La migliore pratica per la dissezione aortica di tipo B

Le malattie aortiche hanno progressivamente guadagnato una crescente importanza clinica negli ultimi decenni, sia per la loro epidemiologia emergente, caratterizzata da una crescente incidenza annuale,1 sia per la gravità della prognosi della malattia. Tra questi, la dissezione aortica acuta è uno degli eventi cardiovascolari più gravi. Il tasso di mortalità stimato della dissezione aortica non trattata è dall’1% al 2% per ora nelle prime 24 ore dopo l’insorgenza e l’80% entro 2 settimane.

Anche se esiste un consenso generale sulla necessità di una riparazione chirurgica immediata per i pazienti con dissezione aortica acuta ascendente (dissezione di tipo A), il trattamento ottimale della dissezione di tipo B è ancora una questione di dibattito. È stato generalmente raccomandato che i pazienti che hanno dissezione aortica di tipo B senza complicazioni sono trattati con terapia medica in un’unità di terapia intensiva. Di solito, con una terapia antipertensiva aggressiva, fino all’85% dei pazienti può sopravvivere al loro soggiorno ospedaliero iniziale. Inoltre, mantenendo il ratebelow cuore 60 bpm diminuisce significativamente eventi avversi secondari (espansione aortica, ricorrente dissezione aortica, rottura dell’aorta) rispetto ad un tasso convenzionale di > 60 bpm.2 Purtroppo, circa il 30% al 42% delle dissezioni aortiche acute di tipo B alla presentazione clinica sono complicati da ischemia vascolare periferica o instabilità emodinamica e hanno un esito altamente imprevedibile, rendendo così necessario un intervento chirurgico percutaneo o aperto. Nonostante i notevoli progressi chirurgici, anestesiologici e di assistenza postoperatoria, la riparazione chirurgica aperta tradizionale emergente della dissezione acuta complicata ha ancora un’alta mortalità (25%-50%) e tassi di morbilità,3-7 con conseguente ospedalizzazione prolungata e costi elevati. L’avvento del trattamento endovascolare dell’aorta toracica ha rivoluzionato l’approccio clinico alla dissezione aortica di tipo B, rappresentando una nuova alternativa minimamente invasiva alla chirurgia tradizionale per la gestione delle patologie acute dell’aorta toracica, anche in pazienti ad alto rischio che non potrebbero essere considerati candidati all’intervento. Il ruolo emergente delle strategie endovascolari ha guadagnato ampia accettazione considerando i risultati insoddisfacenti di openrepair. Incoraggianti rapporti iniziali di risultati clinici raggiunti dalla riparazione endovascolare e l’impianto di stent graft per trattare la dissezione aortica di tipo B hanno anche accelerato l’adozione di TEVAR.8,9

La chiusura dello strappo di ingresso della dissezione può promuovere sia la depressurizzazione e il restringimento del lume falso, con conseguente trombosi, trasformazione fibrosa, rimodellamento e stabilizzazione dell’aorta, ma ancheresoluzione della malperfusione dinamica. Tuttavia, accurate selezioni anatomiche dei candidati, una conoscenza approfondita dei metodi di imaging, così come una vasta esperienza endovasculare sono obbligatori per ottenere risultati ottimali.

Risultati del trattamento endovascolare della dissezione aortica acuta di tipo B

Il trattamento endovascolare è consigliato quando un paziente con dissezione aortica acuta di tipo B si presenta con segni di rottura aortica all’imaging e la valutazione clinica mostra segni di grave compromissione della perfusione viscerale/periferica o sintomi di instabilità clinica, come ipertensione non controllata, grave ipotensione e dolore ricorrente o refrattario. Uno o più stent coperti sono collocati attraverso l’accesso femorale overthe strappo intimale, e stent aggiuntivi sono spesso usedto tenere aperto il lume vero, coprire entrysites aggiuntivi, e promuovere la trombosi del lume falso, thusprotecting la parete aortica dalla rottura. Inoltre, nella maggior parte dei casi, occlusione stent graft del sito di ingresso nell’aorta toracica discendente anche leadsto ri-espansione del lume vero, quando compresso, normalizzando la perfusione vaso distale e ripristinando branchvessel pervietà. Questo approccio è sempre più utilizzato nei pazienti con dissezione di tipo B.10-15 I risultati di studi clinici e meta-analisi di serie di casi hanno riportato risultati complessivi con tassi di mortalità in ospedale che vanno dal 5% al 9%, dal 2% al 6% per l’ictus e dall’1% al 3% per la paraplegia.

