suoi genitali.
Verruche e nodularità coprivano l’intera estremità.
La diagnosi di lavoro era cellulite sovrapposta a elefantiasi che ha portato a uno stato di shock settico. Le sue ferite sono state gestite come per le ustioni di spessore parziale con debridement due volte al giorno e applicazione di silvadene e kerlix. Il suo regime antibiotico è iniziato con una flebo di penicillina ad alta dose, ciprofloxacina e clindamicina per una copertura di base ampia. La sua copertura è stata modificata con il ritorno delle colture sia dall’ospedale esterno che da Loyola. Nelle colture della ferita alla gamba sono cresciuti Proteus (pan-sensibile), MSSA, Staphylococcus coagulasi-negativo, e Candida parapsilosis. Nelle colture della ferita dello scroto sono cresciuti Streptococco di gruppo G, Peptostreptococcus magnus, e bastoncini gram negativi anaerobi che non sono stati in grado di identificare (Bacteroides fragilis è stato escluso). Le sue colture di sangue, urina e BAL non presentavano alcuna crescita. Un test delle microfilarie per i parassiti trasportati dal sangue era negativo. Dati gli anaerobi e i lieviti coinvolti, il suo regime antibiotico è stato cambiato in fluconazolo, metronidazolo e ampicillina/sulbactam. Ha avuto un picco di febbre durante la prima settimana del suo soggiorno in ospedale, ma questo si è risolto e l’eritema sulla gamba è migliorato gradualmente con continui antibiotici sistemici e topici.
È stato mantenuto sotto norepinefrina per i primi due giorni per mantenere la sua pressione arteriosa media sopra i 60 mmHg, poi è stato svezzato con successo ed emodinamicamente stabile per il resto del suo ricovero. Il paziente è stato estubato con successo il giorno 7 dell’ospedale e ha iniziato a respirare con aria ambiente con una buona saturazione di ossigeno il giorno 8. Il suo caso è stato complicato da un’insufficienza renale acuta. Ha presentato oligurico con BUN e creatinina in aumento. L’escrezione frazionata del sodio urinario era del 10%, e il sangue lordo e le piccole proteine sono state viste nella sua analisi delle urine, tutti fattori che hanno portato a una diagnosi di necrosi tubulare acuta secondaria all’ischemia subita nello shock settico. La sua acidosi è stata trattata con amplificazioni seriali di bicarbonato più fluidi di mantenimento di 1 litro di destrosio al 5% con 80 ml di acetato di sodio. Mentre la sua acidosi si è risolta costantemente e la sua produzione di urina è aumentata, il suo BUN e la creatinina continuano a salire raggiungendo un livello di 117 e 8,27, rispettivamente. Ha ricevuto la dialisi il giorno 4 dell’ospedale di Loyola, e ha ricevuto altri 3 trattamenti di dialisi nei 7 giorni successivi. Dopo questi trattamenti i suoi livelli elettrolitici si sono stabilizzati, e ha iniziato ad avere una grande produzione di urina indicativa della diuresi post-ATN.
La terapia aggiuntiva ha incluso il supporto nutrizionale con 1/2 forza Novasource renale alimentata da tubo a 100 cc/ora, il controllo del glucosio con insulina lispro a scala mobile, e la terapia fisica. Era malnutrito alla presentazione (albumina 1,4 gm/dl, transferrina 99 mg/dl), ma è migliorato con l’alimentazione continua tramite tubo e la dieta generale. Il paziente è stato dimesso il giorno 16 dell’ospedale con la sua cellulite risolta, la funzione renale e i livelli di elettroliti normalizzati, la deambulazione autonoma con la terapia fisica e la tolleranza di una dieta generale. Il suo linfedema era effettivamente migliorato un po’ dall’ammissione, ma ha mantenuto un edema significativo nell’estremità. In seguito è stato seguito nella clinica delle ustioni 2 settimane dopo, senza segni di infezione, ma ancora con difficoltà a deambulare a causa della sua condizione.