Cortisolo è il principale glucocorticoide prodotto dalla zona fasciculata. Therelease di questo ormone si traduce in catabolismo proteico e grasso, gluconeogenesi nel fegato per aumentare i livelli di glucosio nel sangue, aumento del riassorbimento osseo con formazione ossea diminuita, inibizione del sistema immunitario, e una riduzione inprostaglandine che porta ad un anti-infiammatorioresponse.
Aldosterone è il predominantmineralocorticoide rilasciato dalla zona glomerulosa. Il suo rilascio porterà all’ipernatremia e all’ipopotassiemia, stimolata dall’ACTH, da elevati livelli di potassio e/o dal sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). In definitiva, la liberazione di aldosterone può portare a ipertensione ed edema.
Gli androgeni prodotti dalla zona reticolare sono responsabili dell’espressione di caratteristiche sessuali come i peli ascellari e pubici.1
L’insufficienza surrenale si verifica quando c’è un livello inadeguato di glucocorticoidi per regolare le funzioni corporee normali.L’insufficienza surrenale primaria è dovuta a un disturbo delle ghiandole surrenali, mentre l’insufficienza surrenale secondaria deriva dalla diminuzione della secrezione di ACTH dall’ipofisi anteriore.1,2
Insufficienza surrenalica primaria
La causa più comune di insufficienza surrenalica primaria, conosciuta anche come malattia di Addison, è una distruzione autoimmune della corteccia surrenale. Rappresenta il 70% dei casi. La prevalenza stimata del morbo di Addison è da 60 a 110 casi per 1 milione di persone.3
Perché l’intera corteccia surrenale è stata distrutta dagli anticorpi del corpo, si verificano carenze di cortisolo, aldosterone e androgeni. In un paziente con il morbo di Addison, i livelli plasmatici di ACTH e potassio sono tipicamente elevati e i livelli plasmatici di cortisolo sono ridotti.
Altre cause di insufficienza surrenale primaria includono infezioni come la tubercolosi e la sindrome da deficit poliendocrino.4 Segni e sintomi della malattia di Addison risultano quando circa il 90% della corteccia surrenale è stata distrutta.1-3
Insufficienza surrenalica secondaria
L’insufficienza surrenalica secondaria è più comune dell’insufficienza surrenalica primaria. Tipicamente risulta da una brusca sospensione dell’uso cronico di steroidi. Poiché la somministrazione esogena di steroidi ha portato alla soppressione dell’asse HPA, vi è una riduzione dei livelli di cortisolo e androgeni, nonché i livelli di ACTH plasmatico. I livelli di aldosterone in genere rimangono normali a causa della stimolazione del RAAS.5
Sintomi e diagnosi
I pazienti con insufficienza surrenale presentano generalmente sintomi simili all’influenza come febbre, tremori, brividi, mal di testa, diarrea, crampi, vomito, debolezza e affaticamento. Altri sintomi includonoevertigo, ipotensione, depressione, desiderio di sale e vitiligine (chiazze di pelle depigmentata). L’iperpigmentazione si osserva spesso nei pazienti con malattia di Addison perché l’ACTH può stimolare i melanociti a produrre livelli eccessivi di melatonina. I pazienti con insufficienza surrenale secondaria hanno bassi livelli di ACTH e generalmente non sperimentano iperpigmentazione.1-3,6,7
La diagnosi di insufficienza surrenale può essere confermata attraverso l’uso del test di stimolazione con acosintropina. Durante il test, 250 g di ACTH sintetico vengono somministrati per via endovenosa o intramuscolare. I livelli di plasmacortisolo sono valutati al baselineand a 30 e 60 minuti dopo la somministrazione dell’ormone. Se i livelli di cortisolo salgono sopra 18 ?g/dL, generalmente non c’è insufficienza surrenalica.2,6
Trattamento
Il trattamento di scelta per un patientwith insufficienza surrenalica primaria è la sostituzione esogena con glucocorticoidssuch come prednisone, idrocortisone, o cortisone. Essi sono tipicamente somministrati in dosi che imitano i modelli fisiologici. Normalmente, c’è una variazione diurna nelle secrezioni di cortisolo, con il picco più alto che si verifica tra 6 e 8 del mattino e un declino per tutta la giornata. Un secondo picco più piccolo si verifica nella tarda serata o al mattino presto. Pertanto, al fine di imitare le secrezioni endogene, i glucocorticoidi sono dati twicedaily. La dose iniziale è generalmente prednisone2.5 mg o idrocortisone 15 mg o cortisone 20 mg al mattino tra 6 e 8 AM, con una dose serale successiva di ~ 33% al 50% della dose del mattino.
