THEORY
Gli approcci non mancano oggi. Per il presente scopo, tuttavia, mi limiterò a tre grandi categorie, basate rispettivamente su principi, persone e prospettive. Un modo per contrastare questi tre approcci è dire che un approccio basato sui principi si concentra sull’ATTO, un approccio basato sulle persone si concentra sull’AGENTE, e un approccio basato sulle prospettive si concentra sul CASO.
Principi
La domanda chiave per chi usa un approccio basato sui principi è se un particolare atto, o corso d’azione, è moralmente giusto. Ciò che lo rende giusto è se obbedisce a una regola morale concordata, o rispetta un principio morale concordato. La regola o il principio potrebbe essere deontologico (avere a che fare con i doveri e i diritti) o potrebbe essere consequenzialista (preoccuparsi delle conseguenze dell’atto). Esempi di regole o principi deontologici sono “Non uccidere”, o il principio di non-maleficenza. Esempi di regole o principi consequenzialisti sono “Fai sempre ciò che produce più bene che male”, o il principio utilitaristico della massima felicità del maggior numero. Ciò che tutti gli approcci basati sui principi hanno in comune è che l’azione o il corso dell’azione dovrebbe essere conforme a una regola morale concordata o a un principio.
Un ovvio argomento a favore di questo è che è meglio essere basati su principi che senza principi. Ma un problema con gli approcci basati sui principi in generale, è che non c’è accordo filosofico su quale principio, o tipo di principio, sia quello corretto. Sia i consequenzialisti che i deontologi hanno versato molto inchiostro, e ora martellano molte tastiere, per montare formidabili difese delle loro rispettive teorie. Tuttavia, nessuna teoria filosofica è invulnerabile alle controargomentazioni: se qualcuna di esse lo fosse, infatti, i filosofi morali sarebbero senza lavoro. La battaglia tra consequenzialisti e deontologi, inoltre, è solo una delle tante nella pianura oscura della filosofia, dove gli eserciti colti si scontrano di notte, ciascuno chiamando l’altro “confuso”. I nostri colleghi filosofi non dovrebbero essere biasimati per questo, tuttavia: la ragione per cui spesso non riescono a raggiungere un accordo teorico è che pensano a queste cose in modo più rigoroso e sistematico di quanto non faccia il resto di noi.
I quattro principi della bioetica
Dobbiamo anche essere grati ai filosofi per un particolare approccio deontologico, che innumerevoli professionisti della salute e studenti oggi hanno afferrato come un salvagente etico: i Quattro Principi della Bioetica.5 La sua attrattiva per gli operatori sanitari e gli studenti è che i quattro principi – beneficenza, non maleficenza, rispetto per l’autonomia e giustizia – sono una comoda lista di controllo degli angoli etici da coprire quando si considerano casi o domande moralmente problematici. “Cosa farà del bene, eviterà il danno, o almeno farà più bene che male al paziente interessato? “I desideri delle persone coinvolte vengono presi sul serio?” “Cosa è più equo, non solo per questo paziente o gruppo di pazienti, ma anche per gli altri e per la società?”
Innumerevoli casi clinici eticamente problematici sono stati analizzati in termini di questo quadro concettuale o griglia. Un problema con questo quadro, tuttavia, è che i quattro principi, come pubblicizzato, sono ognuno prima facie – ognuno, in altre parole, è un principio che dovrebbe essere seguito, a condizione che non sia in conflitto con un altro principio altrettanto importante. E qui sta il problema. Secondo la beneficenza e la non-maleficenza, per esempio, un trattamento immediato farà più bene che male al paziente: ma il paziente rifiuta il trattamento, è chiaramente competente, e quindi secondo il rispetto dell’autonomia, il trattamento non può essere dato. La giustizia non è d’aiuto qui, a meno che il rifiuto del paziente non metta seriamente in pericolo gli interessi vitali di qualche altra persona. Il problema con i quattro principi, in altre parole, è che essi non forniscono alcuna procedura decisionale per risolvere i conflitti o raggiungere conclusioni pratiche.
I critici filosofici del “principlismo”, come lo chiamano, a volte sostengono che il ricorso ai quattro principi, in particolare da parte dei medici, è semplicemente “cerimoniale”, e che essi “servono come slogan che vengono utilizzati per sostenere conclusioni che si sono raggiunte senza utilizzare realmente i principi” (Gillon et al,5 pp 251-66). Ci può essere un po’ di verità in questo. Penso che questa sia, tuttavia, una visione troppo ingrata dei quattro principi. Per lo meno, essi fanno iniziare la conversazione etica – permettendole di procedere oltre il punto in cui le persone tendono a dire: “È tutto relativo”, o “È tutta una questione di opinione personale”. Anche i quattro principi possono essere visti come quelli che a volte vengono chiamati “ideali regolativi “6 , una costellazione di stelle etiche con cui navigare, utili in una notte chiara a chi cerca un porto in una tempesta.
