Indicazioni appropriate per la somministrazione di tPA

in risposta: Ringrazio il Dr. Dachs per il suo interesse nell’articolo.1 Siamo d’accordo che un paziente con un attacco ischemico transitorio (TIA) accuratamente diagnosticato e risolto, definito dai criteri attuali (deficit ischemico cerebrale transitorio della durata di almeno un’ora) o dalla definizione tradizionale (della durata di almeno 24 ore), non è un candidato per l’attivatore del plasminogeno di tipo tissutale (tPA) nel contesto non acuto. Al momento di un evento di ischemia cerebrale acuta, a cui si riferisce l’algoritmo, il medico valutatore non ha modo di prevedere se il deficit si cancellerà o se rimarrà permanente, e, quindi, questa presentazione potrebbe essere un TIA o un ictus. Per questo motivo, è opportuno valutare un paziente che si presenta con sintomi acuti di durata inferiore a 180 minuti per il trattamento con tPA per via endovenosa, indipendentemente dal fatto che il paziente alla fine venga diagnosticato con un TIA o un ictus. Il National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) trial per il tPA nell’ictus acuto conteneva un braccio placebo e un braccio di trattamento che consisteva di potenziali TIA e pazienti con ictus. Non è opportuno aspettare che i pazienti eliminino i loro sintomi di TIA nel setting acuto perché “il tempo è cervello”. Come sottolinea il dottor Dachs, sintomi o segni in rapido miglioramento possono indicare la risoluzione dell’ischemia cerebrale, nel qual caso i rischi del tPA endovenoso superano i benefici. È interessante notare che ci sono dati che suggeriscono che anche se i pazienti potrebbero essere esclusi al momento della valutazione iniziale per il tPA per via endovenosa sulla base di “sintomi neurologici lievi o in netto miglioramento”, il 32% di tali pazienti in uno studio sono stati considerati dipendenti alla dimissione (o deceduti).2

Il mio articolo1 era una revisione della valutazione e del trattamento del TIA e non della valutazione o del trattamento dell’ictus acuto. I punti che il Dr. Dachs fa sulla somministrazione del tPA per l’ictus acuto sono ben affrontati in un precedente articolo in American Family Physician.3 Questo articolo3 afferma “che l’uso del tPA negli ospedali di comunità è fattibile e sicuro, purché si seguano le linee guida dell’American Heart Association (AHA) e il protocollo NINDS. “4 L’uso del tPA per l’ictus ischemico acuto secondo linee guida rigorose è stato approvato dall’AHA Stroke Council e dall’American Academy of Neurologia. La U.S. Food and Drug Administration ha approvato il tPA 11 anni fa, e dopo più di un decennio di esperienza e utilizzo, il tPA endovenoso continua ad essere approvato da queste e altre fondazioni e accademie correlate.