Il dolore al tallone è una condizione comune che porta i pazienti nello studio del medico. Si dice che circa il 10% della popolazione sarà colpita da dolore al tallone nel corso della sua vita.1 Se non trattato, può causare un disagio grave e debilitante che può infine portare a una disfunzione. Una varietà di disturbi dei tessuti molli, ossei e sistemici possono precipitare nel dolore al tallone. Più specificamente, esempi di cause comuni includono la fascite plantare, lo sperone calcaneare, la sindrome del tunnel tarsale, le fratture da stress, così come la tendinite di Achille.2
Al fine di fornire un workup conveniente e una diagnosi appropriata, una storia accurata e un esame fisico dell’estremità inferiore sono essenziali. Gli studi di imaging sono anche utili quando si sospetta un’infezione, una frattura da stress o un trauma. Sono disponibili varie opzioni di trattamento a seconda della fonte del dolore, quindi una diagnosi accurata è importante. La gestione conservativa può includere farmaci per via orale, terapia fisica e attrezzature mediche durevoli. A seconda della gravità del dolore, anche le iniezioni e l’intervento chirurgico possono essere un’opzione.3 Questo articolo fornisce una revisione approfondita delle diagnosi e delle opzioni di trattamento disponibili per vari dolori al tallone.
EPIDEMIOLOGIA
Il dolore al tallone è detto essere altamente prevalente nella popolazione generale. Uno studio ha mostrato che fino a un milione di visite di pazienti ai medici all’anno erano per la diagnosi e la valutazione del dolore al tallone negli Stati Uniti.3 È il disturbo più comune visto dagli specialisti del piede e della caviglia, stimato all’11-15% degli adulti.4 L’età media è di adulti di 40-60 anni. La causa più comune nei bambini e negli adolescenti è l’apofisite calcaneare (malattia di Sever).5 Gli studi attuali hanno mostrato risultati incoerenti che associano il dolore al tallone al sesso. Il disturbo si osserva in persone con stili di vita sedentari, coinvolte in lavori di routine/manuali e con un BMI elevato. Rappresenta un quarto di tutte le lesioni al piede osservate nei corridori. Si pensa che la causa del dolore al tallone sia multifattoriale, con fattori di rischio intrinseci ed estrinseci. Questi includono la limitata dorsiflessione, la discrepanza della lunghezza delle gambe, il ridotto spessore della pelotta del tallone, l’eccessiva pronazione del piede, la ridotta forza del polpaccio, la prolungata permanenza in piedi e l’uso inappropriato del piede.6
ANATOMIA DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA
Il calcagno è il più grande osso del piede. Il suo osso corticale è spesso paragonato a quello di un guscio d’uovo, essendo l’osso per la maggior parte cancelloso e quindi non così rigido come le altre ossa del piede. Quando si guarda il calcagno, lo si può immaginare come un rettangolo tridimensionale con forme/attacchi/giunzioni uniche su tutte le sue sei superfici. Può quindi essere diviso in un aspetto superiore, inferiore, mediale, laterale, anteriore e posteriore. Discuteremo prima l’architettura ossea del calcagno seguita dai tessuti molli circostanti e dall’anatomia neurovascolare.7 La superficie superiore è composta da tre faccette che insieme formano l’aspetto calcaneare dell’articolazione subtalare. Le faccette posteriore, media e anteriore del calcagno si articolano con le corrispondenti faccette dell’astragalo. Posteriormente alla faccetta posteriore del calcagno si trova la superficie non articolata. Tra le faccette posteriore e mediale è dove si forma il seno tarsi con una combinazione del solco calcaneare e del solco tali spesso contenente il legamento interosseo che poi diventa