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Durante il recupero dopo un intervento di sostituzione del ginocchio, l’esercizio fisico è fondamentale. Dopo il recupero iniziale, i pazienti vorranno riprendere attività più faticose. Oltre all’esercizio prescritto da un fisioterapista, diversi studi hanno dimostrato che i pazienti che hanno partecipato ad attività sportive prima dell’intervento vorranno continuare questa pratica dopo l’intervento. Tuttavia, quanta attività e quanto intensa dovrebbe essere questa attività rimane poco chiara.
“Abbiamo solo l’istinto su ciò che è meglio per l’impianto e ciò che non lo è”, ha detto Richard Iorio, MD, a Orthopedics Today. “In generale, se ci si sente a proprio agio con il paziente, se sono educati e addestrati bene nell’attività e possono farlo senza dolore o disagio ed è buono per la loro forma fisica cardiovascolare, incoraggeremo la partecipazione.”
Una revisione della letteratura di Michael R. Bloomfield, MD, e i suoi colleghi ha mostrato procedure articolari totali “sono sempre più eseguite in pazienti più attivi,” con il 19% dei pazienti di tornare alle attività sportive dopo la sostituzione del ginocchio. Tuttavia, altre ricerche hanno dimostrato che ci sono limitate informazioni peer-reviewed per aiutare i chirurghi ortopedici a consigliare i loro pazienti sull’attività atletica appropriata dopo la sostituzione del ginocchio.
“C’è sempre stata una filosofia che il paziente e il chirurgo vogliono che la sostituzione articolare duri il più a lungo possibile – si spera, per la durata della vita del paziente,” Thomas P. Schmalzried, MD, ha detto a Orthopedics Today. “Ma questo è in contrasto con la filosofia dei pazienti che si sottopongono all’intervento di sostituzione dell’articolazione per godere di una migliore qualità della vita e ci sono alcune attività fisiche che aumentano la loro qualità della vita. C’è una grande controversia sull’opportunità rispetto alla capacità.”
Basso vs. alto impatto
Iorio ha notato che i chirurghi raccomandano di non fare attività che hanno un alto rischio di cadute o lesioni all’impianto. Mary I. O’Connor, MD, ha notato che quando si tratta di tornare alle attività sportive, raccomanda vivamente ai suoi pazienti di evitare di correre e saltare come parte della loro routine di esercizi.
Immagine: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
“Incoraggio fortemente i miei pazienti con protesi articolare a fare esercizi a basso impatto, come camminare, andare in bicicletta, nuotare, usare l’ellittica e fare allenamento con pesi più bassi e ripetizioni più alte. Mantenere i muscoli forti è essenziale per promuovere la funzione e combattere la sarcopenia, che si verifica con l’età”, ha detto O’Connor a Orthopedics Today. “Mi piace ancora che i pazienti evitino di correre e saltare, perché non credo che gli impianti siano stati progettati per queste attività ad alto impatto.”
Secondo la Knee Society, le attività appropriate per i pazienti dopo l’intervento di sostituzione dell’articolazione includono ciclismo, calisthenics, nuoto, canottaggio a bassa resistenza, passeggiate, escursioni, sollevamento pesi a bassa resistenza e uso di macchine da sci stazionario. Altre attività adatte sono il bowling, il croquet, il golf, il tennis in doppio, il ping-pong e il ballo da sala e di piazza. Secondo The Knee Society, attività come sci alpino, immersioni subacquee, pattinaggio in linea, pattinaggio su ghiaccio, softball, pallavolo, camminata veloce, equitazione, caccia e aerobica a basso impatto sono adatti, ma includono più rischio. Baseball, basket, calcio, hockey, calcio, ginnastica, jogging, arrampicata, deltaplano, paracadutismo e aerobica ad alto impatto sono attività che dovrebbero essere evitate.
“Ora siamo molto più liberali con ciò che permettiamo di fare. Diciamo ai pazienti di evitare le attività ad alto impatto che potrebbero danneggiare l’impianto, quindi generalmente correre e saltare non sono incoraggiati”, ha detto Iorio. “Questo non significa che i pazienti non sono in grado di fare l’attività. È solo che non pensiamo che sia una buona idea per la sopravvivenza a lungo termine dell’impianto.”
