Dolore addominale al quadrante superiore destro

I. Problema/condizione.

Il dolore addominale in generale è forse uno dei sintomi più difficili da valutare. Come diagnostico, fare uno sforzo per specificare la localizzazione del dolore durante l’anamnesi è molto utile per stabilire una diagnosi provvisoria al letto del paziente e aiuterà a guidare un’ulteriore valutazione. È anche utile capire alcune nozioni di base sulla fisiopatologia del dolore addominale. A questo proposito, il dolore addominale può essere classificato in 3 varietà (dolore viscerale, dolore parietale e dolore riferito):

Dolore viscerale

• A causa di infiammazione o ischemia di un organo viscerale, ostruzione e distensione di un viscere cavo o stiramento di una capsula.

• Il dolore è trasportato lungo le fibre C a conduzione lenta, quindi è di natura opaca.

• Si trova spesso sulla linea mediana perché l’innervazione viscerale degli organi addominali è tipicamente bilaterale.

• Il dolore è percepito nella regione addominale che corrisponde all’origine embrionale dell’organo malato, e quindi:

  Il dolore degli organi prossimali al legamento di Treitz (foregut embrionale), compresi gli organi epatobiliari e la milza è sentito nell’epigastrio.

  Il dolore degli organi compresi tra il legamento di Treitz e la flessura epatica del colon (intestino medio embrionale) è sentito nella regione periomelicale.

  Il dolore degli organi distali alla flessura epatica (intestino posteriore embrionale) è percepito nella linea mediana dell’addome inferiore.

Dolore parietale

• Caso di irritazione diretta del rivestimento peritoneale parietale.

• Le afferenze peritoneali parietali sono fibre A delta con una rapida velocità di conduzione e quindi il dolore parietale è di natura acuta.

• Perché l’innervazione parietale è unilaterale, si verifica una lateralizzazione del dolore.

Dolore riferito

• Si verifica quando le afferenze viscerali che portano stimoli da un organo malato entrano nel midollo spinale allo stesso livello delle afferenze somatiche da una posizione anatomica remota. il dolore di un processo subdiaframmatico come un’ulcera duodenale perforata o un’emorragia intraperitoneale può causare dolore alla spalla destra dovuto all’irritazione diaframmatica (dermatomi C3, C4 e C5).

• Tipo ben localizzato.

Il dolore al quadrante superiore destro (RUQ) è dolore localizzato nella regione sottocostale destra dell’addome. Può irradiarsi superiormente sull’emitorace destro inferiore anteriore, medialmente fino all’epigastrio, posterolateralmente verso l’emitorace destro posteriore o inferolateralmente verso il fianco destro o il quadrante inferiore destro.

Il dolore può avere un’insorgenza acuta che si sviluppa in poche ore o pochi giorni o subacuta o cronica, presente da qualche settimana a qualche mese. La qualità del dolore può variare dall’essere descritto come un dolore sordo e costante a un dolore acuto che può essere continuo o colico e intermittente in natura. A volte può iniziare come coliche e poi diventare continuo e persistente in natura.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

Nella creazione di una diagnosi differenziale per il dolore al quadrante superiore destro il primo passo sarebbe quello di dividere le cause in:

• ABDOMINALE i.cioè il dolore che proviene da una struttura o da un organo nella regione dell’addome e

• EXTRA-ABDOMINALE cioè il “dolore riferito” che proviene da una struttura o da un organo al di fuori della regione addominale ed è sentito nel RUQ.

Cause addominali

In generale, un modo metodico di pensare al dolore addominale è di sottoclassificarlo come derivante da uno o una combinazione dei seguenti strati dall’esterno verso l’interno:

• Parete addominale

• Peritoneo e cavità peritoneale

• Viscera – intraperitoneale e retroperitoneale

• Vasculatura/linfatica

Parete addominale:

(i) Pelle e tessuti sottocutanei – cellulite, herpes zoster.

(ii) Muscolo – ematoma, rottura, stiramento.

Peritoneo e cavità peritoneale

(i) Peritonite – localizzata al RUQ ad es. dopo un’ulcera duodenale perforata o rottura della colecisti.

