Abstract
È stato notato che il lutto patologico ha notevoli effetti negativi sugli individui colpiti. Nel DSM-5, la diagnosi di lutto complicato è inclusa nelle condizioni per ulteriori studi come Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD). Il PCBD può essere facilmente trascurato perché è una diagnosi relativamente nuova e in via di sviluppo. Può anche essere trascurato quando è in comorbidità con disturbi psichiatrici più comuni. Presentiamo 2 pazienti con PCBD diagnosticato nell’unità di degenza, mentre i pazienti erano ricoverati per disturbi comorbidi. Il PCBD ha contribuito immensamente alla sofferenza e al declino del funzionamento di entrambi i pazienti. Questo rapporto evidenzia la presentazione, le diagnosi e la gestione di questi pazienti. Noi teorizziamo che prestare attenzione al distress da separazione, al distress reattivo alla perdita e al disturbo dell’identità negli individui che hanno subito un lutto per più di 12 mesi, migliorerà la specificità del trattamento e porterà a migliori risultati per i pazienti.
1. Introduzione
Il Disturbo da Lutto Complesso Persistente (PCBD) è incluso come condizione per ulteriori studi nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. I criteri proposti per il PCBD comprendono 16 sintomi organizzati in tre gruppi, vale a dire, angoscia di separazione, angoscia reattiva alla morte, e disturbo sociale/identitario. Una diagnosi di PCBD richiede che la persona abbia sperimentato la morte di qualcuno con cui aveva un rapporto stretto, e l’approvazione di almeno un sintomo di distress da separazione e sei sintomi aggiuntivi. Inoltre, questi sintomi devono essere associati ad una compromissione funzionale e devono persistere per almeno 12 mesi (6 mesi per i bambini) dopo la morte. Allo stesso modo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha proposto di aggiungere il Disturbo da Lutto Prolungato (PGD) alla prossima 11° edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11). Per il PGD, uno su due sintomi di distress da separazione combinati con almeno uno su dieci sintomi di accompagnamento presenti 6 mesi dopo il lutto è richiesto per la diagnosi.
Ci sono altri tre criteri utilizzati in letteratura per definire il lutto patologico. Essi includono il Prolonged Grief Disorder di Prigerson et al., il Complicated Grief di Shear et al. e la bozza beta dei criteri ICD-11. Il Disturbo da Lutto Prolungato di Prigerson et al. richiede un disagio da separazione e la presenza di cinque dei nove sintomi cognitivi/emotivi/comportamentali aggiuntivi 6 mesi dopo il lutto. Il dolore complicato di Shear et al. richiede un sintomo di sofferenza da separazione e 2 sintomi addizionali della durata di 1 mese che si verificano 6 mesi dopo il lutto. La bozza beta dei criteri ICD-11 è una prima versione dei criteri ICD-11 PGD. Tutti i criteri richiedono un’angoscia clinicamente significativa. C’è una significativa sovrapposizione tra tutti e cinque i criteri. In questi 2 casi, abbiamo usato i criteri PCBD dal DSM-5.
Il lutto patologico è spesso visto in circa il 7-20% degli individui in lutto. È più comunemente incontrato nell’ambiente psichiatrico ambulatoriale. Simon, in un rapporto sul trattamento del lutto complicato, ha classificato in modo esaustivo i fattori di rischio per il PCBD in fattori preloss, legati alla perdita e periloss (vedi Tabella 1). Il PCBD è associato a una ridotta qualità della vita, ad altre comorbidità psichiatriche tra cui il disturbo depressivo maggiore (MDD), il disturbo post traumatico da stress (PTSD), il disturbo d’ansia generalizzato (GAD) e il disturbo di panico, e a malattie fisiche croniche. È importante notare che mentre PCBD può essere in comorbidità con altre malattie psichiatriche, può anche essere un disturbo primario che può causare significative disfunzioni fisiche e mentali, da qui la necessità di identificare prontamente questa condizione e trattare in modo appropriato.
