Gestione dell’essudato della ferita

L’essudato ha diversi ruoli tra cui:

– Mantenere l’ambiente umido ottimale necessario per l’attività e il movimento cellulare (Winter, 1962);

– Trasportare i globuli bianchi;

– Formando parte della difesa primaria contro i microrganismi invasori;

– Facilitando il movimento di altre cellule chiave come i macrofagi (che hanno un ruolo importante nel rimuovere i detriti dalla zona ferita) dove sono più necessari.

Nel normale processo di riparazione, il volume dell’essudato diminuisce gradualmente con la guarigione della ferita e la conservazione dei fluidi può diventare importante (Thomas, 1997). Tuttavia, nelle ferite croniche o quando il processo di guarigione viene interrotto, come quando una ferita si infetta, il livello di essudato viene mantenuto o può aumentare.

Anche se si ritiene generalmente che l’essudato abbia un ruolo essenziale nel processo di guarigione, è meno chiaro quando i suoi effetti dannosi iniziano a superare i benefici. Diversi studi hanno indagato il contenuto dell’essudato ed è evidente che i costituenti e le quantità dei singoli componenti variano tra gli individui e nei diversi momenti del processo di guarigione (Baker e Leaper, 2000).

Il liquido della ferita acuta sembra svolgere un ruolo importante nell’attrarre le cellule essenziali nell’area ferita. È ricco sia di leucociti e proteasi per eliminare i detriti, sia di fattori di crescita per promuovere la rigenerazione dei tessuti e facilitare la migrazione delle cellule. Si ritiene anche che abbia proprietà antibatteriche (Kreig e Eming, 1997). Tuttavia, la composizione dell’essudato non è coerente e si trovano costituenti diversi anche tra ferite acute simili (Baker e Leaper, 2000).

Un diverso equilibrio di tipi di cellule si trova nel liquido delle ferite croniche, dove sembra esserci uno squilibrio tra la quantità di sostanze degradative come le metalloproteinasi di matrice (MMPs) e i loro inibitori, gli inibitori tissutali delle metalloproteinasi di matrice (TIMPs). I risultanti alti livelli di MMPs non solo rompono attivamente le proteine ma hanno anche un effetto inibitorio sull’attività dei fattori di crescita (Trengrove et al, 1999; Yager e Nwomeh, 1999).

Valutazione dell’essudato

In aggiunta all’incertezza sui costituenti dell’essudato c’è anche una mancanza di consenso su quale sia la quantità normale, con notevoli differenze tra i vari tipi di ferite. Questo problema è aggravato dalla mancanza di una terminologia standardizzata per quanto riguarda l’essudato e dal fatto che molti professionisti usano descrizioni soggettive della quantità.

Falanga (2000) ha proposto i termini: nessuna/mimima, quantità moderata e molto essudativa, mentre Sibbald et al (2000) hanno usato scarsi, moderati e copiosi come descrittori. Mentre i professionisti possono credere di capire questi termini, Thomas et al (1996) hanno dimostrato che anche i professionisti molto esperti non erano in grado di stimare oggettivamente la quantità di essudato o di concordare se la quantità fosse bassa, moderata o alta.

Una misura più oggettiva è stata proposta da Mulder (1994) che ha suggerito che la quantità può essere stimata in base alla frequenza del cambio della medicazione usando una garza di 10cm x 10cm come misura. Anche se viene usata una terminologia simile (assente, minima, moderata e alta), ognuno di questi descrittori è quantificato (vedi Box). Queste definizioni sono limitate in quanto le quantità descritte nel documento sono basate sulla capacità di assorbimento di una semplice medicazione di garza. Tuttavia, il principio potrebbe essere adattato a una gamma più ampia di tipi di medicazioni, consentendo un confronto oggettivo dei livelli di essudato all’interno della stessa ferita.

Quando si esamina la quantità di essudato, occorre prestare attenzione all’aumento dei livelli di fluido dovuto ad altre cause, come lo sbrigliamento del tessuto necrotico mediante autolisi/reidratazione o la riduzione dei livelli di fluido quando l’edema dell’arto inferiore viene ridotto dall’uso del bendaggio compressivo. Questi due semplici ma comuni esempi dimostrano come i livelli di fluido dentro e intorno alla ferita possano cambiare senza influenzare i veri livelli di essudato. Dimostrano anche perché può essere difficile usare i livelli di essudato per prevedere i cambiamenti nello stato di guarigione, dato che non è clinicamente possibile differenziare tra l’essudato e le infiltrazioni di fluido dalle gambe gravemente edematose.

Colore e consistenza dell’essudato

Anche il colore e la consistenza dell’essudato sono percepiti come importanti e, se associati alla quantità, possono essere usati come un indicatore del progresso o del deterioramento della ferita. Anche in questo caso diversi autori hanno proposto dei descrittori. Per esempio, Mulder (1994) ha usato i termini sieroso, sanguigno, sierosanguigno e purulento. Sibbald et al (2000) hanno proposto siero-seroso, sanguigno-sangue, purulento-infezione e una combinazione.