Tuttavia, le raccomandazioni ai pazienti sull’attività atletica appropriata possono variare tra i chirurghi. In una presentazione al Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting all’inizio di quest’anno, Schmalzried ha notato differenze nelle raccomandazioni fornite ai pazienti dai chirurghi. I chirurghi di maggior volume, specialmente quelli che fanno un maggior numero di interventi di revisione, tendono a raccomandare livelli di attività più alti.
Schmalzried ha anche notato nella sua presentazione che la maggior parte dei chirurghi permette ai pazienti di giocare a golf dopo un intervento di chirurgia totale del ginocchio, ma non raccomanda di correre, anche se i pazienti caricano la loro gamba anteriore durante uno swing completo di golf tanto quanto caricano le loro gambe quando corrono.
“Capisco che c’è una differenza di frequenza qui, ma in termini di stress di picco, non c’è differenza nello stress di picco”, ha detto nella sua presentazione. “Mi fa pensare che se lo stress di picco è tollerabile, allora forse, si dovrebbe essere in grado di correre. Al contrario, se non fosse tollerato, dovremmo vedere un sacco di anche e ginocchia sciolte sul lato sinistro dei golfisti destri, e non lo facciamo.”
Guidelines
Anche se studi precedenti hanno dimostrato che rimanere attivi dopo la sostituzione del ginocchio può essere utile ai pazienti, Jason C. Ho, MD, ha notato che l’esecuzione di attività ad alto impatto può causare l’usura dell’impianto.
“I dati hanno dimostrato con le generazioni precedenti di polietilene che più lo si usa, più si usura. Questo può o non può essere vero per l’attuale generazione di polietilene, come la prova è ancora in via di sviluppo per il follow-up a lungo termine,” Ho ha detto Orthopedics Today.
Secondo Iorio, “la superficie di appoggio dell’impianto può generare detriti di usura”, che possono causare dolore, perdita ossea, allentamento e successivo fallimento dell’impianto. Tuttavia, Ho ha notato che ci sono pochi dati che dimostrano che le attività fisiche a basso impatto sono dannose per l’impianto.
“I benefici dell’attività fisica a basso impatto probabilmente superano qualsiasi rischio, anche se non ci sono dati pubblicati che supportano specificamente questa affermazione”, ha detto Ho. “Inoltre, un motivo importante per fare la chirurgia è quello di riportare i pazienti a uno stile di vita attivo. Se i pazienti stessero seduti sul divano tutto il giorno e fossero sedentari, probabilmente non avrebbero bisogno di un intervento chirurgico.”
Mentre l’American Association of Hip and Knee Surgeons ha precedentemente pubblicato linee guida di consenso basate sul parere di esperti sull’argomento, Ho ha notato che non ci sono linee guida specifiche per i chirurghi da seguire per quanto riguarda l’attività dopo la sostituzione del ginocchio.
“C’è un’ampia variazione nelle raccomandazioni dei medici sull’attività post-operatoria, poiché c’è una scarsa letteratura su larga scala che documenta quali attività specifiche possono influenzare negativamente la longevità degli impianti”, ha detto Ho. “Le linee guida sono sempre utili per iniziare una discussione; tuttavia, la letteratura ben progettata deve essere condotta rispondendo a domande specifiche su larga scala prima che possano essere fatte linee guida utili.”
“Il concetto principale qui è il buon senso, così come la comprensione che alcuni pazienti possono essere disposti a correre un po’ più di rischio di revisione perché le attività a cui desiderano partecipare sono significative per loro e sono disposti ad accettare quel rischio”, ha detto Iorio. “
Fattori dei pazienti
Secondo l’American Academy of Orthopaedic Surgeons, la chirurgia di sostituzione totale del ginocchio non ha restrizioni di età o di peso. Allo stesso modo, l’età non è un limite per stabilire se i pazienti possono partecipare ad attività sportive dopo l’intervento.
“I consigli generali riguardanti lo sport e il ritorno all’attività sono dati a tutti i pazienti sottoposti ad artroplastica indipendentemente dall’età”, ha detto Ho. “Come molti di noi hanno visto nella pratica, l’età cronologica non è necessariamente indicativa dell’età ‘fisiologica’.”
