Abstract
Il tramadolo è un potente farmaco analgesico con effetti antidepressivi come la venlafaxina. Caratteristiche ipomaniche sono state riportate in pazienti con una storia psichiatrica di disturbi dell’umore quando il tramadolo è stato prescritto per loro. Tuttavia, è estremamente raro notare tale effetto di elevazione dell’umore in pazienti che non hanno una precedente storia psichiatrica. Riportiamo l’osservazione di un angosciante effetto di elevazione dell’umore per il tramadolo in un paziente senza storia psichiatrica precedente. Presentiamo il caso di una paziente femmina di 26 anni che ha sviluppato un flusso accelerato del discorso, iperattività e difficoltà a dormire in seguito all’assunzione di una dose di tramadolo da 50 mg. Questi sintomi si sono risolti quattro ore dopo e si sono ripresentati quando ha ripreso il tramadolo. La paziente non ha una storia di disturbi dell’umore o qualsiasi altra comorbidità psichiatrica. I medici dovrebbero esercitare cautela nel prescrivere il tramadolo.
1. Introduzione
Il tramadolo è un ben noto potente farmaco analgesico ad azione centrale con effetti farmacologici consolidati sui sistemi oppioidi (principalmente agonismo dei recettori μ-opioidi) e non oppioidi (inibizione della ricaptazione della 5-idrossi triptamina e noradrenalina). Il tramadolo è, infatti, strettamente legato alla struttura chimica di tutti gli antidepressivi a doppia azione, in particolare la venlafaxina. Così, il tramadolo e la venlafaxina hanno condiviso un’azione monoaminergica che porta agli effetti del tramadolo sull’umore. I rapporti sugli effetti antidepressivi del tramadolo sono confluiti nella letteratura clinica sia in combinazione con altri antidepressivi che da solo in pazienti con e senza bisogno di analgesia. Attualmente c’è una crescente preoccupazione teorica e clinica in termini di interazione farmaco-farmaco quando il tramadolo è usato in concomitanza con antidepressivi serotoninergici .
Una recente revisione ha chiaramente concluso che “è richiesta cautela” se il tramadolo deve essere prescritto a pazienti che assumono antidepressivi (e viceversa) con chiara controindicazione per l’uso del tramadolo in pazienti che assumono inibitori della monoamino ossidasi . Da notare che il tramadolo, a causa del suo potente blocco della ricaptazione della serotonina, è stato segnalato come causa della sindrome da serotonina anche in assenza di un uso concomitante di antidepressivi.
Sono state segnalate caratteristiche ipomaniacali in pazienti con storia psichiatrica di disturbi dell’umore quando il tramadolo è stato loro prescritto. Tuttavia, è estremamente raro notare tale effetto di elevazione dell’umore in pazienti che non hanno una precedente storia psichiatrica. In questa relazione descriviamo un caso di una paziente non psichiatrica che ha sperimentato sintomi angoscianti dell’umore quando ha iniziato a prendere il tramadolo per controllare il suo dolore.
2. Presentazione del caso
Vi presentiamo il caso di una paziente di 26 anni che ha sviluppato un forte dolore persistente nella parte inferiore della schiena, secondario alla spondilolistesi nella quinta vertebra lombare. La dose di tramadolo 50 mg è stata prescritta come misura non chirurgica per ottenere un’analgesia soddisfacente. Ha preso una compressa da 50 mg e il dolore è stato efficacemente controllato. Tuttavia, ha notato quasi immediatamente un flusso accelerato di parole e non è stata in grado di controllare il suo desiderio di parlare incessantemente. Era anche piuttosto iperattiva e “in movimento” per le quattro ore successive all’assunzione della dose di tramadolo 50 mg. Ha notato che non voleva “stare ferma” e ha continuato a camminare avanti e indietro e si è impegnata nella pulizia della casa perché ha sperimentato una maggiore energia. Non è stata in grado di dormire, anche se ha sperimentato una maggiore irritabilità senza estrema felicità o euforia. Ha ripreso il tramadolo 50 mg due volte 4 giorni e 7 giorni dopo e la stessa condizione (iperattività, iperattività e angoscia) si è ripresentata in entrambe le occasioni, durando esattamente 4 ore ogni volta. Non c’era atassia, tremori, offuscamento della vista, o altri segni o sintomi neurologici. Non voleva più prendere il tramadolo.
In particolare, non aveva precedenti psichiatrici o neurologici degni di nota. Non prendeva farmaci psicotropi per ragioni fisiche o psicologiche. Non aveva una storia di abuso o dipendenza da sostanze illecite.