È interessante notare che questi autori vedono tutti la consistenza come un buon indicatore della presenza di infezione. Tuttavia, un ampio studio che ha esaminato la validità dei segni clinici e dei sintomi di infezione nelle ferite croniche (Gardner et al, 2001) ha scoperto che l’essudato purulento da solo era meno predittivo di infezione rispetto ad altri indicatori come l’aumento del dolore, il tessuto di granulazione friabile, la rottura della ferita e il cattivo odore.

Gestione dell’essudato

Mentre l’umidità è necessaria per la guarigione, un ambiente troppo umido può danneggiare il letto della ferita e la pelle circostante (Cutting e White, 2002). Questo danno può essere una macerazione (causata dall’intrappolamento del fluido sulla pelle), o un’escoriazione legata agli enzimi proteolitici contenuti nell’essudato, tuttavia, in pratica, questi si verificano spesso insieme. Il danno può anche verificarsi a causa dell’aumento della frequenza del cambio della medicazione, quando i prodotti adesivi vengono rimossi troppo spesso causando uno stripping epidermico. I pazienti identificano spesso sentimenti di ansia per possibili perdite e si sentono stigmatizzati dall’odore della ferita. In molti casi questi fattori causano il ritiro o l’isolamento dei pazienti.

Il primo fattore da considerare è la riduzione di tutto ciò che può contribuire all’aumento dei livelli di liquidi. Per esempio, l’uso di diuretici per trattare l’insufficienza cardiaca o l’elevazione degli arti per ridurre l’edema dipendente può aiutare a ridurre l’essudato. Una volta affrontati questi fattori, si può prendere in considerazione la gestione locale dell’essudato con prodotti di medicazione o terapie.

Prodotti di medicazione

Per gestire l’essudato si può usare una serie di prodotti di medicazione, compresi i prodotti assorbenti, quelli che permettono la trasmissione dell’essudato, quelli che interagiscono con l’essudato o una combinazione di essi.

La maggior parte delle medicazioni usate per gestire l’essudato saranno assorbenti di qualche tipo. Possono anche avere la capacità di far evaporare del fluido attraverso il retro della medicazione, anche se di solito si tratta di una quantità molto piccola di fluido. Quando sono presenti entrambi questi metodi di gestione dei fluidi, i produttori possono fare riferimento alla capacità totale di gestione dei fluidi del loro prodotto.

I prodotti assorbenti variano per design e capacità di gestione dei fluidi. Gli assorbenti semplici, come i prodotti a base di garza, assorbono il fluido e lo lasciano passare sul retro della medicazione. Altri prodotti come gli alginati assorbono il fluido e cambiano struttura passando da un prodotto secco a un gel. Alcuni prodotti sostengono di assorbire selettivamente la componente liquida dell’essudato, concentrando le proteine benefiche della ferita sulla superficie della stessa (Achterberg e Meyer-Ingold, 1996). Tuttavia, alla luce degli alti livelli di MMP potenzialmente dannose nel fluido delle ferite croniche, questa opzione deve essere considerata con attenzione.

I prodotti più sofisticati non solo assorbono il fluido nella medicazione, ma lo trattengono anche se sottoposti a pressione, e quindi possono essere più adatti all’applicazione di medicazioni su talloni e glutei o all’uso sotto bendaggio compressivo.

La quantità di essudato che una medicazione può contenere è anche influenzata dal modo in cui il materiale gestisce il fluido. Prodotti semplici come la garza assorbono l’essudato nel punto di contatto con il fluido. Altre medicazioni distribuiscono il fluido su tutta la medicazione, dando una maggiore capacità di gestione del fluido.

I prodotti che permettono la trasmissione dell’essudato forniscono uno strato protettivo di contatto con la ferita e poi permettono il libero drenaggio dell’essudato in un sistema di raccolta. Questo può essere un semplice ed economico assorbitore, una sacca di drenaggio o i più sofisticati sistemi a pressione negativa (Thomas, 1997). Questi ultimi due permettono di mantenere una misurazione più accurata della perdita di fluido. Quando il volume di fluido perso è elevato, è importante misurare la perdita perché di solito giustifica una terapia di sostituzione dei fluidi.

Comfort del paziente

È importante considerare il comfort del paziente. Le medicazioni molto assorbenti e le sacche di drenaggio possono diventare pesanti quando si riempiono di liquido e possono tirare la pelle circostante e può essere necessario cambiare la medicazione o svuotare la sacca prima che sia completamente piena per mantenere il comfort del paziente. Per quanto sia frequente il cambio della medicazione, occorre sempre considerare il potenziale di danno alla cute circostante e utilizzare medicazioni a buco della serratura, protettivi cutanei o creme barriera per evitare che l’area della ferita si estenda.

Conclusione

Gestire i pazienti con ferite essudanti è complesso e richiede una buona valutazione e capacità di pensiero critico. La causa dell’essudato e tutte le potenziali complicazioni dovrebbero essere affrontate. Con un’attenta pianificazione, la maggior parte delle ferite può essere gestita con successo con prodotti di medicazione ampiamente disponibili e il comfort e la dignità del paziente devono rimanere al centro della pianificazione delle cure.