Ho notato un fattore importante nel ritorno all’attività dopo l’intervento di sostituzione del ginocchio è se il paziente era fisicamente attivo prima dell’intervento. Una revisione della letteratura di Alexander Golant, MD, e dei suoi colleghi ha mostrato che il 65% dei pazienti che hanno partecipato all’atletica prima dell’artroplastica totale del ginocchio (TKA) sono tornati allo sport dopo l’intervento rispetto a nessun paziente che era sedentario prima dell’intervento. I pazienti che hanno partecipato all’attività sportiva 1 anno prima dell’intervento avevano un tasso di ritorno allo sport più elevato dopo la TKA. La revisione ha anche mostrato che gli studi hanno trovato un aumento delle attività a basso impatto e una diminuzione delle attività ad alto impatto dopo l’intervento chirurgico.
“Consigliamo ai pazienti che la partecipazione pre-artroplastica è un giusto predittore della capacità post-artroplastica”, ha detto Ho. “Solo perché i pazienti possono fare qualcosa, non sempre significa che dovrebbero farlo”.
In contrasto con l’età, un BMI elevato può causare problemi con i pazienti che tornano all’attività, secondo Schmalzried.
“Un indice di obesità ha una forte influenza, non solo su come tornare rapidamente alle attività, ma quale sia il loro livello di attività finale”, ha detto Schmalzried. “Due studi pubblicati nel 2012 hanno mostrato che le misure di risultato riferite dal paziente erano simili tra i pazienti indipendentemente dall’IMC. Tuttavia, O’Connor ha notato che l’obesità può avere un effetto sull’attività funzionale di un paziente dopo la sostituzione del ginocchio.
“L’obesità è un problema importante e limita chiaramente le attività funzionali del paziente sia prima che dopo la sostituzione dell’articolazione”, ha detto O’Connor.
Ho anche notato che un BMI più alto ha dimostrato di essere un fattore di rischio indipendente per risultati inferiori riferiti dai pazienti ed è un potenziale fattore di rischio per una maggiore usura del polietilene.
Nonostante l’impatto che un IMC più alto può avere su un paziente che ritorna all’attività dopo la sostituzione del ginocchio, Daniel J. Berry, MD, ha notato che il ritorno alle raccomandazioni di attività non è diverso per i pazienti che sono obesi.
“Naturalmente, se qualcuno è obeso, li incoraggiamo a fare attività aerobiche, che potrebbero essere utili in termini di gestione dell’obesità”, Berry ha detto a Orthopedics Today. “Ma in termini di raccomandazioni per l’attività, non abbiamo raccomandazioni specificamente diverse per qualcuno che è più pesante di qualcuno che è più leggero.”
Berry ha aggiunto che ci sono altri fattori che entrano in gioco per quanto riguarda il ritorno dei pazienti all’attività dopo l’intervento chirurgico.
“Alcuni riguardano semplicemente il livello generale di salute e la loro capacità di attività, la loro salute aerobica, se volete”, ha detto. “Alcuni si riferiscono alla loro forza muscolare; alcuni si riferiscono alla loro psiche, cioè, ‘Vogliono tornare ad un alto livello di attività? Poi, naturalmente, c’è la realtà di come la loro sostituzione articolare si rivela in termini di quanto attivi possono essere sull’articolazione. La sentono stabile? È indolore quando sono attivi?”
UKA e revisione TKA
Gli studi hanno anche mostrato risultati positivi per il ritorno all’attività dopo l’artroplastica unicompartimentale del ginocchio (UKA). In uno studio recentemente pubblicato da Ho e i suoi colleghi, la valutazione clinica non ha mostrato alcuna differenza nel numero di pazienti sottoposti a UKA e TKA che sono tornati a fare sport o nella loro soddisfazione. Tuttavia, i pazienti sottoposti a UKA sono tornati allo sport più rapidamente e hanno avuto migliori punteggi postoperatori del ginocchio, secondo i risultati dello studio.
“Abbiamo trovato che i pazienti tendono a tornare all’attività sportiva prima e hanno punteggi funzionali postoperatori più alti rispetto ai pazienti TKA”, ha detto Ho. “Tuttavia, la percentuale che ha restituito non era diversa, e i pazienti UKA tendevano anche ad avere punteggi funzionali pre-artroplastica più elevati.”
