Per il 2020, l’American Diabetes Association (ADA) sta facendo due raccomandazioni che cambiano il paradigma per espandere l’uso dei nuovi farmaci che abbassano il glucosio nei pazienti con diabete di tipo 2.
Anche nuovo e degno di nota negli standard dell’associazione di cura medica nel diabete – 2020, pubblicato online il 20 dicembre in Diabetes Care, è una sottosezione sulla gestione del diabete di tipo 1 negli adulti più anziani e nuove raccomandazioni di obiettivo A1c per bambini e adolescenti.
Per il 2020, ADA sta ora consigliando ai medici di prendere in considerazione la prescrizione di inibitori del co-trasportatore di glucosio di sodio 2 (SGLT2) o agonisti del recettore del glucagon-like peptide 1 (GLP-1) a pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD), oltre ai pazienti con malattia già stabilita, come precedentemente raccomandato.
E ADA ora consiglia che la considerazione per l’uso di tali farmaci essere indipendente dalla A1c basale del paziente o obiettivo A1c individualizzato. In precedenza, gli agenti farmacologici aggiuntivi erano raccomandati solo quando l’A1c era superiore all’obiettivo nonostante l’uso di metformina di prima linea e gli interventi sullo stile di vita.
La nuova guida (nella sezione 9) era basata su analisi da studi di risultati cardiovascolari che includevano pazienti ad alto rischio oltre a quelli con malattia consolidata e quelli con solo modestamente elevato A1c, come la prova REWIND del dulaglutide agonista GLP-1 (Trulicity, Lilly), ADA Professional Practice Committee presidente Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, ha detto Medscape Medical News in un’intervista.
“Abbiamo deciso, sulla base di guardare tutte le prove, per dire che, se le persone sono a rischio, dovremmo considerare l’utilizzo di questi agenti in loro pure, e non solo basato su glucosio-abbassamento effetto… Questo è un concetto abbastanza nuovo,” ha detto Neumiller, che è vice presidente e Allen I. White distinto professore associato di farmacoterapia presso la Washington State University, Spokane.
“Penso che questo sarà un cambiamento di paradigma…Penso che ci sarà un enorme bisogno di educazione su questa particolare raccomandazione e come implementarla nella pratica,” ha aggiunto.
La raccomandazione è stata anche incorporata nella revisione 2020 della dichiarazione di consenso congiunta ADA/European Association for the Study of Diabetes sulla gestione dell’iperglicemia nel diabete di tipo 2, pubblicata il 19 dicembre in Diabetes Care e Diabetologia.
E per il secondo anno di fila, la sezione sulle malattie cardiovascolari e la gestione del rischio (sezione 10) è approvata dall’American College of Cardiology.
Nuovo per il diabete di tipo 1: Adulti anziani, nuovo obiettivo A1c per i bambini
Gli standard di cura 2020 hanno aggiunto una nuova sottosezione sul diabete di tipo 1 alla sezione sugli adulti anziani (sezione 12), dato che le persone con diabete di tipo 1 vivono più a lungo e hanno esigenze di salute distinte da quelle con diabete di tipo 2.
“Un sacco di discussione nella sezione degli adulti anziani era sulla semplificazione …così è stato importante sottolineare alcuni dei caveat relativi al diabete di tipo 1 dove hanno bisogno di essere su insulina, sottolineando caregiver e coinvolgimento della famiglia e avere campioni per il paziente quando si transizione a lungo termine cura e altre strutture dove i fornitori possono essere meno familiare con la gestione del diabete di tipo 1,” Neumiller ha detto.
“Penso che sia un aggiornamento molto importante quest’anno”, ha sottolineato.
Per i bambini e gli adolescenti, l’obiettivo generale A1c di 7,5% è stato cambiato a 7,0%. Ma, come in passato, l’obiettivo dovrebbe essere individualizzato su o giù in base alle esigenze e alla situazione del paziente e della famiglia.
“Questo è ora meglio allineato con quello che diciamo per gli adulti, con individualizzazione. Dà ai fornitori un po’ più di granularità nella scelta degli obiettivi…Ora diciamo che un obiettivo generale è meno del 7% per molti bambini, ma più o meno rigoroso in certe situazioni”, ha detto.
Informazioni sulla tecnologia e altri aggiornamenti 2019 incorporati
Sono state fornite anche diverse nuove aggiunte che affrontano l’uso della tecnologia del diabete (sezione 7), con una riorganizzazione in tre sottosezioni sull’automonitoraggio della glicemia, il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e la somministrazione di insulina. Sulla base del rapporto di consenso 2019 sul tempo nel range e sui profili di glucosio ambulatoriali, sono state aggiunte nuove raccomandazioni per l’uso di questi dati nella gestione glicemica.
“Penso che questo sarà molto utile per i fornitori, in particolare ora che stiamo vedendo molto più uso CGM in una più ampia popolazione di diabete di tipo 2”, ha detto Neumiller.
Il documento 2020 incorpora anche i precedenti “standard di vita” in tempo reale fatti a marzo e agosto 2019, nonché i nuovi sviluppi che si sono verificati da agosto, compresa l’approvazione del primo agonista GLP-1 orale, semaglutide (Rybelsus, Novo Nordisk).
“Enorme problema” di considerazioni di costo affrontato in tutto
Sparsi in tutto il documento sono riferimenti a considerazioni finanziarie che pongono barriere alle capacità dei pazienti di accedere alle terapie raccomandate.
Queste includono informazioni aggiuntive sul costo dei farmaci, in particolare l’insulina, nella sezione sul miglioramento delle cure e la promozione della salute nelle popolazioni (sezione 1), e l’uso di insuline non alogene (Figura 9.2) nella sezione sull’intensificazione della terapia.
“Abbiamo cercato di includere ulteriori indicazioni e informazioni sulle migliori pratiche su questi prodotti più accessibili per coloro che purtroppo non possono permettersi i prodotti più nuovi. È un problema enorme”, ha commentato Neumiller.
E per quanto riguarda l’alto costo dei nuovi agenti per il diabete di tipo 2 ora più ampiamente raccomandati, ha detto, “Facciamo raccomandazioni basate sulle prove. Certamente, il pagamento è sempre un pezzo della discussione. Ma un sacco di quelle decisioni sono prese sulla base della guida… Penso che questo è uno di quei grandi cambiamenti che si accende una discussione sul lato pagatore così come il lato pratico uso clinico, e dovremo solo vedere come è implementato.”
In generale, Neumiller ha detto delle norme 2020, “Spero che i medici troveranno utili le nuove figure e tabelle e guida sull’uso di CGMs e tecnologia.”
“E sicuramente spero che l’assistenza primaria, così come il pubblico di endocrinologia, prenderà in considerazione i nuovi dati e le raccomandazioni per le terapie di abbassamento del glucosio nei pazienti a rischio di malattie cardiovascolari e malattie renali e davvero iniziare una discussione su come implementare l’uso di queste terapie in persone che possono essere a obiettivo A1c. Penso che accenderà una discussione, e sono davvero interessato a vedere come si svolge.”
Diabetes Care. Pubblicato online il 20 dicembre 2019. Testo completo
Per ulteriori notizie su diabete ed endocrinologia, seguici su Twitter e Facebook.