- Principi fondamentali
- Drenaggio
- Cerebro
- Vene superficiali
- Vena anastomotica inferiore di Labbé
- Vena anastomotica superiore di Trolard
- Vena cerebrale media superficiale
- Vene profonde
- Vene cerebrali interne
- Vene basali
- Vene striate
- Vena cerebrale grande
- Seni venosi durali
- Rilevanza clinica: Trombosi del seno cavernoso
- Rilevanza clinica: Trombosi venosa cerebrale
- Cerebellum
- Sistema cerebrale
- Rilevanza clinica – misurazione della pressione venosa giugulare interna
- Figure e tabelle
Principi fondamentali
Le vene del sistema nervoso centrale drenano il sangue deossigenato dal cervello, dal cervelletto, dal tronco encefalico e dal midollo spinale. Dopo lo svuotamento nei seni venosi durali, la maggior parte del sangue venoso cerebrale scorre nelle vene giugulari interne prima di essere restituito al cuore. Questo articolo discute il drenaggio venoso del cervello e le condizioni cliniche rilevanti come la trombosi del seno cavernoso.
Drenaggio
Cerebro
Le vene che drenano il parenchima cerebrale possono essere divise in vene superficiali e profonde. Le vene superficiali drenano principalmente la corteccia cerebrale, mentre le vene profonde drenano le strutture profonde degli emisferi. Queste vene non seguono tipicamente l’apporto arterioso e c’è una variazione significativa nell’anatomia tra i diversi soggetti. Un’altra caratteristica notevole delle vene cerebrali è che non hanno pareti muscolari e valvole.
Le vene cerebrali si svuotano nei seni venosi durali situati nello spazio subaracnoideo. Il sistema superficiale drena nel seno sagittale superiore, mentre il sistema profondo drena nei seni trasverso, retto e sigmoideo.
Vene superficiali
Il sistema venoso superficiale comprende:
- Seni sagittali
- Vene corticali
Il sistema venoso corticale si divide ulteriormente in gruppi superiori, medi e inferiori.
Ci sono diverse vene cerebrali superficiali importanti:
- Vena anastomotica superiore di Trolard
- Vena cerebrale media superficiale (vena Sylvian)
- Vena anastomotica inferiore di Labbé
Vena anastomotica inferiore di Labbé
La vena di Labbé collega la vena cerebrale media superficiale con il seno trasverso. La posizione di questa vena è estremamente variabile, rendendola vulnerabile alle lesioni durante le procedure di craniotomia.
Vena anastomotica superiore di Trolard
La vena anastomotica superiore di Trolard collega il seno sagittale superiore con la vena cerebrale media superficiale. Di solito è la più piccola delle tre vene superficiali di cui al presente articolo.
Vena cerebrale media superficiale
La vena cerebrale media superficiale è anche conosciuta come la vena di Sylvian, e di solito corsi lungo la fessura Sylvian (solco laterale) raccogliendo vene dal opercolo circostante (regione del cervello che circonda il solco laterale) come corre postero-anteriore. La vena cerebrale media superficiale drena poi nel seno cavernoso dopo aver girato intorno al lobo temporale anteriore.
Vene profonde
Il sistema di drenaggio venoso cerebrale profondo comprende:
- Seni:
- Trasversali
- Dritti
- Sigmoidi
- Vene cerebrali profonde:
- Sependimali
- Midollari
Questo sistema drena il talamo, l’ipotalamo, la capsula interna, il setto pellucido, i plessi coroidei, il corpo striato e la materia bianca.
Vene cerebrali interne
Questa coppia di vene ha origine al forame di Munro (forame interventricolare) e corre posteriormente all’interno del tetto del terzo ventricolo. Le due vene cerebrali interne alla fine si anastomizzano per formare la Grande vena di Galeno.
Vene basali
Le due vene basali sono strettamente legate alle strutture del mesencefalo e drenano nella grande vena di Galeno (grande vena cerebrale). L’origine di queste vene si trova vicino alla sostanza perforata anteriore.