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Il disturbo biologico sottostante al PCBD rimane sconosciuto, ma diversi meccanismi neurali sono stati implicati. Allo stesso modo, il trattamento del PCBD sta emergendo. Sia la neurobiologia che il trattamento del PCBD sono ulteriormente rivisti nella discussione.
Presentiamo 2 casi, una donna ispanica di 41 anni e un maschio afroamericano di 19 anni a cui è stato diagnosticato il PCBD durante il ricovero presso l’unità di degenza psichiatrica acuta di un ospedale universitario comunitario.
2. Presentazione del caso
2.1. Caso 1
AB, una donna ispanica di 41 anni, single, impiegata e domiciliata da sola in un appartamento, è stata portata nel dipartimento di emergenza (ED) da EMS a causa di un comportamento bizzarro. Secondo i rapporti, il paziente era in un ristorante con gli amici quando improvvisamente ha iniziato a urlare, essendo insolitamente loquace, e affermando che voleva farsi del male.
Sulla valutazione in ED, AB era non cooperativo e irritabile. Piangeva in modo incontrollabile durante tutto il colloquio. Ha dichiarato di non essersi sentita bene nell’ultima settimana e di essere stata in un bar a bere con gli amici. Non riusciva a ricordare le circostanze che avevano portato alla sua presentazione in ospedale. Ha descritto il suo umore come “triste e arrabbiato”. Il suo affetto era labile. Il livello di alcol era di 195 mg/dl. Gli altri esami e l’ECG erano nei limiti della norma. La paziente è stata ricoverata per sicurezza e stabilizzazione.
Durante la valutazione in ospedale, AB ha riferito di essere estremamente stressata per la morte del figlio per cancro all’età di 14 anni, quattro anni prima della presentazione attuale. Ha descritto suo figlio come tutto per lei e credeva che la vita non avesse senso senza di lui. Ha descritto di essersi sentita traumatizzata dopo la sua morte, ed è diventata ipervigilante nei confronti del cancro o di argomenti relativi al cancro. Ha anche riferito di avere incubi consistenti di suo figlio che annega e di non essere in grado di salvarlo.
Dopo la sua morte, ha dovuto cambiare lavoro e tornare nella città dove è cresciuta per essere in contatto con la sua famiglia per il sostegno. Nel suo attuale lavoro, le è stato concesso un tempo prolungato di assenza “per prendersi cura di se stessa”. Evitava le opportunità di lavoro se provenivano da persone che lavoravano in campi correlati al cancro. Ha anche riferito di essere diventata eccessivamente reattiva quando era testimone di esperienze umane avverse, come carestie, disastri naturali e incidenti, sia di persona che attraverso i media. Le sue reazioni alla sofferenza consistevano in episodi di nervosismo, pianto eccessivo e formicolio alle dita.
Due mesi prima del suo ricovero, si è presentata volontariamente al pronto soccorso di un altro ospedale con sintomi somatici (nervosismo e formicolio alle dita) e dolore al collo, che si irradiava lungo il braccio sinistro. All’epoca, temeva di avere un attacco di cuore. Dopo la valutazione, è stata informata che era stressata e non aveva alcuna anomalia cardiaca. Successivamente si è presentata da un medico di base dove le è stato diagnosticato il PTSD.
Ha riferito l’uso quotidiano di marijuana (3 canne al giorno) e tabacco (7 sigarette al giorno) a partire dai 25 e 27 anni, rispettivamente. Ha riferito di essere un bevitore sociale. Secondo informazioni collaterali dell’amico della paziente di 25 anni, la paziente aveva condotto una vita relativamente normale fino alla morte del figlio, e a causa della sua reazione implacabile alla morte, l’intera famiglia è stata preoccupata per la paziente. Informazioni collaterali hanno rivelato che sebbene la paziente fosse una bevitrice sociale, aveva iniziato a bere di più nei mesi precedenti la presentazione come meccanismo di coping e di conseguenza aveva avuto tre blackout nei 6 mesi precedenti la presentazione.