Persone
Passando ora dai principi alle persone, un altro approccio, sempre più popolare oggi, ma essenzialmente vecchio quanto Aristotele, sposta l’attenzione dall’atto morale all’agente morale. Questo approccio, spesso indicato con il titolo ingannevole di “etica della virtù”, si occupa non tanto della cosa giusta da fare, quanto del miglior tipo di persona da essere. Il tipo di domanda che qualcuno che adotta questo approccio potrebbe fare è: “Se ora dovessi fare una cosa del genere, agirei in modo giusto o ingiusto (o nessuno dei due), in modo gentile o scortese”.7 L’etico contemporaneo della virtù Hursthouse ammette che il numero di “termini di virtù” positivi disponibili per questo tipo di domande è limitato. Fa notare, tuttavia, che la stessa domanda può essere posta in modo molto produttivo in riferimento all’evitare i molti vizi. “Se ora facessi una cosa del genere, agirei” in un modo che è “irresponsabile, incauto, pigro, sconsiderato, non cooperativo, duro, intollerante, indiscreto, incauto, poco intraprendente, pusillanime, debole, ipocrita, auto indulgente, materialista, avido, miope” e così via? Oppure, personalizzandolo ancora di più, si potrebbe chiedere, in un angolo stretto: “Cosa farebbe o eviterebbe di fare in queste circostanze questo o quell’altro, un anziano della tribù o qualcun altro di cui rispetto molto la saggezza pratica? Un’obiezione a questo, naturalmente, è che ricorda il vecchio problema del modello di ruolo nell’educazione medica. Cosa succede se il modello scelto è un cattivo modello? E se quelle che sono percepite come virtù sono, o in certi contesti sono, in realtà vizi? È difficile, certo, organizzare una difesa morale per essere “pusillanimi” o “deboli”; ma ci sono contesti in cui può essere giusto essere “non cooperativi” o addirittura “duri”. Questa obiezione può senza dubbio essere accolta dai teorici dell’etica della virtù, e non è una ragione per rifiutare gli approcci basati sulle persone. Suggerisce, tuttavia, che essi, come quelli basati sui principi, sono solo una parte della storia etica.
Perspettive
Un approccio basato sulle prospettive lo accetta facilmente. Gli approcci basati sui principi o sulle persone sono tra le prospettive rilevanti da cui le questioni etiche possono essere affrontate. Non sono, tuttavia, l’intera storia etica, o necessariamente il punto di partenza. Un approccio basato sulle prospettive inizia concentrando l’attenzione non sull’atto o sull’agente, ma sul caso. Non in questa fase, però, anche nell’etica medica, il caso clinico. La prima domanda riguarda il “caso” nella sua forma più primitiva, derivata dal latino cadere, “cadere”. Che cos’è il caso? Cosa è caduto? O (nel linguaggio di Stanlio e Ollio) “In che razza di bel casino ci siamo cacciati questa volta?”
La risposta non è ovvia. Un approccio basato sulle prospettive riconosce che un problema morale non è qualcosa di “là fuori” o dato, come un oggetto naturale. Un problema morale è un’interpretazione di eventi visti da una prospettiva plasmata dalla storia e dalla tradizione. In questo senso è come un caso clinico. Prendiamo il caso clinico di EB, un paziente inglese in un ospedale francese negli anni venti. Sotto l’osservazione dei suoi medici e infermieri, il caso di EB è accuratamente costruito dalle risposte a una serie di domande meticolosamente selezionate dalla tradizione medica per la loro salienza diagnostica e terapeutica. Il caso clinico di EB è quindi, per quanto si possa accertare, la verità medica sull’EB. È, tuttavia, solo una parte di ciò che è “il caso”, o tutta la verità, sull’EB. Per tutto il tempo, anche i suoi medici e infermieri sono stati sotto osservazione da parte di EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, che successivamente produce il proprio rapporto sul caso, in cui possiamo ancora leggere che: “è una grande cosa morire nel proprio letto, anche se è meglio ancora morire nei propri stivali. Per quanto grandi siano la gentilezza e l’efficienza, in ogni morte in ospedale ci sarà qualche piccolo, squallido dettaglio, qualcosa forse troppo piccolo per essere raccontato, ma che lascia dietro di sé ricordi terribilmente dolorosi, derivanti dalla fretta, dal sovraffollamento, dall’impersonalità di un luogo dove ogni giorno si muore tra estranei. “9
Come un caso clinico, quindi, un problema morale è una costruzione posta sugli eventi, visti da una prospettiva modellata dalla storia e dalla tradizione. La costruzione non è necessariamente, e nemmeno spesso, consapevole: è latente nel linguaggio. Quando sentiamo Orwell parlare di un “piccolo, squallido dettaglio”, per esempio, siamo già a metà strada verso un giudizio morale o una giustificazione morale. Il fatto che i problemi morali non sono semplicemente “là fuori” o dati, è anche illustrato da ciò che è chiamato “cecità morale”. Alcune persone semplicemente non riconoscono che c’è un problema morale – per esempio, nel dire una bugia se possono farla franca. Inoltre, alcune delle questioni etiche che ci affliggono oggi, per esempio quelle relative al consenso informato, non erano problemi per le persone duecento anni fa. Le culture differiscono in ciò che percepiscono come problemi morali, e sul modo giusto di risolvere quelli che percepiscono. Tutti noi, condizionati dalla nostra storia, tradizione, formazione ed esperienza di vita, abbiamo le nostre prospettive morali, che differiscono, in modi più o meno significativi, dalle prospettive degli altri. Tutti noi, se vogliamo metterla sul più forte, siamo prevenuti, in un modo o nell’altro.
