REVIEW ARTICLE
Anno : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
La radiografia del torace nell’embolia polmonare: Segno di Westermark, gobba di Hampton e segno di Palla. Qual è la differenza?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School e Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapore
| Data di presentazione | 18-Mar-2018 |
| Data di decisione | 05-Apr-2018 |
| Data di accettazione | 10-Apr-2018 |
| Data di Pubblicazione Web | 23-Lug-2018 |
Indirizzo di corrispondenza:
Fatimah Lateef
Dipartimento di Medicina d’Emergenza, Singapore General Hospital
Singapore
Fonte di sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Abstract |
L’embolia polmonare (PE), con un’incidenza di circa 60 su 100 000 all’anno, può essere una malattia che minaccia la vita se non viene trattata tempestivamente. È stato stimato che circa il 10% dei pazienti con PE muore entro la prima ora dall’evento. L’EP non trattata ha una mortalità di circa il 30%. L’EP è una condizione che è trattabile se sospettata e diagnosticata precocemente. La radiografia del torace è ancora la prima indagine che viene ordinata nei pazienti che presentano sintomi cardiorespiratori o sintomi suggestivi di EP. La CXR è anche utile per identificare o escludere altre condizioni o diagnosi. Quindi, conoscere e capire alcuni dei segni più specifici della CXR può essere utile. Suggeriamo ai medici di conoscere e utilizzare i risultati della CXR come il segno di Palla, il segno di Westermark e la gobba di Hamptons per aiutare la diagnosi di EP e per escludere altre condizioni che possono simulare una trombo-embolia venosa. Anche se questi segni non sono comuni, la loro presenza, anche in un paziente insospettabile senza un’alta probabilità di EP, dovrebbe indurre ulteriori indagini come un test del D-dimero, una scintigrafia polmonare o un’angiografia polmonare con tomografia computerizzata come richiesto.
Parole chiave: Embolia polmonare, segno di Palla, gobba di Hamptom, segno di Westermark
Come citare questo articolo:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. La radiografia del torace in embolia polmonare: Segno di Westermark, gobba di Hampton e segno di Palla. Qual è la differenza? J Acute Dis 2018;7:99-102
Come citare questo URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Segno di Westermark, gobba di Hampton e segno di Palla. Qual è la differenza? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Disponibile da: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introduzione |  |
L’embolia polmonare (PE), con un’incidenza di circa 60 su 100 000 all’anno, può essere una malattia pericolosa per la vita se non viene trattata prontamente. È stato stimato che circa il 10% dei pazienti con PE muore entro la prima ora dall’evento. L’EP non trattata ha una mortalità di circa il 30%,.
L’EP è causata da un’ostruzione embolica delle arterie polmonari che può compromettere il flusso di sangue al polmone portando a una mancata corrispondenza tra ventilazione e perfusione (V/Q). Questo può quindi provocare uno spettro di complicazioni cardiorespiratorie dall’ipossiemia all’arresto cardiaco a seconda delle dimensioni e della cronicità degli emboli. La gamma di sintomi dei pazienti con PE può variare dal dolore toracico pleuritico e non pleuritico, dispnea, tosse, emottisi, sincope, fino a uno stato di collasso. I segni hanno anche ampie variazioni e possono includere tachipnea, tachicardia, ipossia, cianosi, febbre e crepitii nei polmoni,…
Tenendo presente questo, anche con una migliore attrezzatura diagnostica a portata di mano, l’EP rimane come una delle diagnosi più difficili da fare per i medici di prima linea. Circa il 90% dell’embolo ha origine da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori prossimali e del bacino. Da un altro punto di vista, circa il 50% delle trombosi venose profonde delle gambe si embolizza nel polmone. I fattori di rischio del tromboembolismo venoso possono essere attribuiti a qualsiasi condizione che comporti un’anomalia di qualsiasi componente della triade di Virchow: ,,,,
- Stasi nel flusso sanguigno, come l’immobilizzazione post-chirurgica o durante i voli a lungo raggio
- (2) Cambiamenti nell’endotelio, per lesione diretta della parete o altre cause
- Stati ipercoagulabili che possono verificarsi con tumori maligni, contraccettivi orali o trombofilia.
Le indagini verrebbero quindi condotte in base alla probabilità clinica di PE. Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence sostengono l’uso di un algoritmo diagnostico che incorpora il punteggio Wells PE a due livelli di probabilità pretest e i risultati del dosaggio del D-dimero (nei pazienti appropriati) per determinare l’uso dei successivi test diagnostici. Una bassa probabilità di meno di 4 punti per i criteri di Wells a 2 livelli significa che l’esecuzione di un D-dimero plasmatico è sufficiente per escludere qualsiasi possibilità di PE. Ciò è dovuto all’alta sensibilità (fino al 94%) ma alla bassa specificità (fino al 45%) del test. Pertanto, avere un test negativo esclude in modo affidabile l’EP,,.