(ii) Ascesso intraperitoneale/emorragia i.e. ascesso subdiaframmatico o aneurisma aortico addominale rotto

(AAA).

Viscera

Nel considerare le eziologie sotto questa voce il concetto chiave sarebbe quello di pensare al RUQ in termini anatomici. Quest’area copre principalmente il sistema epato-biliare e gli stati patologici che colpiscono questo sistema sono una causa molto comune di dolore nel RUQ. Altri visceri intra-addominali rilevanti in questa posizione includono il duodeno, la testa del pancreas, la flessura epatica del colon, e il polo superiore del rene destro, e dovrebbero essere considerati nella differenziale.

Le eziologie più comuni includono:

• Fegato – epatite acuta (virale, alcolica), epatomegalia, sindrome di Budd-Chiari, sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite), massa epatica.

• Vescica biliare – colecistite acuta, colelitiasi.

• L’albero biliare – colangite batterica acuta (conosciuta anche come colangite ascendente), coledocolitiasi.

Eziologie meno comuni:

• Duodeno – ulcera duodenale (con o senza perforazione)

• Pancreas – pancreatite acuta o cronica

• Colon – colite, diverticolite, massa colonica, ostruzione

• Rene – pielonefrite, ascesso perinefrico, nefrolitiasi.

• Diaframma – ascesso subdiaframmatico

Vasculatura/linfatica

(i) Ischemia mesenterica

(ii) Adenite mesenterica

Cause extra-cause addominali

“Dolore riferito” che proviene da strutture o organi al di fuori della regione addominale e che si sente nel RUQ.

(i) Dal polmone destro

• Polmonite del lobo inferiore

• Embolia polmonare

• Pneumotorace

• Pleurite

(ii) Dalla gabbia toracica – frattura della costola inferiore destra (posttraumatica o patologica da metastasi ossee).

(iii) Dalla colonna vertebrale toracica – dolore radicolare da frattura da compressione toracica media o inferiore.

(iv) Dal cuore – infarto miocardico della parete inferiore.

B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico per il paziente con questo problema

Presa della storia

• Differenziare il dolore acuto da quello subacuto o cronico.

• Assicurarsi che il dolore non sia traumatico, cioè che non ci sia una storia recente.e. non c’è una storia recente di trauma addominale contundente o recente chirurgia addominale.

• Esplorare prima le cause addominali a meno che altri sintomi non addominali siano più prominenti e convincenti.Ad es. dispnea e tosse nel contesto di una polmonite del lobo inferiore destro che suggerisce una causa extra-addominale del dolore RUQ.

• Focalizzarsi sulla malattia epato-biliare poiché è una causa molto comune di dolore RUQ.

Esame fisico

• Stabilire la gravità del problema con particolare attenzione ad escludere un addome acuto chirurgico.

• Stabilire la stabilità del paziente – controllare i segni vitali, lo stato mentale e le condizioni polmonari.

• Sulla base dell’anamnesi e del fisico, stabilire una “diagnosi di lavoro” per guidare un’ulteriore valutazione.

Diagnostica

• Dati – controllare i laboratori rilevanti e ordinare un’appropriata imaging addominale (rene-uretere-vescica, ecografia RUQ o tomografia computerizzata di addome e pelvi):

  Un KUB in posizione verticale è particolarmente utile in ambito ospedaliero quando il dolore addominale si è sviluppato acutamente in un paziente ricoverato e l’esame non mostra alcun “segno peritoneale” (vedi esame fisico sotto). È un modo rapido di cercare prove di “aria libera sotto il diaframma” se si sospetta una perforazione duodenale o colonica, o se si cercano livelli di aria-fluido e anse intestinali distese se si sospetta un’ostruzione. Una KUB può anche rilevare un calcolo renale radiopaco.

  Se c’è qualche preoccupazione per l’ischemia mesenterica acuta o l’evidenza di un addome acuto con segni peritoneali, una TC Addome sarebbe più appropriata.

