Disturbo da depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis

Un’associazione tra l’uso di cannabis e l’emergere di disturbi psicotici tra individui suscettibili è sempre più descritta nella letteratura medica (1). Tuttavia, poco si sa su come l’uso di cannabis sia collegato ad altre sequele psichiatriche (2). Inoltre, c’è una scarsità di letteratura sulle caratteristiche cliniche e sui fattori di rischio del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione come precipitato dall’uso di cannabis (3).

Le principali caratteristiche cliniche del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione sono esperienze persistenti o ricorrenti di depersonalizzazione o derealizzazione (4). La depersonalizzazione è un sintomo dissociativo in cui ci si sente come un osservatore esterno rispetto ai propri pensieri, corpo e sensazioni (3). La derealizzazione è caratterizzata da sentimenti di irrealtà e distacco dall’ambiente circostante (4), in modo tale che il proprio ambiente è sperimentato come lontano o non familiare (5). Entrambi i sintomi possono essere causa di disagio significativo e compromissione funzionale (4-6).

Esodi transitori di depersonalizzazione o derealizzazione sono noti per verificarsi in una vasta gamma di disturbi psichiatrici, compresa la schizofrenia (7). Tuttavia, le persone con depersonalizzazione-derealizzazione si distinguono da quelle con disturbi psicotici per la presenza di test di realtà intatto per quanto riguarda il disturbo dissociativo (4). Mentre un individuo con schizofrenia può credere di essere effettivamente fuori dal suo corpo, le persone con depersonalizzazione-derealizzazione sono consapevoli che la dissociazione è solo una sensazione inquietante (5). Le persone con depersonalizzazione-derealizzazione non sembrano essere a rischio di sviluppare disturbi psicotici (2, 3).

La prevalenza nel corso della vita del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione è di circa il 2% sia negli Stati Uniti che nel mondo (4). L’età media di insorgenza è di 16 anni (8), e donne e uomini sono ugualmente colpiti (5). Le persone con questo disturbo possono presentare disturbi psichiatrici in comorbilità, compresi i disturbi di personalità (8). Tuttavia, è raro che un individuo con disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione abbia un disturbo di personalità schizotipico o schizoide (8). I disturbi di personalità non sembrano predire la gravità dei sintomi (8).

Diversi precipitatori sono stati implicati nel disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione, compresi gli attacchi di panico (3) e le droghe ricreative (5). La droga psicoattiva più comunemente precipitante del disturbo è la cannabis (3, 5). Anche se i sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione possono verificarsi come parte di un attacco di panico (5), le persone con disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione continuano a sperimentare sintomi dopo la risoluzione dell’attacco di panico (3). Un modello cognitivo suggerisce che le persone predisposte all’ansia possono sviluppare paure riguardo agli episodi di depersonalizzazione e derealizzazione (ad esempio, la paura di “impazzire”), che possono contribuire all’emergere dei sintomi dopo gli attacchi di panico o l’intossicazione da sostanze (9).

Il disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis è stato descritto in letteratura per molti anni (10, 11). Tuttavia, questo tipo di disturbo dissociativo non è tipicamente affrontato nelle rassegne contemporanee che si concentrano sulle implicazioni del consumo di cannabis (2). Qui, esaminiamo i dati sulle esperienze prolungate di depersonalizzazione e derealizzazione dopo l’uso di cannabis per fornire una visione delle caratteristiche cliniche e dei fattori di rischio del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis.

Patogenesi

Alcuni individui che usano la cannabis non sperimenteranno mai depersonalizzazione o derealizzazione durante o dopo l’uso di cannabis (5). Tuttavia, la depersonalizzazione e la derealizzazione rimangono potenziali effetti collaterali della cannabis (12), di cui molti medici non sono consapevoli (5). In generale, i sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione indotti dalla cannabis sono legati al periodo di intossicazione, con un picco di circa 30 minuti dopo l’ingestione e un calo entro 120 minuti dall’esposizione alla droga (12, 13). Tuttavia, tra un sottogruppo di persone che usano cannabis, i sintomi di depersonalizzazione o derealizzazione persistono per settimane, mesi o anni (3, 5), anche dopo la sospensione della sostanza (2, 11). Coloro che sperimentano sintomi prolungati possono avere un disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis (2, 10).

