Informazioni sulla copertura assicurativa per la rimozione delle protesi mammarie

Prima di tutto, il motivo originale per cui avete ottenuto le vostre protesi mammarie è importante per le compagnie di assicurazione sanitaria (così come Medicare e Medicaid).

Se le vostre protesi sono state inserite dopo una mastectomia e il vostro medico ritiene che la rimozione delle protesi sia “medicalmente necessaria”, allora la vostra assicurazione sanitaria è legalmente obbligata a coprire la rimozione delle protesi mammarie secondo il Women’s Health and Cancer Rights Act del 1998 (WHCRA).

Se la ragione originale per ottenere le protesi mammarie era per l’aumento dei seni sani, allora alcune compagnie di assicurazione sanitaria copriranno l’intervento di espianto se considerano i servizi “medicalmente necessari”.

Cosa sono i servizi “medicalmente necessari”?

Le compagnie di assicurazione coprono i servizi che determinano essere “medicalmente necessari” per trattare una malattia o malattia. Anche se voi o il vostro medico potete credere che un servizio sia medicalmente necessario, le compagnie di assicurazione non sono sempre d’accordo.

La maggior parte delle compagnie di assicurazione non coprirà nessuna procedura cosmetica e alcune non copriranno le complicazioni di precedenti procedure cosmetiche. Tuttavia, molte compagnie considerano la rimozione delle protesi mammarie medicalmente necessaria per i pazienti con una di queste condizioni:

  • Rottura di protesi al gel di silicone
  • Grave contrattura capsulare
  • Infezioni che non vanno via
  • Dolore cronico al seno
  • Linfoma anaplastico a grandi cellule associato all’impianto del seno (BIA-ALCL), un cancro del sistema immunitario)

Purtroppo, le compagnie di assicurazione di solito non coprono il costo della rimozione della protesi mammaria per malattie autoimmuni o del tessuto connettivo o altre complicazioni sistemiche. Se avete una delle condizioni elencate nei punti precedenti, dovreste concentrarvi su quelle nella vostra richiesta di assicurazione perché le compagnie di assicurazione sono più propense a coprire questi sintomi.

Come faccio a sapere se la mia compagnia di assicurazione coprirà il costo della rimozione?

Per scoprire se la vostra compagnia di assicurazione è probabile che copra la rimozione, è necessario guardare il linguaggio specifico della vostra politica. Di solito si può trovare questo linguaggio in un documento chiamato “Evidence of Coverage” (EOC), che a volte è anche chiamato “Benefits Booklet”. Si tratta di un documento (di solito circa 100 pagine) che descrive in dettaglio le prestazioni sanitarie coperte dal vostro piano sanitario, comprese le procedure che la vostra compagnia di assicurazione coprirà e non coprirà.

È possibile accedere a una copia elettronica del vostro EOC attraverso il vostro account online sul sito web della vostra compagnia di assicurazione. Puoi anche chiamare il numero dei servizi per i membri sul retro della tua carta di assicurazione e chiedere a un rappresentante dell’assicurazione una copia di questo documento.

Cosa devo cercare?

Una volta che hai la tua polizza, cerca il linguaggio sulla rimozione della protesi mammaria. Se non vedi alcuna lingua sulla rimozione della protesi mammaria, cerca la lingua sulle complicazioni della chirurgia estetica. Se non riuscite a trovare un linguaggio specifico sulla rimozione della protesi mammaria, dovreste anche cercare di vedere quale sia la definizione di “medicalmente necessario” della vostra compagnia di assicurazione. È anche importante controllare se il suo piano assicurativo richiede una pre-autorizzazione per qualsiasi intervento chirurgico.

Se sta usando una copia elettronica, non è necessario leggere l’intero documento. Puoi facilmente trovare i termini usando i tasti “Control+F” sulla tua tastiera. Questo fornirà una “casella di ricerca” che cercherà qualsiasi parola inserita. Basta inserire la parola “seno” o “cosmetico” o “medico” nella casella di ricerca. Se non riesci a trovare quello che ti serve nel lungo documento, chiama la tua linea di servizi per i membri e chiedi assistenza per localizzare le pagine corrette.