Vene striate
Un certo numero di vene striate drenano il nucleo caudato, il talamo, il corpo striato e la capsula interna, restituendo il sangue alle vene cerebrali interne e basali. Le vene striate superiori si svuotano nelle vene cerebrali interne, mentre le vene striate inferiori si svuotano nelle vene basali.
Vena cerebrale grande
Le due vene cerebrali interne si uniscono per formare la vena cerebrale grande prima che passi sotto il corpo calloso e anastomizzi con il seno dritto. Oltre alle vene cerebrali interne e basali, riceve sangue dal corpo calloso stesso e dai lobi occipitali.
Seni venosi durali
Gli strati dei seni venosi durali si trovano tra gli strati esterni (periostei) e interni (meningei) della dura madre (vedi Figura 4). Le vene cerebrali discusse sopra drenano il sangue nei seni e seguono un corso attraverso il sistema dei seni venosi durali incontrando alla fine le vene giugulari interne (vedi Figura 5). Non ci sono valvole all’interno dei seni. Il falx cerebri contiene i seni sagittali superiore e inferiore, così come il seno dritto. I seni si anastomizzano alla confluenza dei seni al punto di riferimento anatomico della protuberanza occipitale interna.
Il seno sagittale inferiore incontra la grande vena cerebrale prima di continuare come il seno diritto. I seni trasversi emergono dalla confluenza e vanno a formare i seni sigmoidi, che drenano nelle vene giugulari interne quando lasciano il cranio attraverso i forami giugulari. Il seno cavernoso è situato anteriormente, e riceve sangue dalle vene oftalmiche prima di svuotarsi nei seni petrosi superiori e inferiori e successivamente nelle vene giugulari interne.
Rilevanza clinica: Trombosi del seno cavernoso
Anatomicamente, il seno cavernoso è strettamente legato al sistema altamente anastomotico dei seni nasali, che può portare alla diffusione retrograda dell’infezione. L’organismo causale è di solito Staphylococcus, Streptococcus o Haemophilus species. ¹
Le cause comuni includono: ²
- Foruncolo nasale (bolla)
- Infezione del seno (sfenoide, etmoide)
- Infezioni dentali
- Trauma
La trombosi del seno cavernoso è anche una complicazione rara ma potenzialmente letale della cellulite orbitale. ³
Rilevanza clinica: Trombosi venosa cerebrale
Questa descrive una situazione in cui un coagulo si è formato all’interno dei seni venosi durali.
Segni e sintomi possono imitare la presentazione dell’ictus, e comprendono:
- Mal di testa (può essere simile a quello descritto nell’emorragia subaracnoidea cioè colpo improvviso alla testa)
- Seizures, status epilepticus (comune nei primi giorni di insorgenza) 4
- Coscienza alterata
- Segni neurologici focali
- Papilloedema
- Palsi dei nervi cranici (se trombosi della vena giugulare, colpisce IX, X, XI, XII)
Le cause comuni includono l’infezione che si diffonde dai seni frontali, l’empiema subdurale (lo Staphylococcus aureus è l’organismo più comune), il trauma, la chirurgia, la gravidanza e la pillola contraccettiva orale combinata.
Il trattamento raccomandato è l’anticoagulazione con eparina, seguita da warfarin, per raggiungere il target INR 2 – 3. 5 Raramente, può essere necessario un intervento chirurgico per evacuare il coagulo.
Cerebellum
Le vene cerebellari superiore e inferiore drenano questa regione. La prima drena nei seni trasverso, dritto e petrosale superiore, e la seconda drena nei seni sigmoidei, petrosale inferiore, occipitale e dritto.
Sistema cerebrale
Il sangue deossigenato è drenato dalla regione del mesencefalo quando drena nelle grandi vene cerebrali e basali. Inferiormente, le vene drenano il sangue dal ponte e dal midollo nei seni petrosi superiori e inferiori, così come nei seni trasversali e occipitali.
Rilevanza clinica – misurazione della pressione venosa giugulare interna
In questo articolo, abbiamo discusso i principali vasi che drenano il sangue venoso dal cervello – le IJVs.
C’è un secondo sistema che assiste nel drenaggio venoso cerebrale. È conosciuto come plesso venoso vertebrale (VVP), e può essere diviso in un plesso che si trova all’interno (interno) della colonna vertebrale, e uno che si trova all’esterno (esterno) della colonna vertebrale.