Oltre alla spondilolistesi, soffriva di orticaria e inclinazione congenita del disco ottico. Prendeva Chlorzoxazone una compressa su richiesta, ranitidina 150mg al giorno, e Desloratadina 10mg al giorno.
3. Discussione
Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi casi di ipomania e mania secondaria al tramadolo. Per esempio, Sharma (2016) ha descritto un caso di paziente donna che ha sviluppato sintomi ipomaniaci dopo l’assunzione di tramadolo per il trattamento della fibromialgia; da notare che la paziente aveva una diagnosi stabilita di disturbo affettivo bipolare.
La comparsa di sintomi dell’umore dopo la prescrizione di tramadolo costituisce una vera preoccupazione per i medici in termini di previsione di chi avrebbe avuto tali sintomi e come avviare una gestione efficace per loro. Uno studio recente ha rilevato che la prescrizione di antidepressivi è aumentata dopo l’inizio della terapia con tramadolo. Non ci sono studi, per quanto ne sappiamo, che valutino la prescrizione di altri agenti psicotropi, in particolare stabilizzatori dell’umore, in pazienti a cui è stato prescritto il tramadolo.
Quello che è unico nel nostro case report è la comparsa di sintomi ipomaniacali in un paziente senza storia di disturbi dell’umore o altre comorbidità psichiatriche. L’iperattività e la loquacità nel nostro paziente sono state quasi immediate dopo l’assunzione di tramadolo e si sono risolte in poche ore dopo. Questo aumenta sostanzialmente la probabilità della nostra affermazione, in cui tali sintomi simili all’ipomania sono stati causati dal tramadolo. Tutte le altre potenziali spiegazioni (come un disturbo primario dell’umore sottosoglia, sintomi dell’umore legati a condizioni mediche) erano estremamente meno probabili data la storia del nostro paziente.
L’elevazione dell’umore secondaria al trattamento con tramadolo potrebbe essere considerata un’estensione indesiderata del suo effetto antidepressivo. Molte vie neurologiche sono state proposte per avere qualche coinvolgimento nell’effetto antidepressivo del tramadolo. Oltre ai recettori serotoninergici e noradrenergici, il tramadolo potrebbe esercitare un effetto antidepressivo grazie alla sua capacità di legarsi ai recettori dopaminergici D2 e D3 e ai recettori imidazoline I2 . Molti altri meccanismi implicati negli effetti antidepressivi del tramadolo sono stati studiati. In un recente esperimento Jesse et al. hanno trovato prove che suggeriscono che la via di segnalazione che comprende L-arginina-ossido nitrico-ciclo guanosina monofosfato è coinvolta nell’azione antidepressiva del tramadolo. Un esperimento precedente ha trovato che il tramadolo ha causato una riduzione sostanziale dei recettori alfa-2 adrenergici in tutte le aree del cervello, come gli effetti della mirtazapina e della mianserina. Inoltre, altri esperimenti hanno indicato che il tramadolo causa un aumento della densità dei recettori alfa-1 adrenergici nella corteccia cerebrale e provoca un’upregolazione dei recettori dopaminergici nel nucleo accumbens, che ha importanti funzioni nel comportamento motivazionale.
I risultati degli studi clinici indicano che il 7% dei pazienti che assumono tramadolo sperimentano una stimolazione del sistema nervoso centrale simile al delirio, con una vasta gamma di presentazioni fisiche, neurologiche ed emotive. Le presentazioni emotive registrate sono per lo più sintomi di delirio iperattivo e includono ansia, difficoltà di sonno, labilità emotiva, euforia e confusione. Tuttavia, il preciso meccanismo di sviluppo di tale indesiderata reazione avversa idiosincratica al tramadolo rimane in gran parte sconosciuto. Inoltre, la proporzione di pazienti senza precedente storia psichiatrica che hanno sviluppato tali effetti emotivi, anche se si ritiene che sia abbastanza piccola, non era chiara.
Segnaliamo l’osservazione di un effetto angosciante di elevazione dell’umore per il tramadolo in un paziente senza precedente storia psichiatrica. Questo, naturalmente, renderà prudente per i clinici esercitare cautela nel prescrivere il tramadolo. Inoltre, raccomandiamo uno stretto follow-up dopo l’inizio del trattamento con tramadolo, al fine di verificare la presenza di sintomi dell’umore in questa coorte di pazienti.
Raccomandiamo anche che vengano condotti studi longitudinali per valutare in modo robusto la prevalenza e i predittori della comparsa di sintomi dell’umore nei pazienti che usano il tramadolo.
Consenso
Ringraziamo il paziente per aver fornito il consenso informato per la pubblicazione di questo caso studio.
Conflitti di interesse
Non dichiariamo alcun conflitto di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo case report.