• Consultazione – avviare urgentemente una consultazione chirurgica se ci sono segni di “peritonite” o sospetto per “un addome acuto chirurgico”, e anche all’inizio del work-up se l’esame è inconcludente ma ancora preoccupante.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

1. Quando è iniziato il dolore o da quanto tempo ha il dolore RUQ?

L’intensità e la durata del dolore possono essere utili per valutare la gravità della malattia. Un inizio improvviso del dolore suggerisce un evento intra-addominale grave come una perforazione d’organo (perforazione dell’ulcera duodenale, perforazione diverticolare del colon) o un’ischemia (colite ischemica) o un’ostruzione di una piccola struttura tubulare (pevis renale o calcoli ureterici).

Una comparsa più graduale dei sintomi (alcuni giorni) suggerisce una causa infettiva o infiammatoria (colecistite acuta o gastroenterite) o un’ostruzione di una grande struttura tubolare (ostruzione del colon).

2. Qualche trauma recente in questa zona? Qualsiasi intervento chirurgico addominale recente?

Escludere il trauma come causa del dolore.

3. Ha mai avuto questo problema prima?

Se presente, suggerisce un problema cronico intermittente, per esempio colelitiasi, diverticolite, nefrolitiasi.

4. Qualsiasi storia di cistifellea o malattia epatica? Qualsiasi storia di pancreatite, malattia dell’ulcera peptica, diverticolosi, malattia di Crohn o colite ulcerosa? Qualsiasi storia di malattia coronarica? Qualsiasi intervento chirurgico addominale precedente – in particolare colecistectomia, chirurgia biliare o stent biliare?

Questa linea di domande aiuta ad escludere certe possibilità e a renderne altre più probabili.

Qualsiasi dispositivo medico intra-addominale, ad esempio la presenza di uno shunt ventricoloperitoneale, aumenta l’indice di sospetto di infezione intra-addominale (peritonite, ascesso intra-addominale).

5. Il dolore è sordo e costante o è di natura colica?

Può suggerire coliche biologiche, ostruzione intestinale o nefrolitiasi.

6. Dolore bruciante?

Si vede nella malattia dell’ulcera peptica.

7. Si irradia alla schiena, alla spalla o al fianco destro?

Pancreatite acuta (il dolore si irradia alla schiena), colecistite acuta (il dolore può essere riferito alla spalla destra o alla regione infrascapolare destra) e il dolore della colica renale/ureterica può irradiarsi al fianco destro.

8. Qualche fattore aggravante o attenuante? Peggiora dopo aver mangiato?

Dolore post-prandiale di ischemia mesenterica cronica o ulcera duodenale.

9. Nessun sollievo dagli antiacidi?

Se sì, suggerisce una malattia dell’ulcera peptica.

10. Stare seduti peggiora o migliora?

I pazienti con pancreatite acuta possono provare sollievo stando seduti e piegandosi in avanti.

11. Il movimento peggiora?

Indica la possibilità di peritonite.

12. L’ispirazione profonda o la tosse aggravano il dolore?

Segnala cause polmonari del dolore RUQ.

13. Qualsiasi nausea o vomito associati?

Anche se è un disturbo non specifico, in presenza di distensione addominale e costipazione può indicare un’ostruzione intestinale. È anche un sintomo comune nella malattia dell’ulcera peptica e nella colelitiasi.

14. Febbre o brividi?

Non è specifico ma mette le condizioni infettive e infiammatorie più in alto nella lista (colecistite acuta, colangite acuta e diverticolite).

15. Qualche diarrea? Se sì, allora qualsiasi uso recente di antibiotici nelle ultime 6 – 8 settimane o consumo recente di ristorante o cibo stantio?

Pensate a un’enterocolite da C. difficile o altra colite infettiva.

16. C’è stitichezza? Quando ha avuto l’ultimo movimento intestinale? Se non c’è movimento intestinale, sta passando del flatus? Gonfiore o distensione addominale?

Pensare a un’ostruzione intestinale se è presente stitichezza o costipazione.

17. Avete notato uno scolorimento giallo degli occhi o urine arancione scuro ultimamente?

Il colorito giallastro con dolore RUQ suggerisce immediatamente la possibilità di una malattia epatocellulare (per esempio epatite), una malattia colestatica extraepatica (ostruzione biliare come nella coledocolitiasi o colangite acuta) e una malattia della cistifellea (GB) (colecistite acuta).