In passato o nei paesi meno sviluppati senza un facile accesso alle macchine CT, la scintigrafia polmonare viene eseguita per ottenere la diagnosi di EP osservando eventuali disallineamenti V/Q,,. I criteri rivisti del PiOPED hanno riportato una sensibilità del 41% e una specificità del 97%. Tuttavia, c’è una grande percentuale di scansioni in pazienti sospetti che in realtà rientrano nella categoria di probabilità intermedia di PE e quindi saranno necessari ulteriori approfondimenti. Attualmente, tale imaging V/Q è indicato solo in PE con i pazienti che ha controindicazioni all’imaging CT come insufficienza renale e allergia al contrasto,,. Con l’avanzamento della tecnologia, l’attuale gold standard per la conferma della diagnosi di EP è l’angiografia polmonare con tomografia computerizzata. Il famoso studio PIOPED 2 e la British Thoracic Society sostengono entrambi che dovrebbe essere usata come prima linea di indagine in tutti i pazienti con un’alta probabilità clinica di EP. La sua sensibilità è dell’83% e ha una specificità fino al 100%. Può anche essere usato per escludere altri differenziali come le dissezioni aortiche,,,,.
Indubbiamente avere una buona anamnesi, un esame fisico aprirebbe la strada alla probabilità pre-test (usando Wells’ o PERC) e alle successive indagini da fare. Tuttavia, alcune presentazioni atipiche di PE potrebbero conferire un basso sospetto clinico e far sì che le indagini non siano condotte, ma in un paziente che si presenta con mancanza di respiro, una radiografia del torace (CXR) è di solito un’indagine di routine nei dipartimenti di emergenza in generale per accertare la causa. Ci sono tratti caratteristici dell’EP che a volte possono essere trovati sulla CXR e che possono aiutare nella diagnosi. Anche se l’utilità di tali caratteristiche è costantemente in discussione,,,,,,.
Le caratteristiche importanti come la gobba di Hampton, il segno di Palla e il segno di Westermark possono essere facilmente confuse. In questo articolo, miriamo a fornire un quadro più chiaro di ogni segno e ulteriori approfondimenti sulla loro utilità, soprattutto perché la maggior parte (se non tutti) i pazienti dispnoici nel dipartimento di emergenza avranno una CXR fatta,,.
| 2. La radiografia del torace nel sospetto di EP | |
La CXR è ampiamente utilizzata in tutti i dipartimenti di emergenza del mondo come indagine di prima linea per tutte le condizioni cardiopolmonari sospette. È facilmente disponibile e viene utilizzata come modalità diagnostica per alcune condizioni come l’edema polmonare acuto, la polmonite e il pneumotorace. La CXR serve anche come strumento iniziale di stratificazione del rischio. Vale quindi la pena di saperla leggere bene. In alcune istituzioni, il consulto del radiologo è disponibile 24 ore su 24 per i medici per discutere anche i segni più sottili. Nelle circostanze abituali, la CXR è fatta come una vista postero-anteriore, ma in terapia intensiva e in contesti più acuti, le CXR mobili fatte con la vista PA subottimale, possono rendere ancora più difficile cogliere i segni radiologici sottili,,,,,,,.
Si è discusso molto sull’affidabilità delle caratteristiche della CXR nell’EP. In una revisione di 1.063 pazienti con sospetta EP, solo il 12% di quelli per i quali è stata dimostrata l’EP è risultato avere risultati radiografici del torace normali. Lo studio cooperativo internazionale del registro di PE ha riportato che solo il 24% di 2 452 pazienti con PE acuta aveva risultati radiografici toracici normali. In un altro studio fatto con 50 pazienti, solo il 18% aveva reperti radiografici toracici normali. Sulla base di tali numeri, si stima che circa l’80% dei pazienti con PE acuta aveva una CXR anormale. L’anomalia più comune notata da 4 studi era la cardiomegalia. Gli altri segni notati frequentemente erano infitrati polmonari, atelettasia, versamento pleurico, congestione polmonare, emidiapramma elevato, segno di Palla, segno di Westermark e gobba di Hampton. Sebbene la cardiomegalia sia il reperto più frequente fino al 38%, non può essere usata per stabilire la diagnosi a causa della lunga lista di possibili diagnosi differenziali tra cui insufficienza cardiaca, versamento pericardico, cardiopatia ipertrofica e gravi lesioni valvolari. Tali condizioni sono anche prevalenti in tutto il mondo e ancora di più in futuro, con i progressi del trattamento medico e il conseguente aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti con queste condizioni,,. Anche altri reperti CXR di PE sono aspecifici, poiché alcune patologie polmonari possono avere caratteristiche simili. Tuttavia, ci sono alcuni segni che hanno una maggiore specificità e sono il segno di Palla, il segno di Westermark e Hamptons Hump,,,.
| 3. Il segno di Westermark | |
Il segno di Westermark si riferisce ad un’area focale di maggiore o aumentata traslucenza dovuta all’oligemia, che si verifica a causa della ridotta vascolarizzazione del polmone dovuta ad un’ostruzione meccanica primaria o ad una vasocostrizione riflessa. Il segno è formato dalla dilatazione delle arterie polmonari prossimali al sito di emboli seguita da un collasso netto e delimitato della vascolarizzazione distale,,,,,,,.
