Medico di famiglia

Panoramica:

• L’ipertensione è uno dei principali fattori di rischio per ictus e attacchi cardiaci
• Il rischio può essere sostanzialmente ridotto dall’attenzione allo stile di vita
• I farmaci hanno dimostrato di essere sicuri ed efficaci nel ridurre le complicazioni se la pressione rimane elevata.
• L’ipertensione non rilevata e sottotrattata rimane purtroppo comune.

Cos’è la pressione sanguigna?

Tutti hanno una pressione sanguigna – infatti è questa pressione che fa circolare il sangue attraverso il sistema arterioso del corpo. La pressione sanguigna fluttua durante il corso della giornata – sale durante l’esercizio e l’attività intensa ed è più bassa a riposo e particolarmente più bassa durante il sonno.

Come si misura?

E’ importante che tu ti senta riposato e non affrettato o stressato quando fai registrare la tua pressione sanguigna.

Un bracciale viene gonfiato sul braccio e gonfiato; la pressione sul braccio blocca il polso arterioso. Quando la pressione si abbassa, getti di sangue iniziano ad attraversare l’arteria (questo si sente attraverso lo stetoscopio).

Il punto in cui questi suoni si sentono per la prima volta è chiamato pressione sanguigna sistolica ed è la lettura in alto. La pressione è registrata in millimetri di mercurio, poiché questo è ciò che si trova nella colonna che misura la lettura della pressione.

Quando la pressione nel bracciale scende, i suoni pulsanti si affievoliscono e svaniscono; il punto in cui svaniscono totalmente è noto come pressione diastolica ed è la lettura inferiore.

Entrambe le letture superiore e inferiore sono importanti nel determinare i rischi della pressione alta.

Per esempio una pressione di 120/80 significa che la pressione sistolica è 120 e la diastolica è 80.

E’ importante che venga usato il bracciale della misura giusta – se hai un braccio più grande è necessario un bracciale più grande, altrimenti una lettura può essere falsamente troppo alta.

Perché la pressione sanguigna varia così tanto, è importante farla controllare diverse volte. Se la pressione è alta, dovrebbe essere ricontrollata più volte nel corso del tempo.

Se è molto alta (ad esempio 180/110), dovrebbe essere controllata prima (entro giorni o settimane), ma se è solo appena sopra la norma (ad esempio 145/95), va bene controllarla tra qualche mese.

Sono sempre più usate anche macchine automatiche per la pressione a casa. Se queste vengono usate, è importante che siano affidabili e accurate (il tuo medico può essere in grado di guidarti).

Sempre più spesso, il monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna può essere usato per ottenere un quadro migliore di ciò che la pressione sanguigna sta effettivamente facendo. Un bracciale viene indossato per 24 ore e viene fatta una serie di registrazioni, anche durante il sonno. È particolarmente utile nei casi in cui la pressione sanguigna è molto labile (su e giù) e dove è in una categoria limite (dove le decisioni di trattamento possono essere più difficili).

Può anche essere utile per aiutare a stabilire quali pazienti possono avere solo una “risposta di allarme” (la pressione sale quando viene misurata).

La pressione alta non dovrebbe essere diagnosticata fino a quando non ci sono state misurazioni alte e costanti in diverse occasioni.

Cos’è normale?

Livelli intorno a 130/80 e sotto vanno assolutamente bene. I medici sono generalmente preoccupati quando i livelli sono costantemente superiori a 140/90, poiché questo è il livello oltre il quale la pressione sanguigna inizia a contribuire significativamente al rischio a lungo termine di un aumento dei problemi cardiovascolari (ictus e attacchi di cuore).

A seconda della classificazione esatta utilizzata, le pressioni intorno a 140-150/90-100 sarebbero chiamate ipertensione lieve. Le pressioni intorno a 150-170/100-110 sarebbero chiamate moderate, e le pressioni più alte, per esempio 200/120 sarebbero considerate abbastanza gravi.

In realtà la pressione sanguigna è un continuum, e a volte è difficile essere categorici su quale categoria è esattamente una persona. Più alta è la pressione, maggiore è il rischio che porti a ulteriori problemi.