il legamento cervicale lateralmente. La faccetta mediale si trova direttamente sopra il sustentaculum tali ed è spesso unita alla faccetta anteriore. In uno studio di Bunning e Barnett che ha esaminato 492 calcanei, essi classificano il calcagno nei tipi A-C.8 Il tipo A è quello in cui le faccette mediale e anteriore sono separate, il tipo B in cui sono unite, e il tipo C in cui tutte e tre le faccette sono unite. La prevalenza del tipo A era del 36%, del tipo B del 63% e del tipo C dell’1%. Il ventre del muscolo Extensor Digitorum Brevis nasce dall’aspetto dorsolaterale del calcagno.7
La superficie inferiore è l’aspetto postero-inferiore del calcagno ha due tuberosità; una più grande mediale e una più piccola laterale. La tuberosità mediale è l’aspetto principale del calcagno attraverso il quale avviene il trasporto del peso. Le tuberosità mediale e laterale sono i punti in cui hanno origine i muscoli intrinseci del primo strato del piede. È anche il punto in cui si attacca la fascia plantare. Il termine “sperone calcaneare”, spesso usato come sinonimo di fascite plantare, è la sporgenza ossea del tubercolo mediale secondaria alle forze di tensione della fascia plantare. Il tubercolo anteriore dà origine ai legamenti che collegano il calcagno allo navicolare e al cuboide.7
La superficie mediale è il sustentaculum tali è una sporgenza a forma di mensola sull’aspetto mediale del calcagno che permette al tendine del Flexor Hallucis Longus di attraversare sotto di esso sulla sua strada verso l’alluce. Il sustentaculum tali è anche il luogo in cui si attacca uno dei legamenti deltoidi della caviglia mediale.7
Sulla superficie laterale al centro del calcagno si trova il tubercolo peroneale. Questa protuberanza ossea è il sito di attacco della retinacola peroneale inferiore, che separa il peroneus brevis (superiormente) e longus (inferiormente). In un articolo di Edwards et al., il tubercolo è stato trovato nel 98% dei 150 calcanei (primo riferimento). L’aspetto inferiore del calcagno è direttamente sottocutaneo.7,8
L’aspetto posteriore del calcagno è diviso in terzi. Il terzo superiore non è articolato ed è angolato anteriormente. In molti pazienti, questa è la sede di una deformità di Haglunds o “pump bump”. Direttamente davanti al tendine d’Achille in questo punto, si trova la borsa retrocalcaneale. Il terzo medio ha una cresta per l’attacco dei tendini di Achille e Plantaris. Il terzo inferiore è contiguo all’aspetto plantare del calcagno.9
La superficie anteriore è una superficie articolare a forma di sella per l’articolazione calcaneo-cuboidea.9
L’anatomia dei tessuti molli del calcagno è per lo più composta superficialmente da grasso, che serve da cuscino per la camminata. Il cuscinetto di grasso plantare è unico in quanto è composto da setti di tessuto molle di elastina, che gli conferisce una maggiore elasticità per assorbire gli urti. In profondità al cuscinetto adiposo plantare c’è la fascia plantare che sovrasta il primo strato di muscoli intrinseci. La fascia plantare è uno spesso tessuto connettivo che ha origine dai tubercoli mediale e laterale del calcagno.9 La fascia plantare è composta da uno strato mediale, centrale (aponeurosi plantare) e laterale. Si inserisce distalmente nel tessuto molle dell’avampiede presso la MPJ e le falangi prossimali. Durante il ciclo del passo, quando le dita sono dorsiflesse, la fascia plantare viene istruita in quello che è conosciuto come il meccanismo del verricello. Ci sono tre cose che mantengono l’arco in un piede, con la fascia plantare che è la seconda più importante dopo l’architettura delle ossa. Tutto ciò che causa una trazione sulla fascia plantare può causare dolore al tallone.