La patogenesi del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis può essere caratterizzata da un disturbo dissociativo iniziale con una gravità che si attenua, ma poi ritorna in episodi che alla fine diventano cronici (3). In altri casi, l’esordio può essere più brusco, con sintomi che emergono durante l’intossicazione e persistono ininterrottamente per mesi o anni (5). Per altri individui, i sintomi non si manifestano fino a ore o giorni dopo un episodio di uso di cannabis (3).

Fattori di rischio

Diversi fattori sembrano essere associati al rischio di disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis (vedi box). La maggior parte degli individui colpiti ha una storia precedente di un disturbo d’ansia (6), come il disturbo di panico (11) o la fobia sociale (2). Inoltre, i maschi (6) e gli adolescenti (2) possono essere colpiti in modo sproporzionato dai sintomi indotti dalla cannabis, forse a causa dei più alti tassi di uso di cannabis tra questi gruppi (14) o di fattori biologici predisponenti (6). L’uso di cannabis durante periodi di forte stress (11) o dopo l’esposizione a un trauma (10) può aumentare il rischio di sintomi indotti dalla cannabis. Altri fattori di rischio possono includere l’improvvisa sospensione dell’uso regolare di cannabis (15), una grave intossicazione (10), e una storia di precedenti sintomi indotti dalla cannabis (3) o precedenti sintomi transitori indotti da sostanze (11).

I soggetti naive alla cannabis o quelli con poca esposizione precedente alla sostanza non sembrano essere meno inclini all’insorgenza del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis. Simeon et al. (16) hanno esaminato 89 individui che hanno sviluppato esperienze prolungate di depersonalizzazione e derealizzazione in seguito all’uso di cannabis, il 28% dei quali ha dichiarato di aver usato cannabis da 100 a 500 volte prima dell’insorgenza dei sintomi. L’improvvisa comparsa del disturbo tra le persone che usano regolarmente cannabis può essere dovuta a fattori di stress della vita che aumentano la sensibilità alla cannabis e il rischio di disturbi mentali. Moran (11) ha esaminato individui che usavano regolarmente cannabis mentre vivevano periodi di forte stress, come il divorzio. L’uso di cannabis durante tali periodi di sofferenza sembra contribuire all’insorgenza dei sintomi tra gli individui con poca o nessuna esposizione precedente (10).

Associazione con l’ansia acuta

Sembra esserci una forte relazione tra ansia acuta e insorgenza dei sintomi sia nei casi di disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis (3) che nel disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione non collegato all’uso di droga (8). Le persone che sperimentano prolungati sintomi di depersonalizzazione-derealizzazione dopo l’uso di cannabis spesso riferiscono di aver sperimentato un attacco di panico durante l’intossicazione (16), che può essere dovuto ad un alterato funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (17). Tuttavia, l’emergere del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis non è sempre associato al panico (5), il che suggerisce che la cannabis può essere una causa diretta dell’insorgenza dei sintomi senza la mediazione dei sintomi di ansia (6).

Sierra e Berrios (18) hanno proposto che oltre una soglia specifica di ansia, un “meccanismo prefrontale sinistro” inibisce l’amigdala e, a sua volta, il cingolo anteriore, portando a un’eccitazione autonoma smorzata e a sentimenti di distacco dal sé. Contemporaneamente, i sistemi di eccitazione dell’amigdala disinibiti possono attivare la corteccia prefrontale dorsolaterale, inibendo così il cingolo anteriore, dando origine ad altre caratteristiche esperienziali del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione, compresi il vuoto mentale e l’indifferenza al dolore (18). Sebbene i pazienti con disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione mostrino spesso un’attenuazione dell’arousal autonomo (3), i dati di PET imaging sui sintomi transitori indotti dalla cannabis non supportano questo modello (13). Chiarire come la cannabis possa essere associata all’insorgenza dei sintomi è impegnativo, data la varietà dei ceppi di cannabis e dei composti chimici attualmente disponibili (19).

