Fascite plantare: Diagnosi e gestione

Applicando un approccio osteopatico.

La fascite plantare è una delle cause più comuni di dolore al piede e al tallone negli adulti. Composta da dolore e tenerezza alla pianta del piede, questa condizione colpisce circa 1 persona su 10 ad un certo punto della loro vita. Il picco di incidenza si verifica tra i 40 e i 60 anni nella popolazione generale, con un ulteriore picco più giovane nei corridori e negli atleti.1,2 La fascia plantare, o aponeurosi plantare, si trova superficialmente ai muscoli della superficie plantare del piede, attaccandosi alla tuberosità calcaneare mediale anteriore; si divide distalmente in cinque scivolamenti che si attaccano alle falangi prossimali, agendo come una capriata per mantenere l’arco longitudinale del piede e per facilitare l’assorbimento degli urti durante la deambulazione e altre attività di carico.2-5

Cambiamenti fisiologici e biomeccanici del piede che portano alla fascite plantare

Le ipotesi prevalenti riguardo alla fisiopatologia della fascite plantare coinvolgono lo stress biomeccanico che porta all’infiammazione della fascia plantare, con conseguente irrigidimento della fascia durante i periodi di non carico.6-8 I fattori di stress biomeccanico sono comuni in popolazioni specifiche, come:

• individui obesi
• individui che si impegnano in una prolungata posizione eretta o che saltano
• persone con piedi piatti o archi alti
• chiunque abbia una ridotta dorsiflessione della caviglia8,2
• Consistenti corridori, suggerendo che microtraumi ripetitivi possono contribuire all’eziologia sottostante.2

I ballerini, specialmente quelli che eseguono movimenti di tipo aerobico, soffrono anche di fascite plantare a causa dello stress sul tendine d’Achille, che si traduce attraverso il calcagno per aumentare la tensione (e la tensione dei tendini del ginocchio può produrre una minore estensione del ginocchio e un maggiore carico sull’avampiede, con conseguente aumento dello stress della fascia plantare).2

Le attività fisiche e le disfunzioni possono introdurre microtraumi ripetitivi con un’elevata pressione calcaneare; la trazione opposta dell’avampiede e del tendine d’Achille può portare a microtraumi nel fascio centrale della fascia plantare.9,10 Quando il danno cellulare cumulativo è esacerbato da un modello di guarigione fallito che porta a zone di iper- e ipoplasia,11 i normali cicli di riparazione del collagene possono essere interrotti, portando a un continuum di danno cellulare simile a quello della tendinosi di Achille e dell’epicondilite laterale.12,13 I microtraumi e le interruzioni della guarigione e della riparazione del collagene possono portare allo sviluppo di punti iperirritabili e teneri nella fascia tesa che riferiscono dolore quando vengono palpati o compressi da attività che portano peso, noti come punti trigger miofasciali.14

Evidenza indica anche un ruolo del sistema nervoso centrale nelle tendinopatie croniche con morte cellulare programmata (apoptosi), rottura del tessuto e degenerazione del collagene all’origine della fascia plantare al tubercolo mediale del calcagno, accompagnato da una netta mancanza di cellule infiammatorie croniche, suggerendo che nelle fasi croniche, la fascite plantare non è mediata da processi infiammatori.9,10,15,16 Quindi, le microlesioni ripetitive sopraffanno i meccanismi di riparazione intrinseci, piuttosto che perpetuare l’infiammazione cronica.16 L’infiammazione acuta, così come lo stress cronico alla fascia plantare può comportare una maggiore morbilità e presenta una scelta difficile per gli individui che mantengono un esercizio regolare o il cui lavoro richiede una prolungata permanenza in piedi o la dipendenza dall’uso attivo dei loro piedi. I trattamenti efficaci tengono conto dello sviluppo dell’eziologia infiammatoria acuta della fascite plantare e anticipano la sua progressione in un problema cronico e degenerativo.

Altre cause comuni di fascite plantare e dolore plantare devono essere considerate nella diagnosi differenziale come disturbi infiammatori (in particolare, spondiloartropatie), condizioni neurologiche (cioè, neuropatie, intrappolamento dei nervi), cause scheletriche (cioè, fratture da stress, trauma, fratture calcaneari, osteomielite e malignità), e cause dei tessuti molli (ad esempio, infiammazione del cuscinetto di grasso del tallone).