Il registro IRAD fornisce un’analisi delle diverse opzioni di gestione per la dissezione aortica di tipo B, con dati che confrontano l’impatto sulla sopravvivenza delle diverse strategie di trattamento in 571 pazienti con dissezione baortica acuta di tipo: 16 390 pazienti (68,3%) con dissezione aortica non complicata sono stati trattati medicalmente, mentre tra i casi complicati, 59 (10,3%) sono stati sottoposti a chirurgia aperta standard e 66 (11,6%) a riparazione endovascolare. La TEVAR ha fornito risultati migliori, con una mortalità del 9,3% nei pazienti trattati con uno stentgraft e una mortalità del 33,9% nei pazienti sottoposti a chirurgia aperta. Nei pazienti dimessi a casa, i risultati a lungo termine17 sembrano confermare il beneficio della riparazione con stentgraft rispetto alla sola terapia medica. Sulla base di diversi rapporti che mostrano migliori tassi di sopravvivenza, la riparazione endovascolare sta diventando il trattamento standard per i pazienti con dissezione acuta complicata di tipo B.

Results of Endovascular Treatment for Chronic Type B Dissection

I “14 giorni dopo la comparsa dei sintomi” sono stati designati come fase acuta della dissezione aortica, a causa dei più alti tassi di mortalità e morbilità che si verificano in questo periodo. Di solito dopo questo periodo, la pressione sanguigna si è stabilizzata e si è ottenuto un sollievo dai sintomi, e la dissezione di tipo B è considerata cronica. Il paziente potrebbe anche essere dimesso, e il follow-up clinico e per immagini potrebbe essere eseguito a 3 e 6 mesi e poi annualmente. La TEVAR è considerata un trattamento salvavita per la dissezione acuta complicata di tipo B, ma il suo ruolo nella dissezione instabile di tipo B è ancora sconosciuto.

Anche se la terapia medica è attualmente considerata l’opzione migliore per la dissezione non complicata, l’effetto della terapia medica può ritardare l’espansione dell’aorta discendente ma non promuove il processo di rimodellamento.Interventi successivi sono spesso eseguiti nella dissezione cronica di tipo B per lo sviluppo di complicazioni, come l’espansione dell’aneurisma, progressivedissection, e altri eventi avversi correlati dal processo di dissezione irrisolto. Recidiva dei sintomi, dilatazione aneurismatica (> 55 mm), o un aumento annuale aortico > 4 mm sono tutti indicativi di “dissezioni croniche complicate” e hanno una prognosi peggiore senza trattamento. Tuttavia, il rimodellamento aortico sembra essere meno efficace nella dissezione cronica con un lume falso dilatato, con degenerazione aneurismatica tardiva del falso lume trombizzato riportato nel 7,8% dei casi,16,18,19suggestionando la necessità di un trattamento più precoce prima di aorticodilatazione può verificarsi.