La paziente ha riferito di un ricovero psichiatrico passato per 30 giorni all’età di 16 anni per un tentativo di suicidio per overdose. All’epoca le era stato diagnosticato il MDD. Ha smesso di usare i farmaci dopo la dimissione e non ha seguito l’aftercare all’epoca.
Il paziente è stato dimesso il 2° giorno dai familiari con mirtazapina e indirizzato alla terapia.
2.2. Caso 2
XY, un maschio afroamericano di 19 anni, celibe, non domiciliato e disoccupato (sostenuto da una famiglia allargata), iscritto a un programma di formazione professionale, si è presentato all’ED chiedendo una ricarica di farmaci.
Sulla valutazione, il paziente è stato trovato gravemente depresso, apatico e nichilista. I suoi esami e l’ECG erano nei limiti della norma. È stato ricoverato per sicurezza e stabilizzazione.
Durante la valutazione in ricovero, il paziente ha riferito che sua madre è morta di cancro 4 anni prima della presentazione quando aveva 15 anni. Ha riferito di essere stato accanto a sua madre in ospedale quando è morta. Si incolpava per la morte di sua madre e riferiva di sentirsi colpevole, perso e triste per la morte di sua madre: “Avrei voluto essere un figlio migliore. Avrei voluto fare di più per lei”
Dalla morte di sua madre, ha avuto nostalgia di lei, desiderio di stare con lei, e ha avuto frequenti attacchi di pianto. Le crisi di pianto erano spesso provocate da flashback di sua madre, circa sei volte alla settimana. Ha riferito di ripetuti incubi in cui sua madre lo chiama, ma lui non può rispondere. Afferma che di solito si sveglia da questi sogni madido di sudore. Il paziente ha anche iniziato a fumare marijuana che ha spinto il resto della sua famiglia ad abbandonarlo, svuotando ulteriormente la sua struttura di supporto.
Ha riferito difficoltà con il sonno (tre ore di sonno di notte) e perdita di interesse nel suonare il suo sassofono e la tromba e fare sport. Ha riferito bassa energia e scarso appetito per circa cinque mesi. Ha negato un’ideazione suicida o omicida. Il paziente era sopraffatto dai suoi sintomi e dovette essere messo in congedo medico dal suo programma di formazione professionale. Informazioni collaterali dal suo programma di formazione hanno rivelato che la “salute mentale del paziente stava interferendo con il suo lavoro”. Il punteggio del Beck’s Depression Inventory era 19 (un punteggio tra 17 e 20 indica depressione clinica borderline), e il punteggio della Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) era 21 (un punteggio tra 19 e 22 indica depressione grave).
Sei mesi prima della presentazione, gli è stato diagnosticato un MDD e ricoverato per un mese per ideazione suicida. È stato gestito con bupropione e buspirone. Tre mesi prima della presentazione, il paziente è stato diagnosticato con PTSD e gestito con sertralina e prazosina. Il paziente era solo parzialmente conforme ai farmaci.
Il paziente è stato ricoverato per 16 giorni. È stato messo sotto mirtazapina, sertralina e prazosina. La psicoterapia è stata iniziata nell’unità di degenza, e il paziente è stato indirizzato per un’ulteriore terapia alla dimissione.
Mentre i brevi soggiorni di degenza si rivolgevano principalmente alla stabilizzazione immediata, entrambi i pazienti hanno verbalizzato il sollievo dalla psicoeducazione sulla loro malattia.