Comuni reazioni avverse al farmaco associate ai glucocorticoidi includono la ritenzione di sodio, che può portare a edema, iperglicemia, maggiore suscettibilità alle infezioni, osteoporosi, cataratta, convulsioni, malattia dell’ulcera peptica e ipokaliemia. farmaci come il fenobarbital, fenitoina e rifampicina possono migliorare la clearance dei glucocorticoidi, che possono rendere necessarie dosi più elevate di steroidi per mantenere l’omeostasi. Gli estrogeni, la gravidanza, l’aumento dell’età e le malattie epatiche possono portare a una riduzione della clearance dei glucocorticoidi, permettendo l’uso di dosi inferiori di steroidi. Inoltre, anyunderlying condizioni che hanno portato a insufficienza surrenale, come la tubercolosi, dovrebbe essere trattata adeguatamente.1-3,6,8
Per evitare lo sviluppo di insufficienza surrenale secondaria, pazienti treatedwith steroidi cronici, di solito per >14 giorni di terapia consecutiva, shouldundergo un taper del glucocorticoide. Pazienti ricoverati che ricevono cronica steroide administrationfor condizioni come l’artrite reumatoide, dosaggio a giorni alterni è preferredto ridurre il rischio di soppressione dell’asse HPA, una volta che il paziente è stato beenstabilized.1
La sostituzione esogena di mineralocorticoidi è garantita in malattia di Addison a causa della distruzione dellazona glomerulosa. Fludrocortisone acetato (Florinef) può essere utilizzato in dosi da 0,05 a 0,2 mg al giorno per ridurre i livelli di potassio elevati, aumentare i livelli di sierosodio, e / o trattare posturalhypotension. I pazienti con insufficienza surrenalica secondaria in genere non richiedono una terapia con un mineralocorticoide perché i livelli di aldosterone sono stati conservati a causa della stimolazione da parte delRAAS. I pazienti che ricevono fludrocortisoneacetato possono sperimentare gastrointestinaleupset, edema, ipertensione, ipokaliemia, insonnia, e excitability.Therefore, judicious monitoraggio di elettroliti, pressione sanguigna, e peso iswarranted.1,8
Stress, brusco ritiro da glucocorticoidi, trauma, infezione, chirurgia, anddehydration sono potenziali trigger foracute insufficienza surrenalica, noto anche come una crisi addisoniana. I primi segni di questa emergenza medica includono malessere, debolezza e mialgie. Poiché i livelli di cortisolo rimangono bassi, i pazienti possono sviluppare grave ipotensione, collasso vascolare, insufficienza renale acuta e ipotermia.
Questa condizione acuta dovrebbe essere trattata immediatamente con 100 mg di idrocortisone endovena, seguita da un’infusione continua per 24-48 ore. La sostituzione dei fluidi per correggere l’iponatriemia dovrebbe avvenire durante le prime 4 ore. Dopo 24-48 ore, la dose di idrocortisone dovrebbe essere ridotta a 50 mg per bocca ogni 8 ore per altre 48 ore. La dose dovrebbe poi essere ridotta in 2 o 3 giorni a una dose di mantenimento di 30-50 mg al giorno. Se il paziente rimanehyperkalemic una volta sulla terapia di hydrocortisonemaintenance, l’aggiunta di fludrocortisoneacetato dovrebbe essere considerato.1,2,6
Educazione del paziente
L’educazione del paziente è la chiave per la gestione di successo di insufficienza surrenale.I farmacisti dovrebbero consigliare patientsnever per interrompere la terapia con un glucocorticoide o un mineralocorticoide senzaseeking loro fornitore di assistenza sanitaria sadvice. I pazienti dovrebbero anche essere incoraggiati a indossare braccialetti di allarme medico indicando, in caso di emergenza, che stanno ricevendo una terapia cronica con aglucocorticoidi.
Counseling per quanto riguarda gli effetti avversi previsti di glucocorticoidi dovrebbe essere sottolineato. Raccomandazioni per un supplemento di calcio e vitamina D forse giustificate per minimizzare il rischio di osteoporosi. I pazienti con diabete mellito possono essere consigliati di monitorare i loro livelli di zucchero nel sangue più frequentemente fino al controllo glicemico è raggiunto e mantenuto.
In caso di una dose persa del glucocorticoide, i pazienti dovrebbero essere istruiti a prendere la dose il più presto possibile ma a saltare la dose se è quasi ora per la dose successiva. Non dovrebbero raddoppiare la dose del glucocorticoide. I promemoria della ricarica per i pazienti con adrenalina possono eventualmente aumentare l’aderenza alla terapia con glucocorticoidi.2
Il dottor Brown è un assistente professore di pratica farmaceutica alla Palm Beach Atlantic University, West Palm Beach, Fla.