Fisiologicamente, le IJV sono capaci di drenare il 100% del deflusso venoso cerebrale, mentre il VVP può drenare fino al 30%.
Il seno petroso inferiore è un vaso che è alimentato dalla maggior parte delle vene della fossa cranica posteriore, come le vene del tronco cerebrale superficiale e profondo e le vene cerebellari. Il seno petroso inferiore è un condotto tra le IJV e le VVP, il che significa che il sangue dalla fossa posteriore può essere drenato da entrambi i sistemi.
Come abbiamo discusso, sappiamo che le vene cerebrali non contengono valvole e sono strutture abbastanza muscolari. Tuttavia, la IJV è una vena estremamente spessa e muscolare – atipica rispetto alle altre vene (si ritrae addirittura all’interno del cranio quando viene sezionata vicino al forame giugulare). Questa parete muscolare suggerisce due cose:
- E’ sotto il controllo del sistema nervoso simpatico e parasimpatico attraverso il tono muscolare liscio adrenergico e colinergico; e
- Ha un ruolo importante nel controllo della pressione di perfusione cerebrale.
E’ ampiamente accettato che quando si è sdraiati in posizione supina, le IJV rimangono permeabili, ma la loro pervietà si riduce in posizione eretta o in piedi, dove si chiude completamente. Questa perdita di pervietà è determinata dalla pressione esercitata sulle vene dal tessuto che le circonda.
Quindi, quando si sta seduti o in piedi, le nostre IJV sono chiuse, e il sangue si ‘riempie’ nel seno petroso inferiore e nelle vene della fossa posteriore mentre il VVP cerca di compensare l’improvviso aumento del carico venoso. Alla fine, la pressione venosa intracranica supera la pressione tissutale periugulare, e le IJV si aprono per consentire il ritorno venoso verso il cuore (fino a quando la pressione tissutale supera nuovamente la pressione venosa, dopo di che le IJV si chiudono di nuovo). Questo ciclo continua durante i periodi di seduta eretta e in piedi. Ma cosa significa questo clinicamente?
Quando si valuta la pressione venosa giugulare, usiamo la vena giugulare interna come surrogato della funzione cardiaca a 45o per due motivi:
- Non ha valvole: è una rappresentazione relativamente buona di ciò che avviene nel cuore destro; e
- è normalmente vuota: qualsiasi sangue che “rigurgita” nella vena giugulare fa sì che la vena giugulare si apra in quello che è normalmente un vaso chiuso, esagerando notevolmente l’aspetto della forma d’onda JVP.
Se non fosse per il doppio deflusso venoso cerebrale e per il fatto di avere delle IJV che normalmente rimangono chiuse in posizione seduta e in piedi, è probabile che non saremmo in grado di usare la JVP come marker surrogato della funzione cardiaca.
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- Varshney S, Malhotra M, Gupta P, Gairola P, Kaur N. Trombosi del seno cavernoso di origine nasale nei bambini. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;67:100-5.
- https://www.msdmanuals.com/en-gb/professional/eye-disorders/orbital-diseases/cavernous-sinus-thrombosis
- DiNubile MJ Trombosi settica dei seni cavernosi. Arch Neurol.1988;45567- 572
- Coutinho JM, Middeldorn S, Stam J; Advances in the treatment of cerebral venous thrombosis. Curr Treat Options Neurol. 2014 Jul16(7):299. Doi: 10.1007/s11940-014-0299-0.
- Coutinho JM, de Bruijn SF, deVeber G, et al; Anticoagulazione per trombosi del seno venoso cerebrale. Colpo. 2012 Apr43(4):e41-e42.
Figure e tabelle
- Melissa Gough, 2018
- Di Henry Gray (1918), Anatomy of the Human Body, public domain via Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray723.png)
- Di John A Beal, PhD Dept. of Cellular Biology & Anatomy, Louisana State University Health Sciences Center Shreveport
- Melissa Gough, 2018
- Melissa Gough, 2018
- By James Heilman, MD, Wikimedia.org (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Duralvenoussinusthrombosis.png)