Le cause della pressione alta

La causa esatta della maggior parte (90-95%) dei casi di pressione alta rimane poco chiara. È probabilmente causata da una miscela di stile di vita e fattori dietetici in persone che hanno una tendenza genetica.

In un gruppo più piccolo di pazienti, una singola condizione sottostante può essere responsabile – questo è più probabile che sia il caso di una persona giovane con pressione sanguigna molto alta e nessuno dei soliti fattori di rischio dello stile di vita. Questi casi sono chiamati ipertensione secondaria. Di solito possono essere identificati con un attento esame e ulteriori test se indicato.

Fattori importanti nell’ipertensione essenziale

I seguenti fattori giocano tutti un ruolo nell’ipertensione essenziale e la loro correzione, per quanto possibile, gioca un ruolo molto importante nel trattamento dello stile di vita della pressione alta.

Fattori genetici

La tendenza alla pressione alta corre nelle famiglie. Se hai un genitore con la pressione alta, è importante fare cambiamenti nello stile di vita fin dalla giovane età e far controllare regolarmente la tua pressione sanguigna ogni pochi anni. Spesso può iniziare ad aumentare solo dalla mezza età in poi.

Gli afroamericani sembrano particolarmente inclini all’ipertensione e ai suoi effetti.

Dieta

Questa è probabilmente una delle aree principali in cui i cambiamenti dello stile di vita possono essere più efficaci e portare a miglioramenti sostanziali nei livelli di pressione sanguigna.

Obesità

Non c’è dubbio che essere sovrappeso può portare all’ipertensione. Il meccanismo esatto non è chiaro, ma può coinvolgere un aumento della resistenza periferica e cambiamenti metabolici.

Sale

Una dieta ad alto contenuto di sale può aumentare la tendenza all’ipertensione in alcune persone – si pensa che questo sia un fattore in circa il 40% delle persone con ipertensione. Il meccanismo esatto non è chiaro.

Potassio

Ci sono alcune prove che suggeriscono che un elevato apporto di potassio nella dieta riduce il rischio di ipertensione. La frutta tende ad avere un alto contenuto di potassio ed è la migliore fonte di potassio alimentare.

Calcio

Un buon apporto di calcio è stato collegato all’ipertensione e recenti ricerche hanno dimostrato che una dieta ad alto contenuto di calcio (latticini a basso contenuto di grassi) può aiutare a ridurre la pressione alta.

Il sistema renina-angiotensina

Si pensa che anomalie nel sistema ormonale nel rene possano portare alla produzione di sostanze chimiche (angiotensina) che portano all’ipertensione.

L’esatto meccanismo rimane poco chiaro così come la sua importanza nei singoli pazienti.

Alcol

L’eccesso di alcol (per esempio più di 2-3 bicchieri al giorno) è un fattore molto importante in molti casi di pressione alta. Il meccanismo esatto con cui l’alcol aumenta la pressione sanguigna è incerto, ma si ritiene che sia un fattore importante in una parte sostanziale delle persone con ipertensione essenziale. Porta anche alla difficoltà di controllarla e alla resistenza agli effetti dei farmaci.

Bere molto modestamente (1-2 bicchieri al giorno) può essere benefico per il cuore – la chiave è la quantità che si beve!

Ipertensione secondaria

Questa include condizioni mediche specifiche che portano all’ipertensione come risultato della malattia/condizione sottostante e include quanto segue. Le cause secondarie rappresentano solo il 5% circa dei casi di ipertensione, ma vale la pena considerarle perché possono essere curate trattando la causa sottostante. Una causa secondaria può essere più probabile in una persona giovane con pressione sanguigna molto alta.

Problemi renali

Le condizioni che danneggiano i reni, come infezioni/reflussi precedenti, reni policistici possono portare all’ipertensione.

Sempre più spesso, la stenosi dell’arteria renale (restringimento dell’arteria renale) viene riconosciuta come una causa importante di ipertensione.

Sindromi ormonali

Ipertiroidismo – una tiroide iperattiva può causare un aumento della pressione sanguigna.