Il segno di Westermark è raro ed è stato trovato solo nel 8%-14% dei casi di embolia polmonare confermata nello studio PIOPED,,. Tuttavia, è altamente specifico e dovrebbe sollevare il sospetto di embolia polmonare se presente. Uno studio di Risti L ha scoperto che in pazienti con ipossiemia cronica ed eritrocitosi secondaria, la presenza del segno di Westermark sull’imaging radiologico conferiva una probabilità 2,286 volte maggiore di avere un’embolia polmonare rispetto ad altri pazienti simili senza il segno.
La precisione nell’interpretazione del segno può essere migliorata confrontando la radiografia del torace attuale con le radiografie precedenti del paziente. È anche difficile visualizzare il segno di Westermark quando la radiografia del torace viene eseguita in posizione supina,,.
| 4. Il segno di Palla | |
Il segno di Palla si riferisce ad un allargamento dell’arteria polmonare discendente destra prossimale ad un taglio dell’arteria polmonare dovuto ad un’embolia polmonare acuta. Questo segno è stato descritto per la prima volta nel 1983 da Palla A, dove l’aspetto tipicamente “salsiccia” dell’arteria polmonare discendente è stato visto nel 25% dei pazienti con embolia polmonare confermata e non presente nei pazienti senza embolia polmonare,.
Il segno di Palla è accertato misurando il diametro dell’arteria polmonare discendente destra all’angolo venoso superiore, poi distalmente a 10 mm, 20 mm e 30 mm dall’angolo venoso superiore. Il segno di Palla è stabilito quando il diametro dell’arteria polmonare discendente destra è più di 16 mm all’angolo venoso superiore,,,,,.
Il segno di Palla ha una bassa sensibilità e una specificità sconosciuta. Anche se il segno è raro, è ancora prezioso per aiutare la diagnosi di embolia polmonare quando è visto con altri segni come il segno di Westermark, la gobba di Hampton, e il segno di Fleischner (arteria polmonare dilatata),,.
La combinazione del segno di Palla e di Westermark può suggerire un’occlusione di un’arteria polmonare lobare o segmentale da parte di un embolo o un’occlusione diffusa in più piccole arterie,,.
| 5. La gobba di Hampton | |
La gobba di Hampton si vede sulla radiografia del torace come un’opacità a forma di cuneo con un apice convesso arrotondato diretto verso l’ilo. La gobba di Hampton si verifica entro due giorni da un infarto polmonare, per cui la successiva necrosi alveolare e l’emorragia in un infarto incompleto spiegano l’opacità. Dopo alcuni mesi, l’infarto polmonare si risolve e rimane una cicatrice residua,,.
Anche se la gobba di Hampton ha un’alta specificità dell’82%, ha una bassa sensibilità del 22% che limita la sua utilità nella diagnosi di embolia polmonare,. La bassa sensibilità del segno può essere spiegata dalla doppia fornitura di sangue dei polmoni, che è presente nella maggior parte delle persone. Con l’apporto vascolare collaterale da entrambe le arterie polmonari e bronchiali, le arterie bronchiali proteggono da un infarto polmonare in caso di embolia polmonare,,,,.
La gobba di Hampton è vista più comunemente in pazienti con alcune co-morbidità che colpiscono il sistema cardiopolmonare come la malattia polmonare ostruttiva cronica, insufficienza cardiaca sinistra e ipertensione polmonare venosa,,. Il gibbo di Hampton è anche più comunemente visto nei lobi inferiori e spesso associato a versamento pleurico,,. Tuttavia, il gibbo di Hampton può talvolta essere mal diagnosticato come polmonite con consolidamento alveolare. Quindi, si dovrebbe dare importanza alla capacità di riconoscere accuratamente il segno sulle radiografie del torace,.
| 6. Raccomandazioni | |
PE è una condizione trattabile se sospettata e diagnosticata precocemente. La radiografia del torace è ancora la prima indagine che viene ordinata nei pazienti che presentano sintomi cardiorespiratori o sintomi suggestivi di EP. La CXR è anche utile per identificare o escludere altre condizioni o diagnosi. Quindi, conoscere e capire alcuni dei segni più specifici della CXR può essere utile. Suggeriamo ai medici di conoscere e utilizzare i risultati della CXR come il segno di Palla, il segno di Westermark e la gobba di Hamptons per aiutare la diagnosi di EP e per escludere altre condizioni che possono simulare una trombo-embolia venosa. Anche se questi segni non sono comuni, la loro presenza, anche in un paziente insospettabile senza un’alta probabilità pre-test di EP, dovrebbe indurre ulteriori indagini come un test del D-dimero, una scintigrafia polmonare o un’angiografia polmonare con tomografia computerizzata, come richiesto.
Dichiarazione di conflitto di interessi
Gli autori non riportano alcun conflitto di interessi.
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