18. Feci nere o sangue rosso vivo nel retto? Se sangue rosso vivo, era associato a sforzo durante la defecazione o dolore rettale durante la defecazione?

Nell’impostazione acuta questo può suggerire una colite ischemica; nell’impostazione sub-acuta o cronica può suggerire un tumore maligno del colon.

La diarrea sanguinolenta può essere suggestiva di una enterocolite infettiva o di una malattia infiammatoria intestinale.

19. Qualsiasi ematuria, frequenza urinaria o disuria?

Suggestiva di pielonefrite o nefrolitiasi.

20. Qualsiasi perdita vaginale o storia di malattie trasmesse sessualmente?

Nel contesto della malattia infiammatoria pelvica attiva, il dolore RUQ può indicare periepatite (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis).

21. Qualsiasi mancanza di respiro associata o tosse?

Indica cause polmonari del dolore RUQ.

22. Beve alcolici? Qualche uso di cocaina?

L’uso massiccio di alcol solleva la possibilità di epatite alcolica, epatomegalia e pancreatite acuta come cause del dolore RUQ. L’uso di cocaina aumenta l’indice di sospetto per l’ischemia mesenterica anche in pazienti giovani.

Manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Ispezione

• Esaminare gli occhi per ictero sclerale e pallore.

• Esporre l’addome dallo xifisterno al terzo superiore di entrambe le cosce in modo che entrambe le aree inguinali siano ben in vista.

• Ispezionare il RUQ.

• La parete addominale si muove normalmente con la respirazione? La mancanza di movimento, sia localizzato che diffuso, suggerisce una peritonite.

• Cercare qualsiasi arrossamento della pelle (cellulite) o eruzione vescicolare (herpes zoster).

• Prendere nota di qualsiasi vecchia cicatrice chirurgica – le cicatrici tipiche trovate in questa posizione sarebbero un’incisione sottocostale da una colecistectomia aperta o una piccola cicatrice da una colecistectomia laparoscopica.

• Altre cicatrici meno comuni – cicatrice trasversale che si estende nell’epigastrio da precedente chirurgia pancreatica (procedura whipple).

• Cercare eventuali ferite aperte, lividi (segni di trauma).

• Cercare qualsiasi gonfiore o pienezza evidente nel RUQ (allargamento addominale asimmetrico) – suggerisce epatomegalia o altra massa intra-addominale.

Percussione e palpazione

Palpare e percuotere il RUQ per epatomegalia. Misurare l’apertura epatica tramite percussione.

Palpare il RUQ – valutare la fermezza e la tenerezza. Se l’addome è morbido, è meno probabile che sia presente una peritonite.

Se l’addome è sodo o rigido, cercare di distinguere tra “vera rigidità” (guardia involontaria) e “guardia volontaria” come segue: Far sdraiare il paziente supino con le gambe flesse alle anche e alle ginocchia per rilassare la muscolatura addominale. Posizionare la mano piatta sull’addome usando la superficie flessoria di tutte le dita durante la palpazione. Fate attenzione a non usare la punta delle dita durante la palpazione, cioè non toccate l’addome. Palpare delicatamente e durante la palpazione chiedere al paziente di fare respiri profondi dentro e fuori. A differenza della vera rigidità (protezione muscolare involontaria), la protezione muscolare volontaria scomparirà durante l’espirazione.

Segno di Murphy: Positivo nella colecistite acuta – con il paziente in posizione supina posizionare la mano destra appena sotto il margine costale destro al bordo laterale del muscolo retto addominale destro. Applicare una pressione moderata con il piatto delle dita e chiedere al paziente di fare un respiro profondo. Nel caso di una cistifellea acutamente infiammata, il paziente trasalira’ con un “fermo” nel respiro quando l’organo infiammato colpisce la mano in esame all’altezza dell’inspirazione.

Tenerezza dell’angolo costovertebrale – presente nella maggior parte dei casi di pielonefrite e ascesso perinefrico.

L’assenza di tenerezza del RUQ alla palpazione suggerisce che il dolore sia “riferito” da cause extra-addominali di dolore RUQ.