In un articolo di Harvey Lamont, la composizione della fascia è stata esaminata per vedere se c’era veramente una componente infiammatoria nel dolore al tallone. Ciò che trovò fu che c’era una degenerazione mixoide nei pazienti con dolore al tallone in contrapposizione all’infiammazione. Pertanto coniò il termine fascite plantare in contrapposizione alla fascite, indicando che l’eziologia è degenerativa e non infiammatoria.7,8 Sotto la fascia plantare si trova il primo strato di muscoli che hanno origine nei tubercoli mediale e laterale del calcagno. L’Abductor Hallucis e il Flexor Digitorum Brevis hanno origine al tubercolo mediale. L’Abductor digit mini ha origine dal tubercolo laterale. Il secondo strato di muscoli è composto dal quadrato plantae e dai lombricali. Il terzo e il quarto strato muscolare hanno origine nella regione del mesopiede. I muscoli sono gli ultimi e meno influenti nel mantenere l’altezza dell’arco.8,9
L’apporto di sangue al tallone è composto da rami dell’arteria tibiale posteriore medialmente e dell’arteria peroneale lateralmente. Adiacenti alle arterie si trovano le venae comitantes che corrono parallelamente su entrambi i lati dell’arteria. Entrambe le arterie emettono rispettivamente i nervi mediale e laterale del calcagno. La distribuzione neurale è composta dal nervo tibiale postero-mediale, che si divide nei nervi plantare mediale e laterale. Il nervo tibiale dà anche dei rami al calcagno mediale. Il nervo plantare laterale dà il nervo infracalcaneare, detto anche nervo di Baxter. Rundhuis e Huson hanno notato nel loro articolo del 1986 che il nervo infracalcaneale spesso incontra un intrappolamento mentre scorre tra la fascia profonda dell’abduttore hallucis e il margine mediale della quadrata plantea.9,10 Molti credono che la compressione del nervo di Baxter sia spesso la causa del dolore al tallone. Nell’articolo originale di Baxter del 1989, ha esaminato 69 piedi con dolore al tallone non alleviato da un trattamento conservativo e sottoposti a decompressione chirurgica del nervo. Trovò che l’89% dei pazienti aveva risultati buoni-eccellenti con l’83% che aveva una risoluzione completa del dolore. L’aspetto laterale del tallone è innervato dal nervo surale.10
CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
La comprensione della normale biomeccanica del piede offre una comprensione della patogenesi di varie entità cliniche che si manifestano come dolore al tallone. L’articolazione subtalare, l’articolazione mediotarsale e la fascia plantare sono le strutture del retropiede che regolano la normale funzione del piede.
Le tre articolazioni tra l’astragalo e il calcagno comprendono l’articolazione subtalare funzionale. Il movimento dell’articolazione subtalare porta il piede da una posizione di inversione, adduzione e flessione plantare a una di eversione, abduzione e dorsiflessione. Questo avviene su un asse deviato di circa 42 gradi dal piano trasversale e di circa 16 gradi dal piano sagittale. Durante la posizione, il movimento dell’astragalo sul calcagno è stato paragonato ad una vite.11 Con l’eversione del calcagno, c’è adduzione, plantare e spostamento anteriore dell’astragalo.12
L’articolazione mediotarsica è costituita dalle articolazioni talonavicolare e calcaneocuboidea. Classicamente, l’articolazione mediotarsale è stata descritta come un’articolazione biassiale i cui assi sono portati in parallelo quando l’articolazione subtalare prona.12 Con gli assi in parallelo, l’articolazione mediotarsale è flessibile e permette un piccolo grado di supinazione e pronazione. Al contrario, con la supinazione dell’articolazione subtalare, gli assi dell’articolazione mediotarsale divergono e c’è poco movimento disponibile; quindi, l’articolazione mediotarsale è bloccata. Lavori più recenti hanno messo in discussione questo modello, descrivendo la teoria di Elftman più come un’ipotesi conveniente. Un modello più robusto di bloccaggio dell’articolazione mediotarsale è un soggetto di ricerca in corso.13
