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Presentazione del caso

La nostra paziente di 52 anni, senza precedente chirurgia addominale, fu ammessa alla nostra clinica per metrorragia in menopausa e dolore colico all’ipocondrio destro. È stata sottoposta a una valutazione preoperatoria che comprendeva un’anamnesi dettagliata, un esame clinico addominale e pelvico, un’ecografia addominale e pelvica e una tomografia computerizzata (TC), un Pap test e una conizzazione della cervice uterina con biopsia endometriale.

C’era una certa morbilità cardiopolmonare moderata documentata come controindicazione relativa alla chirurgia laparoscopica, come: ipertensione arteriosa essenziale ad alto rischio stadio II, fibrillazione atriale permanente con frequenza ventricolare media, insufficienza della valvola mitrale di grado 2, insufficienza della valvola tricuspide di grado 3, ipertensione polmonare secondaria moderata, blocco di branca maggiore destro, stenosi mitrale di grandi dimensioni e precedente chirurgia per cancro al seno sinistro.

Dopo la consultazione con un membro anziano del team anestesiologico abbiamo deciso di operare il paziente in laparoscopia, dopo aver ottenuto il consenso informato dal paziente. Non c’era nessuna malattia cardiopolmonare grave che controindica la laparoscopia, definita come una storia di insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, angina instabile o malattia polmonare ostruttiva scarsamente controllata o che controindica la posizione Trendelenburg prolungata.

La precedente biopsia della cervice ha evidenziato una displasia in evoluzione da bassa ad alta dell’esocervice, metaplasia squamosa e alta displasia sull’epitelio superficiale dell’endocervice, cervicite ulcerosa cronica e infezione da Papilloma virus.

L’ecografia addominale ha identificato una malformazione della colecisti con immagini multiple iperecoiche fino a 30 mm di diametro. La TAC dell’addome e della pelvi era normale.

Il paziente è stato sottoposto ad anestesia generale con intubazione endotracheale. Un catetere Foley è stato inserito per fornire il drenaggio della vescica durante l’operazione. Con la paziente in posizione ginecologica, dopo che il pneumoperitoneo è stato insufflato ad una pressione di 12-14 mmHg, abbiamo inserito 5 trocar: 11 mm trocar ombelicale ottico, 11 mm trocar sovrapubico, 5,5 mm nel bordo laterale del retto addominale destro, 11 mm nella stessa posizione sul lato sinistro per la pinza Ligasure e 5.5 mm sotto il margine costale destro sulla linea medioclavicolare (Figura 1).

Il paziente è stato posizionato in posizione anti Trendelenburg e abbiamo eseguito l’ispezione della cavità peritoneale. Il laparoscopio è stato posizionato nel trocar da 11 mm sul lato sinistro e abbiamo usato per la dissezione il trocar ombelicale da 11 mm, e per l’esposizione della colecisti abbiamo usato il trocar da 5,5 mm sotto il margine costale destro sulla linea medioclavicolare e il 5,5 mm nel bordo laterale del retto addominale destro. Abbiamo iniziato con la colecistectomia laparoscopica retrograda (LC) e il drenaggio subepatico, poi la cistifellea è stata inserita in un endobag e abbandonata vicino al fegato. Il paziente è stato poi riposizionato in posizione Trendelenburg. Abbiamo iniziato dalla parte sinistra, sezionando le aderenze tra il colon sigmoide e il legamento utero-ovarico, esponendo il legamento rotondo. L’utero viene mantenuto cranialmente e anteriormente, in modo da essere opposto al lato che verrà operato.

Il LH, senza utilizzare il manipolatore uterino, ha iniziato con il sezionamento progressivo dei legamenti rotondi, piano per piano, con la pinza Ligasure a circa 3 cm dalla parete pelvica. È importante evitare la coagulazione del legamento rotondo vicino all’utero a causa del maggiore sanguinamento. Gli ureteri sono stati visualizzati transperitonealmente (Figura 2).

Al fine di preservare gli annessi, la coagulazione e la sezione viene eseguita prossimalmente alle tube di Falloppio e al legamento utero-ovarico. La dissezione continua posteriormente sul legamento largo, facendo attenzione a non tagliare i vasi del peduncolo uterino.

La visualizzazione di un colore grigio-azzurro nel foglietto peritoneale indica che c’è una struttura avascolare senza elementi anatomici dietro.

Dopo il taglio del foglietto posteriore del legamento largo, gli annessi rimangono peduncolati e l’uretere è tenuto lontano, poiché è mobilizzato insieme al peritoneo. Il primo assistente deve fissare gli annessi e applicare una trazione in direzione opposta al legamento lombo-ovarico.

Il peritoneo viene sezionato con la pinza Ligasure fino ai legamenti utero-sacrali. Poi il peduncolo uterino viene trattato anch’esso con il forcipe Ligasure. Abbiamo ripetuto i passi precedenti nello stesso modo su entrambi i lati.

La trazione craniale e posteriore dell’utero è stata eseguita al fine di esporre il fondo del sacco vescico-uterino. Con una pinza atraumatica da 5,5 mm l’assistente solleva delicatamente il peritoneo con la vescica, per evitare lesioni durante la dissezione dello spazio vescico-uterino, permettendo di aprire il piano vescico-vaginale e il sezionamento dei legamenti vescico-uterini (Figura 3).

Abbiamo usato la pinza Ligasure da 10 mm per coagulare i pedicelli uterini, vicino all’utero.

Dopo l’identificazione della cervice abbiamo sezionato il terzo prossimale della vagina nello spazio anatomico tra la vescica e la vagina ed eseguito l’incisione della parte anteriore e posteriore della vagina con l’uncino per elettrocauterizzazione.

Prima della perdita del pneumoperitoneo, una pinza laparoscopica Babcock viene inserita nella vagina per estrarre l’utero con le ovaie e l’endobag con la cistifellea.

In questo momento abbiamo assicurato l’emostasi e abbiamo eseguito la sutura vaginale con suture assorbibili separate 0, in due strati muco-mucoso e siero-seroso, attraverso la via vaginale. Una vista di controllo laparoscopica è stata condotta dopo che il pneumoperitoneo è stato ricreato e abbiamo usato il drenaggio dello spazio Douglas.

Il tempo operativo è stato di 125 minuti dalla dissezione del triangolo di Calot alla sutura della cuffia vaginale. Non ci sono state complicazioni intra o postoperatorie. La paziente ha ricevuto un’antibiotica profilattica dopo l’intervento e una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare per 1 settimana a partire dal giorno dell’intervento e poi con anticoagulanti orali e antidolorifici. L’evoluzione postoperatoria è stata poco movimentata con il trattamento. La paziente è stata dimessa 7 giorni dopo l’intervento chirurgico.

Il risultato dell’esame istopatologico è stato un carcinoma della cervice “in situ” con estensione intraglandolare, senza aspetti di microinvasione, ma con la presenza di una metastasi di cancro al seno e di una colecistite litiasica ulcerosa cronica.