Paocromocitoma – questo è un problema molto raro, dove sostanze chimiche simili all’adrenalina sono secrete da un tumore nella ghiandola surrenale; alcuni casi sono associati a mal di testa, sudorazione e palpitazioni.

Iperaldosteronismo – questo risulta dalla secrezione di una sostanza chimica chiamata aldosterone dalla ghiandola surrenale. Un indizio di questa condizione può essere un basso livello di potassio nel sangue.

Sindrome di Cushing – questo è da una varietà di condizioni che risultano in una maggiore produzione di cortisolo (uno steroide, sia da tumori o problemi nella ghiandola surrenale). Le caratteristiche includono obesità troncale, striature (smagliature nella pelle), irsutismo (eccesso di peli).

Apnea notturna

Questa è caratterizzata da un forte russare, che può essere seguito da apnea (assenza di respiro) e poi da rantoli o sbuffi. I cambiamenti e lo stress che questo comporta per il corpo possono portare alla pressione alta. La sonnolenza diurna può essere una caratteristica e il mal di testa mattutino.

Per diagnosticarla sono necessari studi speciali del sonno (un polisonnografo).

Medicinali e droghe

Diversi farmaci possono causare o aggravare l’ipertensione tra cui:

• Gli antinfiammatori non steroidei
• Decongestionanti
• Steroidi
• Le droghe illegali come la cocaina e le anfetamine possono causare un aumento drammatico della pressione sanguigna.

Perché la pressione alta è così importante?

Anche se la pressione alta di solito non causa alcun sintomo, nel tempo agisce come un importante fattore di rischio cardiovascolare. Avere la pressione alta aumenta sostanzialmente il rischio di avere un ictus o un attacco di cuore in futuro.

Siccome un’alta percentuale di persone alla fine soffrirà di qualche forma di malattia cardiovascolare, è un’importante questione di salute pubblica cercare di ridurre il rischio di questo.

Il rischio effettivo di un problema reale che si verifica in una persona giovane è solitamente piccolo, ma se la pressione sanguigna rimane elevata, continuerà ad aumentare il rischio di eventi futuri come infarti e ictus.

Il rischio associato alla pressione alta aumenta con l’età ed è ulteriormente aumentato in presenza di altri fattori di rischio come il fumo, il colesterolo alto e il diabete.

Le seguenti condizioni specifiche sono specificamente collegate alla pressione alta:

Malattia coronarica

L’ipertensione è un importante fattore di rischio per gli attacchi di cuore. Avere la pressione alta può raddoppiare il rischio di un attacco di cuore. Il rischio di attacchi di cuore è ulteriormente aumentato se sono presenti altri fattori di rischio. Il trattamento dell’ipertensione riduce il rischio di attacchi di cuore in modo sostanziale (circa il 20%). Questo rischio si riduce ulteriormente se vengono trattati anche altri fattori di rischio.

I motivi per cui il trattamento della pressione alta non porta a una riduzione altrettanto grande di attacchi di cuore e ictus, non sono ben compresi.

In pazienti che hanno già avuto un attacco di cuore, è di vitale importanza ottenere un buon controllo della pressione sanguigna per cercare di ridurre il rischio di ulteriori problemi.

Infarto cardiaco congestizio

Molte persone anziane sviluppano insufficienza cardiaca congestizia – questo può essere il risultato di attacchi di cuore che danneggiano il muscolo cardiaco, o come risultato di anni di ipertensione incontrollata che mette sotto stress il muscolo cardiaco.

Il ictus

L’ipertensione è un fattore di rischio importante per tutti i tipi di ictus, e trattarla efficacemente può ridurre il rischio di circa il 30-40%.

Problemi ai reni

L’ipertensione può portare a danni renali. Se c’è già un problema ai reni (per esempio a causa del diabete), l’ipertensione accelererà il danno.

In presenza di insufficienza renale o anche di una lieve compromissione renale, è di vitale importanza controllare l’ipertensione, per minimizzare il danno renale in corso.

Gli occhi

I piccoli vasi nella parte posteriore del bulbo oculare possono a volte essere danneggiati dall’aumento della pressione sanguigna che porta a problemi visivi.

Quali sintomi provoca la pressione alta?