Ermeneutica
Ma il pregiudizio è un male? Questa domanda è posta dall’approccio basato sulle prospettive noto come ermeneutica. Originariamente l’arte di interpretare i testi antichi, l’ermeneutica è ora interessata anche all’interpretazione del comportamento, del discorso e delle istituzioni. Uno dei suoi principali esponenti, H. G. Gadamer, sostiene una visione positiva del pregiudizio, del preconcetto o della comprensione preliminare.10 Senza di esso, dice, non capiremmo mai nulla. Quando cominciamo ad ascoltare un’altra persona, i nostri pregiudizi o preconcetti stanno già correndo avanti, anticipando il significato di ciò che ci viene detto. Senza questa proiezione iniziale di significato, non possiamo iniziare, impegnarci con un testo o una persona. Una volta impegnati, tuttavia, ciò che conta è se stiamo davvero ascoltando. Se lo stiamo facendo, scopriremo presto che il significato che stiamo anticipando è confermato, o corretto, da ciò che sentiamo dire all’altra persona. Come ulteriori anticipazioni di significato vengono a loro volta corrette o confermate, la comprensione di ciò che ci viene detto cresce. L'”arte” in questo processo, che tutti noi pratichiamo, è di non lasciare che i nostri pregiudizi corrano troppo avanti e sopraffacciano ciò che l’altra persona sta effettivamente dicendo – perché se ciò accade, invece di ascoltarla, potremmo iniziare a psicologizzarla, o pensare di capirla meglio di quanto lei capisca se stessa. Questo non è sconosciuto nelle discussioni domestiche. È più probabile che vi facciamo ricorso, dice Gadamer, se pensiamo di non avere pregiudizi, pur rimanendo “sotto la tirannia dei pregiudizi nascosti” (Gadamer,10 p 239).
Essere consapevoli di avere pregiudizi, naturalmente, può non essere sempre appropriato. Prendendo l’anamnesi di un paziente, un medico è professionalmente prevenuto a favore di una diagnosi: ma per il medico pensare a questo, allora, come a un pregiudizio non è molto utile. L’anticipazione di significato spinta da questo pregiudizio diagnostico, tuttavia, deve ancora essere verificata o confermata da ciò che il paziente riferisce. Inoltre, quando si tratta di discutere su cosa fare riguardo alla diagnosi, il modello ermeneutico di una conversazione tra amici che cercano di giungere a una mente comune su qualcosa, può essere appropriato – perché, come dice Aristotele da qualche parte, solo gli amici possono veramente consigliarsi a vicenda.
Una conversazione tra due amici che cercano di giungere a una mente comune su qualcosa è anche, se seguiamo Gadamer, un modello adeguato per l’etica medica. Non può, naturalmente, raggiungere il tipo di certezza morale a cui alcuni approcci basati su principi aspirano, anche se raramente lo raggiungono. D’altra parte, un approccio ermeneutico non implica un relativismo morale, o che ogni prospettiva sia buona come quella successiva. Quando due amici con prospettive diverse su un argomento hanno una conversazione su di esso, possono finire con una nuova prospettiva condivisa sull’argomento, più soddisfacente per ciascuno di loro di entrambe le prospettive con cui hanno iniziato. Questo risultato, che Gadamer chiama una “fusione di orizzonti”, (Gadamer,10 273ff) può anche emergere da “conversazioni” tra gruppi più grandi di persone, che possono raggiungere qualche nuovo consenso su una questione di interesse comune. In entrambi i casi, comunque, per raggiungere questo risultato, le parti coinvolte devono essere consapevoli dei propri pregiudizi e preparate ad ascoltare realmente ciò che gli altri dicono.