Tuttavia, Berry ha notato che poiché i pazienti che si sottopongono a UKA stanno ancora proteggendo le interfacce osso-protesi e il cuscinetto in polietilene, hanno ancora limitazioni simili ai pazienti che si sottopongono a TKA.
“Alcuni pazienti gestiscono un livello di attività abbastanza alto, ma le nostre raccomandazioni in termini di quale attività tornano a essere più o meno le stesse, e la ragione di questo è l’artroplastica unicompartimentale del ginocchio ha ancora le stesse limitazioni materiali come un’artroplastica totale del ginocchio,” Berry ha detto.
Tuttavia, ha notato che poiché i pazienti che si sottopongono a UKA stanno ancora proteggendo l’interfaccia ossea e il cuscinetto in polietilene, hanno ancora limitazioni simili ai pazienti che si sottopongono a TKA.
“Alcuni pazienti gestiscono un livello di attività abbastanza alto, ma le nostre raccomandazioni in termini di quale attività ritornano a sono più o meno le stesse, e la ragione di ciò è l’artroplastica unicompartimentale del ginocchio ha ancora le stesse limitazioni di un’artroplastica totale del ginocchio,” Berry ha detto.
“Se qualcuno sta avendo un’operazione di revisione, ha già avuto un fallimento del suo impianto e deve essere un po’ più cauto con le sue attività dopo il reintervento”, ha detto Iorio. “Generalmente dopo la revisione, non avranno le stesse capacità funzionali di quando hanno avuto la loro prima operazione, ma non stiamo andando a limitare la loro attività più di quanto abbiamo fatto dopo la sostituzione originale dell’articolazione a meno che non ci siano circostanze cliniche, come l’instabilità o la perdita ossea, che giustificano una maggiore cautela.”
Berry ha notato che le raccomandazioni del paziente dipendono anche dalla gravità della chirurgia di revisione.
“In generale, a qualcuno che ha avuto un intervento di revisione importante, in particolare se ha avuto una grande perdita di osso o una ricostruzione ossea, diciamo loro di essere un po’ più cauti semplicemente perché sono in una situazione in cui sono a un rischio maggiore – se dovessero fallire – per iniziare ad avere un problema che è sempre più difficile da risolvere”, ha detto Berry.
O’Connor ha sottolineato che le raccomandazioni dovrebbero essere fatte su base individuale, indipendentemente dalla procedura o dall’età del paziente.
“A volte le raccomandazioni vengono cambiate a seconda del paziente”, ha detto O’Connor. “Se c’è una revisione grande e difficile dove ho dovuto fare molti innesti ossei, allora potrei raccomandare un’attività limitata e un periodo più lungo di carico protetto per alcuni mesi dopo l’intervento. Ma in generale, incoraggio i pazienti a tornare alle loro normali attività il più presto possibile e cerco di mantenere le istruzioni coerenti e dirette perché è più facile per il paziente e per il mio staff”. – di Casey Tingle
- Riferimento:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society: Sostituzione totale del ginocchio. Disponibile su: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Accesso: Sept. 14, 2015.
- Sostituzione totale del ginocchio. Disponibile a: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Acceduto: 22 settembre 2015.
- Schmalzried TP. Carta #37. Presentato a: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17-20 maggio 2015; Las Vegas.
- Per ulteriori informazioni:
- Daniel J. Berry, MD, può essere raggiunto presso la Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; email: [email protected].
- Jason C. Ho, MD, può essere raggiunto presso la Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195; email: [email protected].
- Richard Iorio, MD, può essere raggiunto presso il NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; email: [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, può essere raggiunto alla Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave, #2, New Haven, CT 06519; email: [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, può essere raggiunto presso il Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; email: [email protected].
Disclosures: Berry riferisce di ricevere royalties su impianti di ginocchio selezionati da DePuy, è presidente del consiglio di amministrazione dell’American Joint Replacement Registry, è membro del consiglio di amministrazione del Journal of Bone and Joint Surgery e riceve royalties da Elsevier e Wolter Kluwer per i libri che ha curato. La O’Connor riferisce di essere una consulente in materia di disparità sanitaria per la Zimmer. Ho, Iorio e Schmalzried non riportano alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
Dovrebbero esserci restrizioni all’attività post-operatoria dopo la sostituzione del ginocchio?