La fascia plantare ha origine sull’aspetto plantare mediale del calcagno e scorre anteriormente inserendosi nella piastra plantare di ogni dito. Con l’estensione delle dita, in particolare dell’alluce, la fascia plantare è tesa, effettuando una supinazione subtalare. Attraverso questo meccanismo, paragonato ad un verricello, l’arco del piede viene puntellato e stabilizzato.14
Durante il normale ciclo del cammino umano, l’estremità inferiore passa attraverso fasi di stance e swing alternate. La fase di stance è ulteriormente suddivisa in intervalli caratterizzati da heel strike, midstance e toe off. Per passare attraverso questi intervalli, il piede deve essere in grado di funzionare sia come ammortizzatore che come leva rigida.15
Al colpo di tacco, l’articolazione subtalare è parzialmente supina e le forze reattive al suolo spostano l’articolazione subtalare in una posizione di pronazione, sbloccando l’articolazione mediotarsale. In questa configurazione, il piede può assorbire l’urto del carico mentre si sposta in midstance. Durante il midstance, l’articolazione subtalare risupina, bloccando l’articolazione mediotarsale in modo che il piede possa funzionare come una leva rigida. Con la plantare della caviglia e il tallone fuori, le dita dei piedi sono forzate in estensione, innescando il meccanismo a verricello con cui l’arco del piede è ulteriormente stabilizzato. Qualsiasi insufficienza in questi meccanismi ha il potenziale di provocare lesioni croniche al piede in generale e dolore al tallone in particolare.15
ISTORIA E SINTOMI
Un’anamnesi completa nel paziente con dolore al tallone è essenziale per determinare una diagnosi e un piano di trattamento. La cosa più importante è l’interrogatorio dettagliato del paziente per localizzare con precisione il dolore a livello plantare, del mesopiede o posteriore.16 Poi, la qualità del dolore deve essere chiaramente dettagliata. Per esempio, i pazienti con dolore plantare devono essere interrogati su una componente significativa di bruciore e formicolio, che può suggerire un intrappolamento nervoso o un neuroma. Inoltre, si dovrebbe ottenere la tempistica degli episodi di dolore. Comunemente, i pazienti con fascite plantare descriveranno il loro dolore peggiore con i primi passi in cui portano il peso dopo il sonno o altri periodi di riposo. Tuttavia, se all’anamnesi i pazienti descrivono un dolore che peggiora con l’appoggio prolungato del peso, allora la sindrome della talloniera o una verruca plantare dovrebbero essere considerate come possibili eziologie. I pazienti che riferiscono un dolore continuo a riposo dovrebbero essere valutati per un’alterazione ossea come una frattura calcaneare da stress.17
I pazienti che localizzano il loro dolore al tallone a quello del mesopiede dovrebbero essere ulteriormente interrogati sulla localizzazione laterale o mediale del loro dolore al mesopiede. La localizzazione mediale è comunemente associata alla sindrome del tunnel tarsale. Se, tuttavia, dall’anamnesi il paziente riferisce una localizzazione posteriore del dolore al tallone, allora la localizzazione del dolore rispetto al tendine d’Achille diventa importante. Il dolore localizzato vicino all’inserzione del tendine d’Achille richiede la considerazione di una possibile tendinopatia d’Achille e il dolore adiacente all’inserzione del tendine si presta alla valutazione di una deformità di Haglund con o senza una borsite coesistente.16,17