Segni e sintomi peritoneali

• Il dolore addominale è il segno distintivo della peritonite.

• Nausea e vomito possono essere presenti a causa di ileo associato.

• Il paziente con peritonite è di solito immobile poiché qualsiasi movimento peggiora il dolore.

• All’esame:

  Rigidità “Board-like” (involontario mantenimento dei muscoli).

  “Addome silenzioso” – suoni intestinali assenti o minimi dovuti all’ileo.

  Squisitamente tenero alla palpazione insieme alla tenerezza di rimbalzo.

Laboratorio, radiografici e altri test che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema

• Esame ematico completo (CBC)

• Profilo metabolico di base

• Test di funzionalità epatica (LFT) e sierologie per l’epatite (nell’ittero epatocellulare)

• Amilasi e lipasi

• Urinalisi

• ECG a 12 piste

• Kidney-uretere-vescica (KUB)

• Esame del quadrante superiore destro

• Tc dell’addome

• HIDA scan – per colecistite acuta se l’ecografia RUQ è inconcludente ma l’indice di sospetto è alto e la colecistectomia è considerata.

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

Epatobiliare

Epatite acuta

• Inizio acuto o subacuto di dolore al RUQ associato ad ittero.

• Nausea, vomito e anoressia.

• Può avere una storia di abuso di alcol o un prodromo virale 4-6 settimane prima.

• Esame: epatomegalia tenera, ittero sclerale.

• Esami: leucocitosi; AST, ALT (in migliaia) e bilirubina marcatamente elevate (possono essere significativamente elevate nell’epatite alcolica, fino a 30-35); γ-GT (gamma glutamyl transpeptidase) elevate; le sierologie virali dell’epatite acuta possono essere positive nell’epatite A e B.

• Ultrazione del QRU – mostra epatomegalia.

Colecistite acuta

• Sorgenza acuta QRU e/o dolore epigastrico con radiazione alla regione sottoscapolare destra o alla punta della spalla.

• Può iniziare come “colica biliare” che di solito dura 4-6 ore ma in questo caso diventa persistente.

• Febbre, brividi

• Nausea, vomito

• Leucocitosi

• Transaminasi e bilrubina normali o leggermente elevate

• RUQ tenero all’esame con guardia localizzata – segno di Murphy positivo

• Ultrasuoni – possono mostrare calcoli o fango: GB disteso con parete GB ispessita, liquido pericolecistico e segno di Murphy ecografico è altamente suggestivo di colecistite acuta

• Scansione HIDA positiva

Cholelitiasi

• Inizio acuto o subacuto di dolore colico (colica biliare) – a volte il paziente può avere una storia cronica di colica biliare intermittente.

• Gli attacchi possono essere provocati dall’ingestione di cibi grassi

• Gli attacchi tipici si placano entro 4-6 ore

• Può essere associato a nausea e vomito

• Segno di Murphy negativo

• CBC e LFT normali

• L’ecografia – mostra calcoli biliari senza liquido pericolecistico

Colangite batterica acuta

• Triade di Charcot – dolore acuto all’insorgere del RUQ, febbre e ittero

• Pentade di Reynold – triade di Charcot, cambiamenti dello stato mentale e shock settico

• Può avere una storia di coledoclitiasi, colelitiasi o recente stenting o strumentazione biliare

• Aspetto malato, febbrile e anoressico

• Esame: tenerezza RUQ da moderata a grave, ittero sclerale

• Labs: leucocitosi; elevazione da lieve a moderata delle transaminasi (tipicamente in centinaia) e prevalentemente iperbilirubinemia diretta suggestiva di colestasi. Le emocolture sono positive nel 50% dei casi.

• Ultrazione del Q.U. – può mostrare una dilatazione biliare (CBD > 1cm); può mostrare calcoli biliari o del dotto biliare comune (CBD).

Coledo-colitiasi

• Dolore colico – da acuto a subacuto

• Nessuna febbre

• L’ittero può essere presente o meno

• Esame: lieve tenerezza RUQ

• Labs: Leucocitosi; elevazione da lieve a moderata delle transaminasi (tipicamente nel centinaio basso) e prevalentemente iperbilirubinemia diretta suggestiva di colestasi.