Fare una diagnosi differenziale

I pazienti si presentano tipicamente con lamentele di dolore acuto localizzato all’aspetto mediale del tallone all’inserzione calcaneare della fascia plantare. I modelli di dolore possono anche coinvolgere l’arco del piede, tipicamente durante i primi passi del mattino, o dopo lunghi periodi di assenza di carico.2,6,7,17,18 Per quanto riguarda i primi, dopo circa 10-20 passi, la fascia plantare inizierà ad allungarsi, consentendo una graduale diminuzione del dolore acuto e bruciante. Tuttavia, i sintomi come un dolore pulsante e sordo o una sensazione di affaticamento nell’arco mediale del piede si ripresentano comunemente dopo periodi prolungati di permanenza in piedi (o di sopportazione del peso).17-19

La diagnosi di fascite plantare è in genere fatta sulla base di un’anamnesi e di un esame fisico approfonditi. Nel valutare il paziente, in particolare con i corridori e gli atleti, un’attenta attenzione alle sei S (scarpe, superficie, velocità, stretching, forza e struttura) può aiutare il clinico a confermare la diagnosi.20 All’esame fisico, la fascite plantare susciterà tenerezza locale lungo la pianta del piede. Questo si ottiene meglio dorsiflettendo le dita dei piedi del paziente, tirando la fascia plantare tesa, e poi palpando lungo la fascia plantare dal tallone all’avampiede.2 I punti dolenti dovuti al microtrauma e alla guarigione interrotta confermano tale diagnosi, ma rappresentano anche dei marcatori per un trattamento mirato, come la manipolazione osteopatica o le iniezioni di corticosteroidi.2,21

Gli studi di laboratorio, radiografici ed ultrasonografici non sono generalmente necessari per diagnosticare la fascite plantare. Anche se non è utilizzato di routine, l’imaging ad ultrasuoni può mostrare l’evidenza di un ispessimento della fascia plantare e l’edema associato all’infiammazione. L’utilità diagnostica degli ultrasuoni per la fascite plantare non è stata ancora dimostrata come utile per l’uso di routine.2,22,23 Tuttavia, queste modalità diagnostiche possono essere utili nel considerare la diagnosi differenziale completa del dolore al piede e al tallone.

Approcci comuni per il sollievo a breve e lungo termine

Sono disponibili molteplici modalità di trattamento per la fascite plantare. Le opzioni più comunemente utilizzate includono iniezioni di glucocorticoidi, dry needling, tutori e ortesi. La maggior parte dei pazienti risponde alle terapie conservative non chirurgiche entro 6-18 mesi.24-26 Tuttavia, circa il 5%-10% dei pazienti può progredire fino a richiedere un intervento chirurgico per ottenere un sufficiente ripristino della funzione e sollievo dal dolore.26

Iniezioni di glucocorticoidi: Le iniezioni di glucocorticoidi sono comunemente raccomandate quando le opzioni conservative come tutori, ortesi, fisioterapia e stretching falliscono dopo quattro settimane di terapia.2 I punti sensibili lungo la fascia plantare vengono iniettati con glucocorticoidi da soli o con miscele di glucocorticoidi e anestetici locali, con conseguente sollievo dal dolore a breve termine e riduzione dell’infiammazione. I risultati riportati da studi randomizzati suggeriscono un significativo controllo del dolore a quattro settimane di follow-up con miscele di iniezioni di glucocorticoidi e anestetici locali, mentre il beneficio a lungo termine è stato trovato in una singola iniezione di glucocorticoidi a 12 settimane.2

Tuttavia, questi studi non hanno indicato alcuna differenza nel sollievo dalla palpazione – rispetto all’iniezione guidata dagli ultrasuoni, né c’era una differenza nelle iniezioni singole rispetto a quelle con pepe di glucocorticoidi.2 L’uso giudizioso dei glucocorticoidi è necessario dato il rischio di atrofia delle talloniere nei rari casi di rottura della fascia plantare.2,5 Gli effetti avversi comuni dell’iniezione includono dolore, lieve sanguinamento sottocutaneo e rischio di infezione.

Agopuntura: L’agopuntura è un metodo comunemente impiegato per alleviare il dolore, tratto dalla medicina tradizionale cinese. Allo stesso modo, il dry needling è stato utilizzato per il trattamento del dolore muscoloscheletrico associato ai trigger points.8,14 Poiché i pazienti che soffrono di fascite plantare possono sviluppare trigger points miofasciali, è stato dimostrato che il dry needling altera l’ambiente biochimico ed elettrico all’interno dei trigger points miofasciali del muscolo scheletrico e dei legamenti con una riduzione della sostanza P e un aumento dei livelli di beta-endorfina e del flusso sanguigno.14

I risultati di una meta-analisi di 7 studi hanno indicato che l’agugliatura a secco dei punti trigger miofasciali ha portato a una significativa riduzione del dolore rispetto al placebo con mantenimento del sollievo dal dolore al follow-up di 12 mesi.14 Tuttavia, mancano dati sull’efficacia dell’agugliatura a secco rispetto all’iniezione. Gli effetti collaterali avversi comuni del dry needling includono dolore, piccole emorragie sottocutanee e rischio di infezione nei siti di trattamento.

Un approccio della medicina osteopatica

La filosofia osteopatica si basa su un trattamento olistico di qualsiasi problema e considera l’affrontare il dolore e la disfunzione così come l’identificare la causa del dolore. I medici osteopatici (DO) utilizzano un’ampia varietà di tecniche manuali e manuali descritte collettivamente come trattamento manipolativo osteopatico (OMT). Mentre è necessaria un’adeguata formazione osteopatica per eseguire OMT, approcci olistici possono essere impiegati da una varietà di professionisti della salute nella valutazione e nel trattamento della fascite plantare. Diverse tecniche OMT hanno una vasta storia clinica nel trattamento della fascite plantare, e saranno descritte brevemente, ma una discussione dettagliata delle tecniche OMT va oltre lo scopo di questo articolo.