Come per altre sindromi dolorose, la durata dei sintomi dovrebbe essere stabilita, e la traiettoria di miglioramento o peggioramento dovrebbe essere stabilita. Qualsiasi radiazione periferica o centrale del sintomo del dolore deve essere chiarita. Il medico dovrebbe informarsi su qualsiasi terapia medica, interventistica o chirurgica passata e sul relativo successo o fallimento di ciascuna. Qualsiasi altra comorbidità rilevante come il diabete, l’insufficienza vascolare, la malattia reumatologica, la depressione, la mobilità e le carenze dietetiche o nutrizionali dovrebbero essere discusse.16,17
ESAME FISICO
Un esame fisico completo della caviglia, del tallone e del mesopiede è fondamentale per stabilire una diagnosi corretta. L’esaminatore approfondito può ispezionare prima le calzature per cercare un modello di usura che potrebbe essere coerente con un’eccessiva pronazione o supinazione.18
L’ispezione del piede dovrebbe scoprire qualsiasi scolorimento, spessore della pelle, rottura della pelle, punti di pressione, cambiamenti nella vascolarizzazione, crescita dei peli e spessore della piastra ungueale. Un esame sensoriale dovrebbe scoprire eventuali aree di parestesia o intorpidimento che possono essere suggestive di neuropatia o radicolopatia. 19 Successivamente, si deve controllare e documentare l’intervallo di movimento attivo e passivo della caviglia. Se la dorsiflessione della caviglia è limitata, il medico può eseguire il test di Silverskiold. Questo test viene eseguito con una mano che esercita pressione sulla superficie plantare della palla del piede spingendo lontano dall’esaminatore, e con un’altra mano che tira la superficie posteriore del calcagno verso l’esaminatore, e valuta la tensione o la contrattura del gastrocnemio.19,20 La tensione sopra il calcagno e l’aumento del dolore con la dorsiflessione passiva delle dita dei piedi possono essere suggestivi della fascite plantare, una delle cause più comuni di dolore al tallone. La dorsiflessione delle dita dei piedi con eversione del piede (il test di dorsiflessione) stringe il meccanismo a salpa dell’arco plantare ed è stato classicamente pensato per esacerbare il dolore nella fascite plantare.
Alcuni autori hanno contestato la specificità di questo test, ma è ancora comunemente descritto in letteratura. Il dolore alla flessione resistita dell’alluce esacerberà il dolore in caso di tendinite del flessore dell’alluce.19
Molte volte il dolore aumenta con la dorsiflessione quando questa patologia è presente. Nei casi gravi si deve considerare una rottura della fascia plantare se è presente un difetto palpabile alla tuberosità calcaneare accompagnato da gonfiore localizzato ed ecchimosi.18 Se la palpazione dell’anima o del tallone rivela una protuberanza puntuale e dolorosa (il segno del cordone della lampada), allora si deve considerare un neuroma del nervo calcaneare mediale.19
Se c’è dolore e tenerezza alla palpazione del calcagno posteriore, allora si deve considerare una borsite retro calcaneare o retro Achillea. La borsa retro-calcaneare si trova tra il calcagno e l’inserzione del tendine d’Achille, mentre la borsa retro-achillea si trova tra il tendine d’Achille e la pelle. Inoltre, la pressione dovrebbe essere applicata al tunnel tarsale. Se i sintomi del paziente vengono riprodotti con la percussione sul tunnel tarsale, allora si dovrebbe sospettare una sindrome del tunnel tarsale. Il tunnel tarsale si trova sulla faccia mediale del tallone posteriore ed è delimitato dal retinacolo del flessore, dall’astragalo e dal calcagno.18 In questa patologia i sintomi possono essere riprodotti anche dalla dorsiflessione ed eversione del piede. Questo viene comunemente chiamato test di eversione della dorsiflessione. Il Pes planus causa una maggiore abduzione dell’avampiede e può aumentare la tensione sul nervo tibiale, predisponendo così il paziente alla sindrome del tunnel tarsale. 21