La stragrande maggioranza delle persone con ipertensione non ha alcun sintomo e infatti non avrebbe idea che la sua pressione sanguigna sia aumentata, a meno che non sia misurata. Questo è il motivo per cui a volte viene chiamato “il killer silenzioso”.

I sentimenti di tensione e stress non sono automaticamente collegati alla pressione alta e molte persone con la pressione alta sono infatti perfettamente calme e rilassate.

Questo è il motivo per cui alcune persone possono trovare difficile accettare che ci possa essere un potenziale problema, in quanto si sentono assolutamente normali.

Molto raramente una condizione chiamata ipertensione maligna è associata a pressioni estremamente elevate e il mal di testa può essere una caratteristica di questo.

Per la stragrande maggioranza delle persone con pressione alta, il mal di testa non è una caratteristica della condizione.

Tuttavia, un mal di testa doloroso (come qualsiasi cosa dolorosa) può causare un leggero aumento della pressione sanguigna.

Spesso i sintomi sono delle complicazioni degli effetti a lungo termine dell’ipertensione, per esempio angina, ictus e insufficienza cardiaca.

Esame

L’esame è solitamente orientato a confermare la pressione sanguigna in diverse occasioni. Il cuore e la circolazione generale devono essere esaminati bene e i segni di condizioni rare saranno di solito controllati dai medici. Questo è particolarmente vero nei casi di pressione sanguigna molto alta nei pazienti giovani, che avranno più probabilità di avere una causa sottostante (ipertensione secondaria).

Indagini e test

Sono importanti per controllare altri fattori di rischio come il diabete (zucchero) e il colesterolo alto (lipidi).

Altri esami del sangue sono necessari per escludere problemi ai reni e altri problemi ormonali menzionati.

Test delle urine – il test delle urine è necessario per escludere un problema renale sottostante.

Un ECG (elettrocardiogramma) e una radiografia del torace sono spesso ordinati come parte della diagnosi di un cuore ingrossato o di altri problemi cardiaci sottostanti.

Un ecocardiogramma (eco) è un test utile per dire con precisione se il muscolo cardiaco è ingrandito o ispessito (questo può indicare la necessità di un trattamento specifico o più urgente).

Trattamento

Panoramica:

Lo scopo del trattamento non è solo quello di abbassare semplicemente la pressione sanguigna, ma di ridurre sostanzialmente il rischio di attacchi cardiaci e ictus e altri problemi di circolazione e far vivere la persona una vita più lunga e sana. Se si vogliono ottenere i migliori risultati, è vitale che tutti i fattori di rischio vascolare siano trattati, ad esempio abbassare il colesterolo e smettere di fumare aggiungerà un ulteriore sostanziale beneficio a qualsiasi trattamento della pressione sanguigna.

In generale, le misure dello stile di vita dovrebbero essere provate prima di considerare i farmaci. Per esempio, a una persona giovane (diciamo intorno ai 40 anni) con una lieve ipertensione (di circa 143/92) e nessun altro fattore di rischio, verrebbe consigliato di provare vigorosamente i cambiamenti dello stile di vita, possibilmente per un anno, prima di considerare i farmaci.

Se ci fossero altri problemi come un precedente attacco di cuore, diabete o colesterolo molto alto, un passaggio ai farmaci sarebbe probabilmente consigliato prima.

A prescindere dal fatto che i farmaci siano provati inizialmente o in seguito, i cambiamenti dello stile di vita hanno un grande impatto e dovrebbero essere continuati.

Stile di vita

Smettere di fumare. Questo è probabilmente il più importante, poiché il fumo è un potente fattore di rischio vascolare (sia per l’infarto che per l’ictus) e aumenta notevolmente i rischi associati alla pressione alta.

Dieta.La questione chiave è avere una dieta sana e povera di grassi che si traduce in una graduale perdita di peso. L’aiuto di un dietologo non dovrebbe essere sottovalutato per aiutare con un programma e un supporto per raggiungere questo obiettivo. Una percentuale molto alta (oltre il 50%) di pazienti in sovrappeso può essere in grado di controllare la pressione sanguigna con la sola perdita di peso. Come regola generale, ogni chilo di perdita di peso può comportare una riduzione di 1 mm Hg della pressione sanguigna. Questo significa che molte persone in sovrappeso potrebbero evitare del tutto la necessità di farmaci raggiungendo una modesta perdita di peso di 10-15 libbre.