• Ultrasuono RUQ – mostra calcoli CBD e può mostrare dilatazione biliare (CBD > 1cm).

Altri visceri

Malattia dell’ulcera peptica (ulcera duodenale)

• Solitamente si presenta con dolore epigastrico ma occasionalmente può irradiarsi al RUQ.

• Il dolore da DU è tipicamente post-prandiale e si verifica da 2 a 5 ore dopo l’ingestione di cibo.

• Bruciore, rosicchiamento e qualità simile alla fame.

• Rilievo con antiacidi, agenti antisecretori e cibo.

• DU con perforazione – peggioramento acuto del dolore associato a segni peritoneali all’esame (RUQ e epigastrio teneri e rigidi).

• Se si sospetta una perforazione, ottenere urgentemente una KUB in posizione verticale e decubito per cercare “aria libera” (circa 60% di sensibilità). CT addome molto più sensibile per la perforazione.

Pancreatite acuta

• Tipo l’insorgenza acuta di dolore epigastrico e RUQ acuto “a banda” che si irradia alla schiena.

• Il dolore può essere alleviato sedendosi e chinandosi in avanti.

• Può iniziare come una colica biliare (pancreatite da calcoli biliari) o entro 1-3 giorni da un’abbuffata alcolica (pancreatite alcolica).

• Associato a nausea & vomito.

• Esame: basato sulla gravità e può variare da lieve tenerezza epigrafica a grave tenerezza con guardia. In genere, l’esame è meno impressionante della gravità dei sintomi.

• In alcuni casi, si sviluppano ecchimosi laterali (segno di Grey-Turner) o ecchimosi periombelicali (segno di Cullen) quando c’è necrosi pancreatica con emorragia.

• Labs: amilasi e lipasi elevate; leucocitosi; può avere transaminasi elevate nella pancreatite da calcoli biliari.

• Non sono necessarie altre immagini se il quadro clinico e biochimico è coerente con la pancreatite acuta.

• La TAC dell’addome con contrasto IV e orale è l’imaging di scelta se il paziente non migliora con il trattamento conservativo o se si sospetta che abbia sviluppato complicazioni (pseudocisti pancreatica, necrosi pancreatica).

Reni

Nefrolitiasi

• Inizio da acuto a subacuto – può iniziare con un dolore sordo nel QRU e nel fianco destro che progredisce fino a un dolore intenso che comincia a diminuire e si presenta in parossismi (colica renale). Il paziente può aver passato un calcolo o della ghiaia nelle urine.

• Quando il calcolo migra lungo la pelvi renale e l’uretere, il dolore può mostrare un modello di distribuzione “dal lombo all’inguine”.

• Ematuria – lorda o microscopica vista nel 70-90% dei pazienti.

• Nausea e vomito; urgenza e disuria in particolare con calcoli ureterici distali.

• Esame: paziente a disagio a causa del dolore, fianco destro dolente ma tipicamente morbido a meno che non ci sia guardia volontaria.

• Esami: L’analisi delle urine (UA) può mostrare evidenza di ematuria o piuria; CBC – può avere una leucocitosi; il pannello metabolico di base (BMP) può mostrare un elevato azoto ureico nel sangue (BUN) e creatinina se il paziente è disidratato o c’è una significativa ostruzione ureterale.

• Immagini di scelta – TC addome e bacino senza contrasto.

Pielonefrite

• Inizio acuto di RUQ o dolore al fianco destro.

• Febbra (>100°C), malessere, nausea.

• Tenerezza dell’angolo costovertebrale.

• UA – piuria e/o calchi di globuli bianchi (WBC).

• Non sono necessarie immagini a meno che non si sospetti un ascesso perinefrico.

Ischemia mesenterica

• Pazienti tipici – anziani con fattori di rischio noti come fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, malattia vascolare periferica e storia di ipercoagulabilità o paziente giovane con uno stato ipercoagulabile ereditato (es.

• Esame: può essere inizialmente benigno ma può progredire rapidamente con l’infarto intestinale e l’addome può essere disteso e sodo con segni peritoneali.