Dolore e tenerezza sull’inserzione del tendine d’Achille sul calcagno possono essere suggestivi di una tendinopatia d’Achille. Se la tenerezza si trova adiacente al tendine d’Achille sul lato mediale della caviglia, allora dovrebbe essere considerata una tendinopatia del tibiale posteriore, del flessore digitorum longus, e della flessione o analisi longus. In alternativa, se la tenerezza è maggiore sul lato laterale adiacente al tendine d’Achille, si dovrebbe considerare una tendinopatia peroneale. Se il calcagno risulta tenero alla compressione mediale o laterale e il paziente lamenta un dolore diffuso al tallone, allora si deve considerare una frattura da stress del calcagno.19,21
DIAGNOSI DIFFERENZIALE NEL DOLORE AL TALLONE
Il dolore al tallone può essere dovuto a condizioni artritiche, neurologiche, traumatiche o altre condizioni sistemiche, ma più comunemente è di origine meccanica (Tabella 1). Le sedi più comuni per il dolore al tallone indotto meccanicamente sono il tallone plantare e posteriore. Il dolore plantare al tallone è il reclamo più frequente che si presenta agli specialisti del piede e della caviglia, visto fino all’11-15% degli adulti ed è dovuto alla fascite plantare, alla sindrome dello sperone calcaneare o alla fascite plantare. Più comunemente si presenta come il peggiore al mattino durante i primi passi di sopportazione del peso, con un miglioramento temporaneo dei sintomi con il progredire della giornata, che ancora una volta peggiora alla fine della giornata. Il dolore al tallone posteriore può essere dovuto alla tendinopatia inserzionale dell’Achille (o entesopatia) o alla deformità di Haglund (con o senza borsite retrocalcaneale). L’entesopatia di Achille si presenta più tipicamente in modo insidioso e spesso porta a un dolore cronico al tallone posteriore con gonfiore aggravato dall’aumento dell’attività e dall’aumento della pressione causata dal tacco della scarpa. La deformità di Haglund colpisce più comunemente persone tra i 20 e i 30 anni con un dolore che peggiora con l’uso delle scarpe e si allevia con la camminata a piedi nudi o con l’uso di scarpe con il tacco aperto.22
Le cause aggiuntive di dolore al tallone includono cause neurologiche, artrite e trauma. Il dolore neurologico al tallone è definito come un dolore al tallone dovuto all’intrappolamento o all’irritazione di uno o più nervi. Le cause potrebbero essere legate all’obesità, all’insufficienza venosa, al trauma o a una lesione che occupa lo spazio. I nervi o rami nervosi più comunemente colpiti sono i seguenti: tibiale posteriore (sindrome del tunnel tarsale), calcaneare mediale (neuroma del tallone), plantare mediale, plantare laterale incluso il ramo dell’adduttore digiti minimi, e surale incluso il calcaneare laterale.
Il dolore neurologico al tallone può anche essere attribuito a sindromi da impingement nervoso più prossimali come una radicolopatia S1. La sindrome da doppio schiacciamento si verifica quando ci sono simultanei intrappolamenti di nervi prossimali e distali. Il dolore al tallone correlato all’artrite sistemica potrebbe essere correlato all’artrite sieronegativa, all’artrite psoriasica, alla malattia di Reiter, all’iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH), all’artrite reumatoide, alla fibromialgia e alla gotta.23 Un trauma acuto al calcagno è la causa ossea più comune di dolore al tallone ed è tipicamente il risultato di una caduta dall’alto sul tallone. Le fratture intra-articolari che coinvolgono l’articolazione subtalare provocano un dolore diffuso nel retropiede che è scarsamente localizzato al tallone stesso, mentre le lesioni meno gravi avranno sintomi più focali che corrispondono all’area anatomica della frattura, come la lesione del sustentaculum tali o dei tubercoli plantari del calcagno, l’avulsione dell’aspetto posteriore del tubero o anche la frattura dello sperone calcaneare inferiore.