Raggiungere il più vicino possibile a un peso normale è altamente auspicabile.

Sodio. Le diete a bassissimo contenuto di sale non sono molto ben tollerate, ma è saggio avere una moderata restrizione di sale. Per esempio non aggiungere molto sale ed evitare cibi molto salati. La maggior parte del sodio dietetico proviene da carni (compresi pollame e pesce), cereali e latticini, quindi essere eccessivamente restrittivi potrebbe avere effetti negativi sulle esigenze nutrizionali generali e probabilmente non è necessario.

Potassio – in pratica questo significa mangiare molta frutta (puntare a cinque pezzi al giorno e verdure).

Esercizio – è stato dimostrato che l’esercizio regolare abbassa la pressione sanguigna e aiuta anche a perdere peso. Se non siete abituati all’esercizio, è meglio iniziare gradualmente e aumentare lentamente. L’esercizio fisico può essere dolce e tuttavia benefico – puntare all’equivalente di 30-45 minuti al giorno nella maggior parte o in tutti i giorni della settimana.

È bene valutare attentamente se ci sono fattori di rischio prima di intraprendere qualsiasi programma di esercizio vigoroso, soprattutto se si hanno più di 40 anni. Un test di esercizio può essere consigliato come precauzione in alcuni casi.

Medicazione

Se i livelli di pressione sanguigna rimangono elevati nonostante i cambiamenti dello stile di vita, i farmaci possono essere necessari e discussi con il medico. C’è un accordo abbastanza unanime tra i medici che i farmaci dovrebbero essere utilizzati se la pressione sanguigna è gravemente elevata, ad esempio 160/100 all’età di 20 anni, 160/110 all’età di 50.

In realtà ci sono buone prove che il trattamento dell’ipertensione anche lieve con i farmaci è benefico, ad esempio 160Per esempio, 160 /95 all’età di 50 anni è efficace nel ridurre le complicazioni come l’ictus.

Nei pazienti a maggior rischio a causa di altri fattori di rischio, i farmaci possono essere iniziati a livelli relativamente più bassi, per esempio 140/90.

Questi pazienti possono includere quelli con diabete, precedenti infarti o ictus, colesterolo alto e insufficienza cardiaca: In questi pazienti, il rischio di base di ulteriori problemi è molto più alto, quindi il trattamento è relativamente più vantaggioso.

È stato dimostrato che è vantaggioso trattare l’ipertensione sistolica isolata (ad esempio 165/85), dove solo il livello superiore è elevato.

Trials hanno anche confermato che è vantaggioso trattare l’ipertensione anche nelle persone anziane. Infatti può essere particolarmente benefico perché il rischio di problemi aumenta con l’età.

Lo scopo dei farmaci è quello di ridurre la pressione sanguigna con effetti collaterali e disagi minimi. Tutti i farmaci possono richiedere un mese o due per esercitare il loro pieno effetto, quindi la maggior parte dei medici “inizieranno a basso” e “andranno lentamente” fino a raggiungere il livello di pressione sanguigna desiderato.

Ci sono una serie di farmaci adatti ed efficaci per abbassare in modo sicuro la pressione sanguigna e ridurre il rischio di complicazioni.

I più studiati in molti trial includono i diuretici tiazidici e i B-bloccanti, che hanno dimostrato in modo convincente di ridurre le complicazioni.

A meno che non ci sia una ragione per non farlo, la maggior parte dei medici sceglierà uno di questi quando inizia la terapia.

Altre classi di farmaci che hanno dimostrato di abbassare la pressione sanguigna in modo sicuro ed efficace includono gli ACE-inibitori, i calcio-antagonisti e gli alfa-bloccanti.

Tutti questi farmaci hanno pro e contro e devono essere scelti per i loro potenziali benefici in un dato paziente.

Spesso un secondo o anche occasionalmente un terzo farmaco può essere richiesto per ottenere un controllo adeguato.