• Laboratori utili: Il BMP può mostrare un bicarbonato basso suggestivo di un’acidosi metabolica; il LATTATO può essere elevato

• Immagini di scelta – TC addome e bacino con contrasto IV.

III. Gestione durante il processo diagnostico

• Controllare i segni vitali del paziente per assicurare la stabilità emodinamica e poi monitorare da vicino.

• Valutare il livello di attenzione del paziente, l’orientamento e lo stato polmonare.

• Ricerca rapida dell’anamnesi per escludere un trauma (smussato o altro) come causa del dolore RUQ. Se c’è un’anamnesi di questo tipo, ottenere una TC dell’addome per escludere lesioni epatiche intra-addominali traumatiche ed emorragie.

• Durante l’esame fisico cercare l’evidenza di un’emorragia GI manifesta o occulta e concentrarsi sulla necessità di escludere un “addome acuto”, cioè cercare qualsiasi segno peritoneale.

• Se c’è evidenza di un’emorragia gastro intestinale (GI) (melena o sangue occulto positivo) considerare la possibilità di un’ischemia mesenterica.

• Se c’è evidenza o sospetto di peritonite sospettare un visus perforato (ulcera duodenale o perforazione del colon).

• Se il paziente ha febbre alta, brividi, ittero e appare tossico, sospettare una colangite ascendente.

• Se uno dei precedenti:

  Stabilire un accesso IV – iniziare una generosa idratazione IV di liquidi o se il paziente è ipoteso, idratazione aggressiva.

  Per sospetta perforazione iniziare antibiotici IV ad ampio spettro – piperacillina/tazobactam, metronidazolo, diflucan e consultare urgentemente la chirurgia.

  Per sospetta colangite – prelevare 2 set di colture del sangue e poi iniziare antibiotici IV – ampicillina/sulbactam o piperacillina/tazobactam O un carbapenem, fluorochinolone o cefalosporina. Aggiungere il metronidazolo per i regimi di inibitori non β-lattamici/β-lattamici. Ottenere una consultazione gastrointestinale urgente per decompressione e drenaggio endoscopico dell’albero biliare.

• Ordinare una diagnostica per immagini addominale appropriata dopo l’inizio di quanto sopra.

• Se i sintomi/segni polmonari sono evidenti – dispnea, ipossia e tachipnea considerare il work-up per embolia polmonare e polmonite.

• Nei casi in cui l’esame iniziale non era rivelatore e i sintomi persistono, condurre esami addominali seriali per valutare lo sviluppo di qualsiasi segno peritoneale.

B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico

Due circostanze speciali di cui essere consapevoli quando si valuta il dolore addominale:

Gli anziani

Questa popolazione non sempre presenta i classici segni e sintomi associati a diverse sindromi addominali acute. Inoltre, le informazioni storiche possono essere difficili da ottenere e i risultati tipici dell’esame fisico possono essere assenti o difficili da ottenere. Per esempio, la febbre e la leucocitosi possono non essere un reperto importante in presenza di un’infezione intra-addominale in questi pazienti. Quindi, quando si valuta questo gruppo, un’anamnesi accurata, un esame fisico approfondito e un alto indice di sospetto sono molto utili per fare la giusta diagnosi e prendere decisioni corrette di gestione.

Gli immunocompromessi

In generale, i pazienti immunocompromessi possono mancare i segni definitivi delle sindromi addominali acute che si vedono di solito nei pazienti immunocompetenti. Come negli anziani, essi possono anche non montare una robusta risposta sistemica alla malattia acuta e possono mancare di febbre, leucocitosi o anche segni peritoneali nelle crisi addominali acute. È necessario un alto indice di sospetto nella valutazione di questo sottogruppo di pazienti. Alcune sindromi addominali acute sono uniche per gli ospiti immunocompromessi come la colite neutropenica, la malattia da trapianto contro l’ospite, la pancreatite indotta da farmaci, la pneumatosi ntestinale, il citomegalovirus (CMV) e le infezioni fungine.

Quali sono le prove?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. “Dolore addominale”. Medicina d’emergenza di Rosen,. 2009.

Millham, FH. “Dolore addominale acuto”. Sleisenger e Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. Un manuale di chirurgia clinica,. 2001.