Le fratture da stress possono anche verificarsi come risultato di un carico ripetitivo sul tallone con siti più comuni immediatamente posteriori e inferiori alla faccetta posteriore dell’articolazione subtalare.22 Con le fratture da stress, i pazienti possono riferire un aumento dell’attività deambulatoria immediatamente prima della comparsa dei sintomi. Anche un trauma dei tessuti molli come la rottura acuta della fascia plantare può essere una causa di dolore al tallone.23
Altre cause meno comuni di dolore al tallone includono rumori benigni e maligni, infezioni dei tessuti molli o dell’osso e compromissione vascolare. Negli adolescenti, una delle cause più frequenti di dolore al tallone è l’apofisite calcaneare.22,23
Immagini diagnostiche del tallone e del piede
Le radiografie standard sono il primo passo nella valutazione del dolore al tallone. L’origine del dolore da speroni ossei, artrite e tumori può essere visualizzato con radiografie antero-posteriori e sagittali del piede. Speroni del tallone, fratture da stress e lesioni che occupano spazio possono essere valutati con questa modalità. La Figura 1.4 dimostra la presenza di grandi speroni calcaneari nel suo paziente con dolore al tallone. Una volta ottenuta questa radiografia, al paziente è stato consigliato di indossare scarpe adeguate e il dolore è stato controllato. La calcificazione nei tessuti molli può essere un segno di gotta o di insufficienza vascolare e possono essere prese misure appropriate per educare e trattare il paziente.24
Nei casi in cui le radiografie standard non rivelano la fonte del dolore, può essere indicato un imaging più avanzato. La valutazione ecografica della fascia plantare e della sua inserzione sul calcagno può facilmente mostrare i caratteristici cambiamenti patologici associati alla fasciopatia plantare.24,25 Questa è una tecnica non invasiva e relativamente poco costosa. Viene eseguita da un tecnico specializzato in ecografia e interpretata da un radiologo. Non c’è dolore associato allo studio e nessuna radiazione. I risultati ecografici caratteristici della fasciopatia plantare includono un cordone ipoecoico ispessito della fascia plantare, con perdita del normale modello fibrillare. Focolai ipoecogeni possono essere presenti all’interno della fascia ispessita, riflettendo aree focali di necrosi del collagene.26
La risonanza magnetica del piede è la modalità di imaging più sofisticata e potrebbe fornire la maggior parte delle informazioni. È il più costoso dei test ed è anche non invasivo. I pazienti che hanno impianti ferromagnetici come pace maker o clip aneurismatiche sono controindicati per questo test. La visualizzazione delle strutture ossee, della cartilagine e dei tessuti molli è possibile con la risonanza magnetica.25 Strappi parziali e completi della fascia plantare o del tendine d’Achille sono evidenti con questo studio. I cambiamenti di segnale nei tessuti molli possono essere indicativi di edema o infezione. La perdita di cartilagine e l’artrite precoce possono essere viste nell’articolazione della caviglia e nell’articolazione subtalare. Il gonfiore dei tessuti molli e le raccolte di fluidi sono meglio apprezzati con questo studio. È il più completo degli studi e fornisce la maggior parte delle informazioni.26
La seconda parte di questa serie apparirà nel numero di luglio/agosto di Practical NeurologyTM.
Kevin H. Trinh, MD è medico capo specializzando, Dipartimento di PM&R, Hofstra North Shore – LIJ School of Medicine Manhasset, New York
Eduardo Chen, MD è medico specializzando. Dipartimento di PM&R, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Dana Sutton, MD è medico specializzando, Dipartimento di PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish Health System
Gerard DeGregoris III, MD è il direttore della formazione e della ricerca presso Manhattan Spine and Pain Medicine, New York, New York ed è un medico in servizio presso il Dipartimento di Anestesia al North Shore- LIJ, Lenox Hill Hospital, New York
Eddie Papa, DO è medico residente, Dipartimento di PM&R, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Fergie-Ross Montero-Cruz, DO è medico residente, Dipartimento di PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine
Nicholas Ciotola, DPM, MA è PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
Matvey Yagudayev, DPM è PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry, Department of Orthopaedic Surgery North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
William D. Spielfogel, DPM, FACFAS è Capo, Sezione di Podologia, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica e Direttore, Programma di Residenza in Podologia e Chirurgia, North Shore-LIJ – Lenox Hill Hospital
Pierce J. Ferriter, MD, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, Lenox Hill Hospital
Steven Mandel, MD è professore clinico di Neurologia, Dipartimento di Neurologia, Lenox Hill Hospital/Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Steve M. Aydin, DO è professore assistente clinico, Dipartimento di PM&R alla Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Manhasset, NY e direttore di Medicina Muscoloscheletrica al Manhattan Spine and Pain, New York, NY
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