3. Discussione
Il riconoscimento e il trattamento appropriato del PCBD non può essere sottolineato troppo. In entrambi i nostri pazienti, le diagnosi alternative e in comorbilità di MDD e PTSD sono state riconosciute mentre il PCBD è stato mancato. Mentre il PCBD può essere in comorbilità con altri disturbi psichiatrici, è noto per essere una risposta unica alla perdita con la sua sofferenza di accompagnamento. PCBD e MDD possono condividere sintomi come tristezza, pianto, senso di colpa e pensieri suicidi, ma con PCBD, l’attenzione è sulla perdita. In termini di PTSD, la perdita legata alla morte traumatica può provocare sia PTSD che PCBD. Tali situazioni possono comportare sia pensieri intrusivi che evitamento. Le intrusioni nel PTSD riguardano solitamente l’evento che ha portato alla morte, mentre i pensieri intrusivi nel PCBD sono focalizzati sulla relazione con il defunto e sull’angoscia per la perdita. In particolare, il PCBD ha una specificazione di lutto traumatico che si applica alla preoccupazione per la natura della morte. L’evitamento dei ricordi di eventi dolorosi può verificarsi sia nel PTSD che nel PCBD. Nel PTSD, c’è un costante evitamento dei ricordi interni ed esterni dell’esperienza traumatica, mentre nel PCBD, c’è una preoccupazione per la perdita e un desiderio per il defunto.
PCBD è anche significativamente associato con disturbi da uso di sostanze (SUD). Entrambi i nostri pazienti hanno presentato SUD. Masferrer et al. hanno identificato 4 fattori tra cui il disagio, la non accettazione, la solitudine-isolamento, e la presenza del defunto come associati con l’uso di sostanze in individui tossicodipendenti in lutto. Da notare che la non accettazione non è stata trovata in un altro studio con individui in lutto senza SUD. Pertanto, l’uso di sostanze potrebbe essere una misura per evitare la realtà del lutto. Hamden et al. hanno mostrato che i giovani in lutto sono a maggior rischio di uso di sostanze rispetto ai controlli non in lutto, principalmente a causa del loro cattivo stato funzionale dopo il lutto. Per i pazienti che sperimentano una perdita significativa all’inizio della vita, come il paziente XY, l’interruzione precoce della cura può alterare la loro risposta ai successivi fattori di stress della vita, predisponendoli quindi all’uso di sostanze. Gli individui con MDD, PTSD e disturbi d’ansia cooccorrenti con SUD hanno risultati peggiori nel trattamento dei SUD e hanno maggiori probabilità di ricadere. Allo stesso modo, lo screening e il trattamento dei problemi legati al lutto tra i pazienti con SUD ha mostrato risultati promettenti.
I fattori di rischio più importanti per il PCBD sono la natura della morte e la natura della relazione. Le relazioni di primo grado come la perdita di un figlio o di un coniuge comportano un rischio maggiore. Allo stesso modo, i decessi dovuti a malattie cardiache o ictus, suicidio, trauma, cancro, e trascorrere molto tempo con il defunto nell’ultima settimana di vita hanno un rischio maggiore. Entrambi i nostri pazienti hanno perso parenti di primo grado a causa del cancro, e sono stati con i loro cari durante i periodi di sofferenza e morte. Inoltre, entrambi i pazienti hanno riferito di avere rapporti molto stretti con i loro cari prima di morire. La condizione psichiatrica premorbosa dei pazienti è anche molto importante, specialmente la presenza di disturbi affettivi. Il paziente AB aveva una precedente diagnosi di MDD da adolescente. È stato dimostrato che la disponibilità di supporto sociale è un fattore di periloss significativo; tuttavia, nei nostri pazienti, il supporto sociale non sembrava fare la differenza. AB aveva un supporto sociale significativo, mentre il paziente XY no.