Fai una richiesta di pre-autorizzazione

La maggior parte delle compagnie di assicurazione richiederà che tu ottenga una pre-autorizzazione (chiamata anche approvazione preventiva o pre-certificazione) prima dell’intervento. Questo significa che la sua compagnia di assicurazione esamina le sue informazioni rilevanti e determina se l’intervento è medicalmente necessario. Poi, la compagnia assicurativa le farà sapere se è probabile che copra l’intervento. Tuttavia, la pre-autorizzazione non è una promessa che l’intervento sarà coperto.

Il modo più semplice per ottenere la pre-autorizzazione è quello di far firmare al suo chirurgo plastico e presentare una lettera che elenca i suoi sintomi e spiega perché la rimozione è medicalmente necessaria in base al linguaggio della sua politica assicurativa. (Di solito uno o più dei problemi di salute elencati nei punti precedenti di questo articolo). Il vostro chirurgo dovrebbe anche allegare qualsiasi documentazione medica che fornisce la prova dei vostri sintomi.

È meglio se il vostro chirurgo plastico firma questa lettera da inviare con la vostra richiesta di assicurazione. Tuttavia, se il vostro chirurgo non è disposto a firmare la lettera, un altro medico coinvolto nella vostra cura, come il vostro fornitore di cure primarie, può firmare. Puoi trovare i modelli di queste lettere qui. Se il vostro medico è d’accordo a firmare la lettera, ma non la presenterà alla vostra compagnia di assicurazione, dovrete presentare la lettera prima dell’intervento per assicurarvi di ricevere la pre-autorizzazione.

NOTA: Se non ottenete la pre-autorizzazione quando era richiesta, la compagnia di assicurazione non è tenuta a coprire l’intervento, anche se ritiene che la procedura sia medicalmente necessaria.

Dopo l’intervento: Presentare una richiesta di rimborso

Se il vostro chirurgo è nella rete della vostra compagnia di assicurazione, dovrebbe presentare una richiesta di rimborso per vostro conto. In caso contrario, dovrai pagare in anticipo l’intervento e presentare la richiesta di rimborso alla tua compagnia di assicurazione. Anche se si vede un chirurgo che non accetta l’assicurazione, si dovrebbe comunque presentare una richiesta di pre-autorizzazione alla propria compagnia di assicurazione. Se non avete cercato una pre-autorizzazione prima dell’intervento, potete comunque presentare una richiesta di rimborso.

Nella vostra richiesta di rimborso, dovrete presentare i vostri rapporti pre- e post-operatori, insieme ad una lettera del chirurgo che dichiari che la procedura era medicalmente necessaria.

Potete saperne di più su come ottenere che l’assicurazione privata copra il vostro intervento di espianto, compreso come fare appello ad un rifiuto, qui sul nostro sito web informativo sulle protesi mammarie.

Che cosa succede se ho Medicare?

Medicare di solito copre la rimozione della protesi mammaria (salina o silicone) per una qualsiasi di queste condizioni:

  • Contrattura capsulare dolorosa con deturpazione
  • Rottura dell’impianto
  • Infezione
  • Estrusione dell’impianto (che attraversa la pelle)
  • Interferenza con la diagnosi di cancro al seno
  • Siliconoma o granuloma (grumi riempiti di silicone sotto la pelle)
  • Siliconoma o granulomariempito di silicone sotto la pelle)

La copertura Medicare può variare a seconda dello stato in cui vive. Puoi controllare le politiche specifiche di Medicare sulla rimozione delle protesi mammarie nel tuo stato qui.

Puoi saperne di più su come ottenere che Medicare copra il tuo intervento di espianto qui sul nostro sito web di informazioni sulle protesi mammarie.

Puoi saperne di più su come ottenere Medicaid per coprire l’intervento di espianto qui sul nostro sito web di informazione sulle protesi mammarie.

Cosa devo sapere sulla chirurgia di rimozione della protesi al seno?

Vedi il nostro articolo qui.

Tutti gli articoli sono rivisti e approvati dalla Dott.ssa Diana Zuckerman e da altri membri dello staff senior.

Il National Center for Health Research è un’organizzazione no-profit e apartitica di ricerca, educazione e difesa che analizza e spiega l’ultima ricerca medica e si esprime su politiche e programmi. Non accettiamo finanziamenti da aziende farmaceutiche o produttori di dispositivi medici. Scopri come puoi sostenerci qui.

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