Extended Tamoxifen May Double Endometrial Cancer Risk

C’è stato un aumento di due volte nel rischio di cancro endometriale dopo una terapia tamoxifene adiuvante estesa rispetto a quella standard in pazienti con cancro al seno, secondo una meta-analisi.

La revisione sistematica di quattro studi randomizzati controllati ha mostrato che il rischio assoluto di cancro endometriale nelle pazienti che ricevono tamoxifene adiuvante per 10 anni è stato del 3,2% rispetto all’1,5% nelle pazienti che ricevono una terapia standard di 5 anni (rapporto di rischio cumulativo 2,29, 1,60 a 3.28, P<0,001), ha riferito Christina A. Fleming, MBBCh, del St. Vincent’s Hospital Group di Dublino, e colleghi.

La maggior parte dei tumori dell’utero legati al tamoxifene si sono verificati in pazienti che erano in postmenopausa e sintomatici, ma diagnosticati in una fase iniziale e con un basso grado, e hanno portato un rischio di mortalità inferiore all’1%, hanno scritto gli autori nel British Journal of Surgery.

“C’è una scarsità di prove chiare su come dovremmo gestire al meglio il rischio di cancro endometriale nella terapia estesa con tamoxifene”, ha detto Fleming in una dichiarazione. “Questa è un’area di ricerca che richiede un’attenzione immediata con l’espansione dei regimi di terapia con tamoxifene esteso.”

Pochi studi hanno dati sulla sorveglianza endometriale in pazienti su tamoxifene adiuvante, il più recente dei quali (2003) era parte di questa revisione e non ha trovato alcun beneficio per la sorveglianza endometriale di routine in pazienti che ricevono tamoxifene per 5 anni. Le linee guida pubblicate dall’American College of Obstetricians and Gynecologists, più quelle del gruppo australiano e neozelandese non raccomandano la sorveglianza di routine nelle pazienti asintomatiche che ricevono tamoxifene.

“Anche se è difficile fare chiare raccomandazioni basate sull’evidenza sulla sorveglianza endometriale nell’impostazione della terapia estesa a causa della scarsità di risultati solidi, un approccio pratico può essere quello di esaminare tutte le pazienti utilizzando l’ecografia endometriale dopo 5 anni di tamoxifene”, hanno scritto. “

Per quanto riguarda gli esiti del cancro al seno, il gruppo di Fleming ha osservato una riduzione non significativa della mortalità specifica del cancro al seno nelle pazienti che hanno ricevuto tamoxifene per 10 anni, dall’11,6% al 10,1% (RR 0,94, P=0,58). Allo stesso modo, la riduzione complessiva della recidiva locale, dal 19,1% al 17,1% (RR 1,03, P = 0,76), e la riduzione dell’1,7% della mortalità complessiva con tamoxifene per 10 anni non erano significative (RR 0,93, P = 0,14).

Questi dati non precludono l’uso di tamoxifene esteso nelle donne che sono ritenute appropriate, Hatem Soliman, MD, di H. Lee Moffitt Cancer Center e Research Institute a Tampa, Florida, ha detto MedPage Today. Ha aggiunto che ci sono “molti fattori da considerare nella scelta della terapia endocrina,” tra cui stato di menopausa, rischio di recidiva del cancro al seno, salute delle ossa, altre condizioni comorbide e la tolleranza della privazione di estrogeni.

Soliman, che non era affiliato con lo studio, ha notato che l’aumento assoluto dei tassi di cancro endometriale era molto piccolo. Inoltre, è stato visto prevalentemente in donne in postmenopausa che avevano anomalie endometriali di base. “La maggior parte di questi tumori endometriali sono curabili se le pazienti sono seguite e consigliate in modo appropriato”, ha sottolineato.

“In generale, le donne a più alto rischio che sono o sono diventate in postmenopausa durante i loro primi 5 anni di tamoxifene dovrebbero essere consigliate di provare a passare a un inibitore dell’aromatasi se non hanno controindicazioni a farlo”, ha consigliato Soliman.

Quando è stato chiesto di commentare, Marissa Weiss, MD, del Lankenau Medical Center di Philadelphia, ha detto MedPage Today: “

Weiss, che non era affiliato con la ricerca, ha notato che in uno studio nella meta-analisi, il 17% dei pazienti randomizzati alla terapia tamoxifen estesa non ha finito i primi 5 anni, mentre in un secondo studio, il 40% non ha completato la terapia tamoxifen estesa. Anche nelle pazienti randomizzate al trattamento standard, c’è stato un calo nel numero che ha continuato a prendere tamoxifene adiuvante a causa di effetti collaterali come il sanguinamento vaginale.

Lo studio conferma che le donne in premenopausa con malattia grave ancora derivano il massimo beneficio dall’assunzione di tamoxifene per un lungo periodo di tempo, ha detto Weiss. Come Soliman, ha sottolineato che i pazienti devono essere valutati individualmente, e ha detto che i pro e i contro della terapia adiuvante con tamoxifene devono essere discussi regolarmente.

“Questa non è solo una conversazione”, ha detto. “Al momento del rinnovo della prescrizione, si ripete sempre una conversazione sulla terapia con tamoxifene e si chiede alla paziente come sta andando”. Questo è anche il momento di rivisitare l’aumento del rischio di cancro endometriale e di chiedere al paziente circa i segni di sanguinamento anomalo e così via, Weiss ha detto.

I quattro studi randomizzati controllati inclusi nella meta-analisi hanno arruolato 21.361 pazienti dal 1978 al 2005. Di queste, 7.652 (35,8%) hanno ricevuto 10 anni di tamoxifene orale da 20 mg al giorno. Il follow-up variava da una mediana di 7 a 10 anni.

Tre studi hanno confrontato 10 anni di terapia adiuvante con tamoxifene in pazienti con cancro al seno positivo al recettore degli estrogeni con una terapia standard di 5 anni con o senza placebo.

Nel primo, lo studio National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), il RR di malignità endometriale era 6,84. Tuttavia, il 75% dei partecipanti a quello studio erano in postmenopausa, con la maggior parte dei tumori endometriali stadio I con grado istologico da buono a moderato, hanno notato gli autori dello studio.

Sia lo studio ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) del 2012, che lo studio aTTom (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) hanno dimostrato che le pazienti più giovani con malattia ad alto rischio hanno beneficiato maggiormente della terapia estesa con tamoxifene.

ATLAS ha dimostrato che estendere il tamoxifene a 10 anni è stato associato ad un aumento di due volte del rischio di cancro endometriale a 15 anni e un aumento assoluto dello 0,4% della mortalità. Questo è stato visto quasi esclusivamente nelle pazienti in postmenopausa. Osservazioni simili sono state riportate nell’ATTom (RR 2,28) e nello studio scozzese del 2001 sul tamoxifene adiuvante (RR 3,42).

Nessuno degli studi di sorveglianza ha confrontato il beneficio della sorveglianza endometriale di routine con nessuna sorveglianza in coorti simili o abbinate di pazienti che ricevono tamoxifene. “Questo limita notevolmente le conclusioni che possono essere tratte dagli studi inclusi”, hanno scritto i ricercatori.