Neurobiologicamente, i risultati hanno indicato possibili deficit nella risposta allo stress e nei sistemi neurali di ricompensa/attaccamento. O’Connor et al. hanno dimostrato che il desiderio è associato all’attivazione delle vie di ricompensa, in particolare del nucleo accumbens, nei pazienti con PCBD; questo comportamento simile al desiderio, che è simile a quello che si verifica in una dipendenza, impedisce una normale risposta di perdita. È stato suggerito che forse il comportamento di evitamento nel PCBD può essere un modo di gestire la risposta di ricompensa prodotta dal desiderio perpetuo. Inoltre, i pazienti PCBD rispetto ai pazienti in lutto senza PCBD hanno mostrato una ridotta attività nelle cortecce orbitofrontali e il reclutamento ritardato del cingolo anteriore dorsale quando esposti a stimoli legati al lutto. Questa attività ridotta può essere responsabile di possibili deficit nella regolazione delle emozioni nei pazienti con PCBD. LeBlanc et al. hanno suggerito una possibile inflessibilità emotiva secondaria alla riduzione della reattività del sistema nervoso parasimpatico nei pazienti con PCBD. Infine, gli individui con una maggiore gravità del lutto hanno dimostrato di avere livelli più elevati di citochine proinfiammatorie (interferone-γ, interleuchina-6, e fattore di necrosi tumorale-α), suggerendo un ruolo per il sistema immunitario e infiammatorio.
Nei nostri pazienti, PCBD è stato diagnosticato utilizzando i criteri DSM-5 come mostrato nella Tabella 2; tuttavia, ci sono altre misure utilizzate per lo screening dei pazienti per il lutto complicato. Esse comprendono l’Inventario del dolore complicato, il Brief Screen for Complicated Grief e le scale Prolonged Grief Disorder. Queste scale sono autosomministrate e un calcolo dei punteggi dopo il completamento indica se il PCBD è presente o meno. In alternativa, Bui et al. hanno sviluppato una Structured Clinical Interview somministrata dal medico per valutare la presenza e la gravità del PCBD.
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Per quanto riguarda la farmacoterapia, non ci sono farmaci approvati dalla FDA, e generalmente in letteratura, non c’è consenso sui farmaci che sono utili nel trattamento del PCBD. Modesti risultati sono stati dimostrati nel trattamento con escitalopram, bupropione, paroxetina e nortriptilina; tuttavia, tutti questi studi hanno sottolineato la necessità di ulteriori studi e la possibilità che gli effetti di questi farmaci erano dovuti al trattamento della depressione comorbida. La psicoterapia è il pilastro per il trattamento del PCBD. La Complicated Grief Therapy, una terapia mirata focalizzata sulla risoluzione delle complicazioni e sulla facilitazione dell’adattamento alla perdita, ha dimostrato di essere efficace.
CGT ha elementi di terapia cognitivo comportamentale e di terapia interpersonale. Include anche la psicoeducazione e l’intervista motivazionale. Si concentra sul venire a patti con la perdita e il ripristino della funzione. In uno studio clinico randomizzato, la CGT è stata più efficace del placebo nel migliorare il risultato del PCBD e nel ridurre l’ideazione suicida. Nello stesso studio, il citalopram non era efficace contro il placebo, ma l’aggiunta di citalopram alla CGT ha ridotto i sintomi depressivi. In un altro studio, la CGT ha avuto un tasso di risposta più alto e un tempo di risposta più veloce rispetto alla psicoterapia interpersonale per il trattamento del PCBD.
4. Conclusione
Lo screening per il PCBD, utilizzando gli strumenti di screening menzionati in precedenza, dovrebbe essere incluso nella cura dei pazienti in lutto, soprattutto quelli con fattori di rischio significativi, disturbi psichiatrici resistenti al trattamento e quelli che si presentano per il trattamento di emergenza a causa di comorbidità. Inoltre, quando riconosciuto, PCBD dovrebbe essere prontamente trattato per ridurre la morbilità in questi pazienti.
Consenso
I consensi dei pazienti sono stati ottenuti oralmente.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno partecipato all’approvvigionamento di questo documento e sono d’accordo con il case report presentato.