Digiuretici tazidici

Comprende farmaci come bendrofluazide e ciclopenthiazide. Questi sono una scelta particolarmente buona negli anziani o in presenza di lieve insufficienza cardiaca.

Possono occasionalmente aumentare i livelli di zucchero o precipitare la gotta. Questi effetti collaterali sono rari a basse dosi che sono state trovate per essere particolarmente efficace.

Beta-Bloccanti (B-adrenoreceptor blockers)

Questi includono farmaci come il propanololo atenololo, metoprololo, celiprololo e pindololo.

Sono farmaci efficaci che sono stati ben studiati. Non dovrebbero essere dati a pazienti con asma perché possono aggravarla.

Sono particolarmente utili in pazienti con angina o pazienti che hanno avuto un precedente attacco di cuore (hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza in questi pazienti).

Ace Inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina)

Questi includono farmaci come captopril, enalapril e quinapril. Hanno dimostrato di abbassare la pressione sanguigna in modo sicuro ed efficace con effetti collaterali minimi. È necessario controllare la funzione renale durante la loro assunzione, soprattutto quando si inizia o si modifica il dosaggio. Possono causare una tosse irritante in una piccola percentuale di pazienti.

Questi farmaci possono essere particolarmente utili nei pazienti diabetici, in particolare quando c’è un danno renale associato e proteinuria (proteine nelle urine).

Sono anche particolarmente utili dopo un attacco di cuore dove c’è stato un significativo danno muscolare.

Sono anche utili per il trattamento dell’insufficienza cardiaca e sono il trattamento di scelta se c’è una significativa insufficienza cardiaca associata all’ipertensione.

Antagonisti del calcio

Questi includono farmaci come il verapamil e la nifedipina. Non sono generalmente usati come trattamento di prima linea, ma hanno un ruolo utile in certi pazienti (per esempio angina) e dove altri farmaci non sono tollerati.

Bloccanti alfa-adrenergici

Comprendono farmaci come la prazosina. Questi sono usati meno al giorno d’oggi, ma possono continuare ad avere un ruolo in certi pazienti.

Altri farmaci usati per ridurre i rischi

Studi recenti hanno indicato che può essere utile aggiungere l’aspirina a basso dosaggio al trattamento dell’ipertensione (una volta che la pressione sanguigna è controllata). Ci possono essere ragioni per cui alcuni pazienti non possono prendere l’aspirina (per esempio un’ulcera precedente), quindi i pazienti dovrebbero sempre discuterne con i loro medici.

Obiettivi del trattamento

Per ridurre il rischio di complicazioni, è saggio mirare a livelli inferiori a 140/90. Può essere necessario un po’ di tempo per raggiungere questo obiettivo. Purtroppo un’alta percentuale di persone che assumono farmaci non raggiunge questi obiettivi, quindi è importante avere controlli regolari e aggiustamenti nel trattamento fino a quando l’obiettivo è raggiunto. Questo richiederà continui cambiamenti nello stile di vita e possibilmente provare diversi farmaci o combinazioni. Questo perché a volte le diverse classi di farmaci funzionano meglio per alcune persone che per altre.

C’è una certa evidenza che la pressione non ha bisogno di essere abbassata troppo sotto 140/85 – l’eccezione a questo è in presenza di diabete, dove l’obiettivo dovrebbe essere 130/80.

E’ molto importante avere discussioni franche e oneste con il vostro medico sulla conformità (assunzione di farmaci), assunzione di alcol ed effetti collaterali, poiché questi sono problemi importanti che possono impedire ai pazienti di raggiungere buoni livelli di pressione sanguigna.

Tendenze future

La ricerca fondamentale continua sulle cause dell’ipertensione e sulla ricerca e lo sviluppo di trattamenti efficaci.

Tuttavia, vale la pena ricordare che la situazione potrebbe essere notevolmente migliorata applicando in modo più efficace ciò che già sappiamo.

Una percentuale molto alta di persone con ipertensione non viene nemmeno individuata (35%). Di quelli che vengono individuati, solo la metà prende i farmaci e l’80% di questi può ancora avere una pressione sanguigna superiore a 140/90.

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