Strain/Counterstrain: Questa tecnica comporta l’identificazione di punti sensibili nel tessuto e il posizionamento passivo del tessuto per approssimare gli attacchi ossei del muscolo, approfittando dei naturali archi di riflesso neuromuscolare per rilassare i tessuti.20,21,27-29 Quando il piede è posizionato correttamente, il punto sensibile può non essere più doloroso. Per ottenere sollievo, questa posizione viene mantenuta per 90 secondi, dopodiché si permette al piede di tornare passivamente alla normalità. I punti sensibili che possono essere trattati in controtendenza si trovano all’inserzione della fascia plantare, al calcagno, così come nel ventre del muscolo quadrato plantae.20,27,28

Energia muscolare: Questa tecnica comporta l’impegno attivo del muscolo da parte del paziente ed è particolarmente utile per ridurre l’ipertonicità dei gruppi muscolari, in particolare nelle estremità. Il clinico posizionerà muscoli specifici, poi chiederà al paziente di esercitare una breve flessione di tre secondi a bassa intensità del muscolo. Il muscolo viene ulteriormente allungato tra le azioni ripetute di flessione muscolare. In generale, le tecniche per la fascite plantare si rivolgono a gruppi di muscoli, compresi i muscoli tibiale anteriore e posteriore, i muscoli peronei, il gastrocnemio, il quadricipite, l’iliopsoas e i bicipiti femorali.20 Le disfunzioni di questi muscoli possono essere importanti in atleti, ballerini e ginnasti, e possono perpetuare o simulare la fascite plantare.2,29

Rilascio miofasciale: In questa tecnica, l’operatore impegna e mantiene i tessuti in posizioni specifiche, generando o rilasciando la tensione nei tessuti.27 La fascite plantare può essere affrontata con un’applicazione diretta del rilascio miofasciale, con il medico che applica una trazione distale e medio-laterale sulla fascia plantare e sui tessuti molli sovrastanti e sulla pelle.27

Tensione legamentosa bilanciata/stress articolare: Questo approccio mira a trattare le tensioni legamentose nell’estremità inferiore posizionando gli attacchi ossei per ridurre e riequilibrare naturalmente la tensione nelle strutture legamentose utilizzando i riflessi neurologici sclerotomici.20,27-29 Le aree utili su cui concentrarsi includono i metatarsi e la membrana interossea tra la tibia e il perone e il calcagno.

Articulatory and High Velocity, Low Amplitude (HVLA): Questi metodi correggono il disallineamento e la malrotazione delle ossa nelle estremità inferiori, specialmente quelle del piede, della caviglia e della gamba, che disturbano le normali tensioni di tendini e legamenti. Queste tecniche comportano la correzione della posizione delle ossa e delle articolazioni attraverso spinte all’osso o all’articolazione interessata e sono frequentemente usate nella chiropratica e in altre forme di medicina manuale. Le ossa del piede rappresentano aree chiave di attenzione nel dolore al piede, in particolare nella fascite plantare, a causa dei loro attacchi legamentosi e muscolari all’interno delle arcate.30

Altre modalità di trattamento per il dolore al piede con supporto aneddotico includono: perdita di peso, regimi di stretching come lo yoga, cibi antinfiammatori, integratori alimentari, capsaicina topica (cioè, per l’osteoartrite), fisioterapia convenzionale, terapia extracorporea ad onde d’urto, bagni di contrasto ad immersione, sangue intero autologo o iniezioni di plasma ricco di piastrine, e iniezioni di tossina botulinica A (per affrontare la paralisi del muscolo flessore digitorum brevis adiacente).31

Conclusione

Di solito un esame fisico completo e l’anamnesi saranno sufficienti per stabilire una diagnosi di fascite plantare, soprattutto quando il dolore è provocato dalla pressione sull’inserzione calcaneare della fascia plantare. Mentre gli studi di laboratorio o di imaging di solito non sono necessari per fare una diagnosi, queste opzioni diagnostiche possono essere utilizzate come necessario per escludere altre condizioni. Fortunatamente, esiste un’ampia varietà di modalità di trattamento, che dovrebbero concentrarsi sull’affrontare i cambiamenti istopatologici sia nella fase acuta che in quella cronica della fascite plantare. Mentre i glucocorticoidi e il dry needling sono usati più spesso, gli approcci olistici possono essere strumenti clinici preziosi. Come tale, la manipolazione osteopatica rappresenta un’ulteriore modalità di gestione manuale collaudata nel tempo e ampiamente utilizzata che recluta la capacità di autoguarigione del corpo per affrontare il dolore nei tessuti ma anche per considerare altre strutture che possono aver causato lo sviluppo della fascite plantare.