La raccolta di campioni di sangue è una delle procedure più sottovalutate nell’assistenza sanitaria. Poiché sembra ingannevolmente semplice, agli infermieri, agli assistenti infermieristici, ai tecnologi radiologici, ai terapisti respiratori, ai medici e ad altri viene chiesto di “prendere una pugnalata” alla flebotomia.
La conoscenza della selezione della vena, l’ordine del prelievo, la manipolazione specifica del test, i requisiti di conservazione e trasporto, l’anatomia dell’area antecubitale, le precauzioni di sicurezza, i siti alternativi e altri fattori rendono la flebotomia una procedura altamente tecnica che richiede mesi per imparare e applicare.
Come ogni altra procedura, ci sono alcune regole stabilite e indiscutibili che i collezionisti devono applicare per eseguire costantemente le venipunture in modo pulito, sicuro, con successo e con poco o nessun disagio per il paziente. Alcune di queste regole sono così fondamentali che potrebbero essere indicate collettivamente come i comandamenti della flebotomia. Dato che 10 è un numero popolare per i comandamenti, rispettiamo la tradizione anche se la lista è certamente molto più lunga.
1 Ti proteggerai dalle ferite. Oggi, prelevare un campione di sangue può potenzialmente esporre l’operatore sanitario ad almeno 20 malattie trasmissibili.1 La maggior parte di esse sono pericolose per la vita, alcune causano malattie incurabili e mortali, ma tutte possono essere prevenute se gli operatori sanitari usano cautela, tecnica e attrezzature appropriate.
Si è stimato che 1 milione di operatori sanitari subiscono punture accidentali di aghi ogni anno.2,3 Migliaia di questi operatori contrarranno qualche forma di epatite; 50-60 di loro diventeranno sieropositivi per l’HIV.4 Gli aghi cavi, del tipo usato per la raccolta del sangue, sono responsabili del 68,5% di tutte le punture accidentali,3 e l’uso di set da infusione alati (“a farfalla”) è responsabile del 35% delle punture accidentali.5 Ancora più allarmante è che fino al 92% delle ferite accidentali da aghi subite dal personale di laboratorio non vengono denunciate.3 Evitare l’uso di set di infusione alati e utilizzare guanti, unità di smaltimento degli aghi e una tecnica corretta può ridurre significativamente il rischio di lesioni.
2 Tu devi identificare i tuoi pazienti. Questo significa fare riferimento a un braccialetto di identificazione apposto sul paziente o chiedere al paziente di dire il suo nome. Poiché i pazienti sedati o semicoscienti possono rispondere affermativamente a qualsiasi domanda, andare oltre la ricerca di un’affermazione della loro identità e chiedere che dichiarino il loro nome per intero.
Nel caso di un paziente del pronto soccorso la cui identità completa non è stata stabilita, un identificatore temporaneo come un numero assegnato è accettabile ma dovrebbe essere modificato quando sono disponibili informazioni complete. Quando l’identificazione positiva non è possibile con nessuno di questi metodi, fate identificare il paziente dall’infermiere o da un altro operatore e documentate il nome della persona che ha verificato l’identità del paziente per voi. Nessun altro metodo è accettabile.
3 Devi forare la pelle con un angolo di circa 15 gradi. La maggior parte dei libri di testo concorda sul fatto che un angolo di inserimento di 15-30 gradi è ottimale.6 Questo basso angolo di ingresso consente un maggiore margine di errore nel giudicare la profondità di penetrazione e riduce notevolmente il rischio di passare attraverso la vena e provocare strutture sottostanti come nervi, tendini e arterie. Questo non vuol dire che dobbiamo tutti iniziare a portarci dietro dei goniometri per misurare i nostri angoli, ma inserire l’ago con un angolo il più basso possibile minimizza il rischio per il paziente e facilita il successo della puntura.
Come testimone esperto in casi di lesioni ai pazienti durante le procedure di venipuntura, la maggior parte delle lesioni ai nervi che vedo riguardano un angolo di inserimento eccessivo. Ferite un paziente durante la puntura con un angolo ripido e avrete difficoltà a convincere la giuria che siete immuni dalle norme stabilite dalla letteratura.
4 Tu esalterai la vena mediale. Delle tre vene dell’area antecubitale accettabili per la venipuntura, la vena cubitale mediana (al centro) è la vena di scelta per quattro motivi: 1) è più stazionaria; 2) la puntura è meno dolorosa per il paziente; 3) è di solito più vicina alla superficie della pelle; e 4) non è annidata tra nervi o arterie.
Quando si conduce l’indagine della zona antecubitale, controllare entrambe le braccia per la vena mediana prima di considerare una delle alternative. Se una non è abbastanza prominente da infondere fiducia, scegliete come seconda scelta la vena cefalica sul lato laterale o del pollice del braccio. Tenere la vena basilica (situata sull’aspetto mediale o interno dell’area antecubitale) come ultima risorsa. La vicinanza dei nervi sottostanti e dell’arteria brachiale rendono le punture nella zona di questa vena altamente rischiose. La maggior parte delle lesioni permanenti dei nervi e delle intaccature arteriose che vedo derivano da punture sbagliate in questa vena. Questo non significa che la vena basilica non debba essere perforata. In molti casi è la vena prominente nell’area antecubitale.
Tuttavia, quando non è visibile e/o la puntura iniziale non ha successo, sondare l’area sottopone il paziente al potenziale di dolore lancinante e lesioni permanenti più che sondare nell’area delle vene cefaliche o mediali.
5 Tu devi invertire le provette contenenti anticoagulanti immediatamente dopo la raccolta. Un’alta percentuale di campioni rifiutati dai laboratori è dovuta a coaguli nei tubi con tappo color lavanda o blu. Una rapida inversione dopo il prelievo previene una seconda puntura. Se non si inverte immediatamente dopo il riempimento, invertire le provette il più presto possibile dopo la puntura.