Mentre l’ansia acuta è nota per essere coinvolta nell’insorgenza dei sintomi del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione, meno si sa sul perché tali sintomi possano persistere dopo l’uso di cannabis. Piuttosto che un effetto farmacologico diretto, i sintomi persistenti sono stati pensati per essere associati con attribuzioni causali e paure riguardanti un episodio di dissociazione (20). Alcuni pazienti hanno attribuito i loro sintomi a danni cerebrali (11), mentre altri hanno rifiutato l’intervento farmacologico per paura che tale intervento peggiorasse i loro sintomi (11). Alla luce della consistente relazione tra ansia e sintomi del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione (3, 5), è possibile che tali credenze o paure sugli episodi sintomatici possano perpetuare sintomi altrimenti transitori indotti dalle sostanze (20). Sarebbe meno probabile che i sintomi prolungati siano dovuti agli effetti residui della droga, dato che il tetraidrocannabinolo viene tipicamente eliminato dal corpo entro poche settimane (2).

Conclusioni

Abbiamo esaminato i dati sulle esperienze prolungate di depersonalizzazione o derealizzazione dopo l’uso di cannabis per fornire un quadro delle caratteristiche cliniche e dei fattori di rischio del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis. La maggior parte dei fattori di rischio sono stati derivati da casi di individui che hanno ricevuto una diagnosi definitiva di disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione dopo aver usato cannabis (2, 10, 11). Il fattore di rischio più significativo sembra essere una storia di ansia patologica (3, 5), che può contribuire sia alla comparsa dei sintomi (14) che alla natura persistente della sindrome (20). I giovani maschi ansiosi che usano la cannabis possono essere ad altissimo rischio per il disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis, in particolare quando la cannabis è usata in condizioni di forte stress.

Il disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione è stato considerato un meccanismo di coping cablato attraverso il quale sentimenti di irrealtà e distacco da se stessi e dall’ambiente circostante aiutano a far fronte ad un forte stress (3). Gli episodi di depersonalizzazione o derealizzazione associati al consumo di cannabis sono tipicamente legati al periodo di intossicazione (12). Tuttavia, in individui suscettibili che usano cannabis, “fattori di stress esterni e fattori intrapsichici possono contribuire al suo uso continuo come meccanismo di difesa”, come descritto da Syzmanski (10). Interventi mirati a mitigare l’ansia e a colpire i fattori intrapsichici possono rivelarsi utili nel trattamento del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis (20).

I sintomi prolungati dopo l’uso di cannabis sono stati associati a sindromi psicotiche in alcuni casi (10, 11). Tuttavia, le persone che soddisfano i criteri diagnostici per il disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione presentano un test di realtà intatto e non hanno un disturbo psicotico (2, 4). Anche se i sintomi del disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione possono verificarsi nel prodromo della schizofrenia (3), gli strumenti convalidati utilizzati nella valutazione della schizofrenia precoce e tardiva non hanno rivelato alcuna evidenza di rischio di psicosi tra i pazienti con disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto dalla cannabis (2). È degno di nota il fatto che nella nostra revisione, individui che non mostravano segni di schizofrenia prodromica hanno riferito di aver sperimentato alcune delle caratteristiche cliniche più gravi di depersonalizzazione e derealizzazione, comprese sensazioni di separazione fisica dal proprio corpo e dal proprio ruolo (2). Una dissociazione grave e prolungata in seguito all’uso di cannabis può, quindi, non essere sempre un’indicazione di psicosi in evoluzione.

Distinguere i casi di psicosi indotta da cannabis dai casi di disturbo di depersonalizzazione-derealizzazione indotto da cannabis può essere fondamentale per guidare la diagnosi e il trattamento appropriato di questo angosciante disturbo dissociativo.

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