Ritorno allo sport possibile
L’attività dopo la sostituzione del ginocchio dovrebbe essere incoraggiata. Prendendo un approccio olistico al trattamento dell’artrite del ginocchio e alla salute della popolazione, si può sostenere che il beneficio più importante derivato dalla sostituzione del ginocchio è il ripristino della funzione del ginocchio, che permette ai pazienti di tornare al lavoro e avere uno stile di vita attivo.
Negli ultimi vent’anni, gli specialisti in artroplastica del ginocchio hanno mostrato un alto grado di variabilità nel raccomandare l’attività dopo l’intervento, con alcuni chirurghi che non raccomandano restrizioni e altri che raccomandano di evitare “attività ad alto impatto”. Mentre la maggior parte dei pazienti cerca la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana nel comfort dopo l’intervento al ginocchio, molti sono anche impegnati in attività ad alto rendimento.
Non esistono prove forti per trarre la conclusione che l’alta attività contribuisca a un tasso più elevato di interventi di revisione. Va notato che l’infezione e la mobilizzazione asettica sono le cause principali dell’intervento di revisione del ginocchio totale. Inoltre, i pazienti più giovani hanno un tasso di revisione più elevato dopo la sostituzione totale del ginocchio (TKR) rispetto ai pazienti più anziani. Mentre l’attività può avere un ruolo nella mobilizzazione asettica in alcuni casi estremi, i fattori tecnici prima dell’intervento, i traumi precedenti e la comorbidità giocano un ruolo molto più importante nel risultato complessivo. Una TKR di successo non garantisce la capacità di esibirsi fisicamente ad alto livello, ma rende possibile un’alta performance quando un ginocchio artritico è il fattore limitante.
Thomas Parker Vail, MD, è il James L. Young Professor e presidente del dipartimento di chirurgia ortopedica dell’Università della California, San Francisco.
Disclosure: Vail riferisce di ricevere royalties da DePuy per alcuni prodotti per l’anca e il ginocchio; è il presidente della Knee Society; è un direttore dell’American Board of Orthopaedic Surgery, ed è stato membro dei consigli di amministrazione della Knee Society, della Hip Society e dell’American Association of Hip and Knee Surgeons.
Trova l’equilibrio
L’obiettivo primario dell’artroplastica totale è quello di ripristinare la qualità della vita del paziente attraverso il ritorno della funzionalità e il sollievo dal dolore. Con la crescente prevalenza della sostituzione articolare, i pazienti desiderano più comunemente un ritorno a livelli più alti di funzionalità, che spesso includono lo sport. Nonostante le raccomandazioni dei chirurghi ortopedici contro gli sport ad alto impatto e il lavoro manuale, è chiaro che molti pazienti continuano ad impegnarsi in una varietà di attività sportive.
Le linee guida sull’attività dopo la sostituzione totale dell’articolazione che scoraggiano alti livelli di impatto sono progettate per prevenire il fallimento prematuro dell’impianto da molteplici fattori tra cui l’usura del cuscinetto, il fallimento dell’impianto o il fallimento della fissazione. Le attività atletiche ripetitive ad alto impatto sollevano una preoccupazione significativa per il rischio a lungo termine di richiedere un intervento chirurgico di revisione rispetto ai pazienti meno attivi.
I pazienti devono bilanciare il loro desiderio di attività con la longevità dell’impianto. Nonostante i miglioramenti significativi nella sostituzione del ginocchio, compresi i rivestimenti in ceramica, le sostituzioni con cuscinetti mobili e gli impianti ad alta flessione, l’usura della superficie dell’accoppiamento e la mobilizzazione sono ancora le modalità principali di fallimento dell’impianto. I benefici potenziali di queste innovazioni non sono stati dimostrati con studi clinici a lungo termine. Dobbiamo informare i nostri pazienti che fanno sport dopo una TKR dei rischi relativi per permettere loro di valutare attentamente i benefici della soddisfazione della partecipazione atletica rispetto al rischio di una potenziale ridotta sopravvivenza del loro impianto articolare.
Michael L. Parks, MD, è un chirurgo associato nella divisione di ricostruzione e sostituzione articolare per adulti all’Hospital for Special Surgery di New York City.
Discorso: Parks riferisce di essere un consulente di Zimmer.
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