Il prelievo di sangue da una siringa richiede un’attenzione particolare per prevenire la coagulazione. Nel momento in cui il sangue entra nel cilindro della siringa inizia il processo di coagulazione. Se il tempo necessario per riempire la siringa ed evacuare il campione nei tubi supera 1 minuto, può verificarsi una coagulazione significativa. Non solo questo renderà difficile l’evacuazione del campione attraverso l’ago e nelle provette, ma se i coaguli sono abbastanza piccoli da passare inosservati possono influenzare l’accuratezza dei risultati.
6 Si deve cercare di raccogliere i campioni solo da un sito accettabile. Le vene antecubitali e della mano sono siti accettabili a meno che il loro uso non sia precluso da infusioni endovenose, lesioni o mastectomia. Qualsiasi altro sito dovrebbe essere affrontato con grande trepidazione.
La parte anteriore, o palmo, dell’avambraccio è particolarmente suscettibile di lesioni a causa della stretta vicinanza di nervi e tendini alla superficie della pelle e non dovrebbe essere considerata.
Le vene dei piedi e delle caviglie possono essere siti accettabili per le venipunture in alcune strutture e su alcuni pazienti. Tuttavia, la puntura di queste vene può portare a tromboflebite e formazione di coaguli in pazienti con coagulopatie o alla necrosi dei tessuti nei diabetici. Pertanto, prima di pungere le vene del piede e della caviglia, assicurarsi che la struttura non abbia una politica contro tali punture e che il medico approvi il sito.
7 Devi etichettare i campioni al letto. Non ci sono scuse per non etichettare completamente un campione al lato del letto. Questo significa identificazione completa, non solo identificatori temporanei per ricordarti quando troverai il tempo di etichettarli completamente più tardi.
I pazienti sono morti a causa di campioni etichettati male. Un caso emblematico: In un piccolo ospedale del Midwest, un tecnico di laboratorio ha prelevato un campione di sangue per determinare il gruppo sanguigno di un paziente. Ha lasciato la stanza senza etichettare correttamente il campione, ha prelevato altri due pazienti, poi è tornata in laboratorio per digitarli tutti contemporaneamente. Dopo un’interruzione, tornò alla sua postazione, identificò male i campioni e digitò il paziente in modo errato. Il paziente ricevette sangue incompatibile e successivamente morì.
Anche se questo concetto di identificazione completa e accurata dei campioni è stato strombazzato forte e chiaro per decenni, le pratiche di etichettatura in ritardo persistono. In un reparto di un grande ospedale, gli addetti alla raccolta scarabocchiavano i cognomi dei pazienti sui tappi delle provette per facilitare l’etichettatura completa in un secondo momento. La linea di fondo è senza eccezioni: etichettare completamente il campione al capezzale.
8 Devi distendere la pelle nel punto di puntura. Tirando verso il basso la pelle da sotto il sito previsto per la puntura con il pollice della mano libera, ancorerai la vena e allungherai la pelle attraverso la quale passerà l’ago. Ancorare la vena è particolarmente importante quando si preleva dalle vene cefaliche o basiliche. Allungare la pelle è il modo più efficace per minimizzare il dolore della puntura.
Impiegare abitualmente questa tecnica ha due potenziali bonus: il tuo tasso di punture riuscite aumenta e i tuoi pazienti ti ringraziano per aver considerato la loro sofferenza.
9 Devi sapere quando smettere. Non tutti possono prelevare sangue da ogni paziente. Anche coloro che elevano la flebotomia a forma d’arte possono avere difficoltà di tanto in tanto. Questo perché ci sono vene poste intenzionalmente a caso negli antecubiti della popolazione al solo scopo di evitare che gli abili raccoglitori diventino leggende nella loro stessa mente. Dopo due tentativi falliti, si dovrebbe seriamente considerare di mandare qualcun altro. Questa è professionalità. Potrebbe anche essere la risposta alle preghiere del tuo paziente.
10 Tratterai tutti i pazienti come se fossero una famiglia. In un ospedale, l’unica pace che molti pazienti sperimentano è quella che gli operatori sanitari portano loro con le loro parole gentili, la loro tecnica delicata e i loro sorrisi. Indipendentemente da come pensi che la tua vita ti abbia portato a ricoprire una posizione come operatore sanitario, considerati assegnato da un’autorità superiore per il conforto che puoi offrire ai malati e ai feriti nel tuo modo unico e compassionevole. Non sei stato assunto; sei stato ordinato.
I lettori possono acquistare il poster “Dieci comandamenti della flebotomia” dell’autore attraverso il Center for Phlebotomy Education. La grafica 16×20 a quattro colori può essere visualizzata e ordinata all’indirizzo http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Siti web correlati alla flebotomia
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes: Phlebotomy
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Benvenuti alla pagina della fobia dell’ago
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Valutazione dei dispositivi di sicurezza per prevenire le lesioni percutanee tra gli operatori sanitari durante le procedure di flebotomia
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Tasso di ferite da aghi causate da vari dispositivi in un ospedale universitario. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 13 aprile). L’epidemia infuria tra gli assistenti: migliaia di persone muoiono per malattie contratte tramite punture di aghi. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Punture d’ago: Chi paga il prezzo quando si tagliano i costi sulla sicurezza? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 14 aprile). Alti profitti – a quale costo? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Procedura rischiosa, dispositivi rischiosi, lavoro rischioso. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Manuale di flebotomia: Elementi essenziali per la raccolta del sangue. Norwalk, CT: Appleton & Lange.