L’INSTEAD Trial

The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial20 ha arruolato 140 pazienti (72 con ulteriore trattamento endovascolare) e ha avuto tutte le cause di morte a 2 anni come endpoint primario; la morte aortica, il rimodellamento aortico e la progressione della malattia (necessità di conversione o reintervento con stent graft o chirurgia aperta) erano endpoint secondari. I risultati non hanno mostrato alcun vantaggio significativo di endovasculartreatment rispetto alla terapia medica ottimale a 2 anni di follow-up, senza alcuna differenza in tutti i decessi causati e un tasso di sopravvivenza cumulativa a 2 anni di 95.6% ± 2.5% con il trattamento medico e 88.9% ± 3.7% con TEVAR aggiuntivo. Non sono state trovate differenze tra i due gruppi per la morte legata all’aorta e la progressione della malattia. Lo studio INSTEAD a 2 anni conferma l’efficacia della terapia endovascolare per la trombosi del lume falso (raggiunta nel 90% dei casi) e rafforza il ruolo di una stretta sorveglianza della pressione sanguigna controland. Insieme con le complicazioni nonsignificative relative alla procedura evidenziate, questi risultati supportano un approccio specifico per le complicazioni invece della terapia endovascolare per tutte le dissezioni stabili di tipo B. Secondo questo approccio, tutti i pazienti che non rispondono al trattamento medico che mostrano una progressiva espansione del lume falso potrebbero essere trattati con un innesto astent perché anche la terapia endovascolare differita è fattibile.

Lo studio INSTEAD è limitato da un breve periodo di osservazione (solo 2 anni). Alcuni degli aspetti positivi e promettenti relativi alla terapia endovascolare, come la trombosi del lume falso e il rimodellamento, hanno bisogno di periodi di follow-up più lunghi per essere confermato e dimostrare un vantaggio potenziale rispetto al trattamento medico. In attesa di un follow-up a lungo termine di studi randomizzati, che potrebbero modificare la nostra strategia decisionale, i continui progressi nella tecnologia degli stent graft, e il miglioramento della morfologia e della flessibilità, potrebbero portare a una configurazione più adatta degli stent graft per la dissezione aortica e quindi migliorare i risultati clinici.

Rossella Fattori, MD, fa parte del Dipartimento di Cardiologia Interventistica, Ospedale San Salvatore di Pesaro, Italia. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari legati a questo articolo. Dr. Fattori può essere raggiunto [email protected].

Lucia Marinucci, MD, è con il Dipartimento di Cardiologia Interventistica, Ospedale San Salvatore di Pesaro, Italia. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Lucia Uguccioni, MD, fa parte del Dipartimento di Cardiologia Interventistica, Ospedale San Salvatore di Pesaro, Italia. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Rosario Parisi, MD, fa parte del Dipartimento di Cardiologia Interventistica, Ospedale San Salvatore di Pesaro, Italia. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari relativi a questo articolo.

Gioel Gabrio Secco, MD, fa parte del Dipartimento di Cardiologia Interventistica, Ospedale San Salvatore di Pesaro, Italia. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari legati a questo articolo.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Aneurisma e dissezione dell’aorta toracica: prevalenza crescente e migliori risultati riportati in uno studio nazionale basato sulla popolazione di oltre 14 000 casi dal 1987 al 2002. Circolazione.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight controllo della frequenza cardiaca riduce eventi avversi secondari in patientswith tipo B dissezione aortica acuta. Circolazione. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Sopravvivenza a lungo termine in pazienti con dissezione aortica acuta di tipo B: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circolazione. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Sopravvivenza a lungo termine dopo la riparazione aperta della dissezione aortica cronica. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Esiti e sopravvivenza nel trattamento chirurgico dell’aorta toracica discendente con dissezione acuta. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Risultato clinico della chirurgia di emergenza per complicata dissezione baortica acuta di tipo. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. posizionamento stentgraft endovascolare per il trattamento della dissezione aortica acuta.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Ricostruzione non chirurgica della dissezione aortica toracica tramite stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Rimodellamento dell’aorta toracica dopo stent grafting di dissezione di tipo B: uno studio multicentrico svedese. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. dissezione acuta complicata di tipo B: la chirurgia è ancora la migliore opzione? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Tasso di crescita del diametro aortico in pazienti con dissezione aortica di tipo B durante la fase cronica. Circolazione. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Morfologia aortica dopo la riparazione endovascolare della dissezione baortica acuta e cronica: implicazioni per la gestione. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.