La pancreatite acuta è stata ultimamente al centro dell’attenzione dei ricercatori gastrointestinali, che hanno lavorato per perfezionare il processo diagnostico di una condizione che può essere pericolosa per la vita in una buona percentuale di pazienti.
In primo luogo, il sistema di classificazione Atlanta ampiamente utilizzato per pancreatite acuta, ideato nel 1992, è stato aggiornato nel gennaio 2013 (e pubblicato in Gut) per riflettere i progressi nella conoscenza e per chiarire la confusione sulla terminologia. La versione aggiornata afferma che la diagnosi deve soddisfare almeno 2 dei seguenti criteri: dolore epigastrico grave e persistente che di solito si irradia alla schiena; livelli di lipasi o amilasi nel siero almeno 3 volte superiori al limite superiore della norma; o evidenza dalla tomografia computerizzata con contrasto (CECT) o risonanza magnetica (MRI).
Quest’anno ha visto anche 2 importanti linee guida pubblicate sulla pancreatite acuta: Una sull’American Journal of Gastroenterology dell’American College of Gastroenterology (ACG) e l’altra su Pancreatology dell’American Association of Pancreatology e International Association of Pancreatology. Entrambi raccomandano gli stessi criteri della classificazione aggiornata di Atlanta, con l’avvertenza che la CECT o la risonanza magnetica del pancreas dovrebbe essere usata solo quando la diagnosi non è chiara o il paziente non migliora entro le prime 48-72 ore dal ricovero.
Questa nuova guida è importante per gli ospedalieri per commettere alla memoria, dal momento che la pancreatite acuta è una causa principale di ospedalizzazione gastrointestinale-correlata, con più di 300.000 ricoveri negli Stati Uniti ogni anno, secondo un documento pubblicato nel luglio 2007 Annals of Epidemiology. Anche se l’85% dei casi sono da lievi a moderati e di solito si risolvono con cure generali di supporto o con alcuni interventi, il restante 5% può essere molto grave, con conseguente insufficienza d’organo, soggiorno di cura intensiva e anche la morte.
Diagnosi
La pancreatite acuta è in gran parte una diagnosi clinica, dal momento che altre condizioni hanno sintomi simili, ha detto Patrick A. Rendon, MD, ACP Member, assistente professore nel dipartimento di medicina interna presso l’Università del New Mexico ad Albuquerque che ha scritto materiale didattico sulla pancreatite acuta.
“Ci sono molteplici condizioni all’interno dell’addome che possono simulare la pancreatite acuta”, ha detto il dottor Rendon. “Ci potrebbe essere un’ulcera dello stomaco o del duodeno, o un’ostruzione dell’intestino. L’aneurisma dell’aorta addominale può anche verificarsi in quella zona, e l’infiammazione del fegato può produrre segni simili.”
A causa del potenziale di mimica, i test sono molto utili, ma ci sono alcuni caveat, ha detto Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, direttore del Pancreas Interest Group e professore di medicina e consulente nella divisione di gastroenterologia ed epatologia alla Mayo Clinic di Rochester, Minn.
“Ricordate che l’amilasi può essere elevata con diverse condizioni che causano dolore addominale, e alcuni pazienti con pancreatite acuta possono non avere amilasi elevata”, ha detto il dottor Vege, che è un coautore delle linee guida ACG, le linee guida IAP/APA, il consenso internazionale sulla gestione della necrosi pancreatica e le revisioni della classificazione di Atlanta. “Prova sia l’amilasi che la lipasi, ma se devi scegliere, la lipasi è meglio perché rimane elevata più a lungo”.
I vecchi metodi per cercare di prevedere la gravità della pancreatite acuta e le possibilità del paziente di progredire verso le complicazioni, come i criteri di Ranson e il punteggio APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), sono caduti nel dimenticatoio a favore dell’Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) e del Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), ha detto Peter R. McNally, DO, FACP, capo della gastroenterologia all’ospedale dell’esercito Evans a Ft. Carson, Colo.
Per ottenere il massimo da queste valutazioni, dovrebbero essere fatte il più presto possibile, ha detto il dottor McNally: “HAPS dovrebbe essere valutato entro 30 minuti dall’ammissione, e BISAP entro 24 ore dall’ammissione. Queste sono importanti perché possono aiutare ad anticipare una maggiore mortalità e a smistare i pazienti in centri preparati ad affrontare le complicazioni”.
Sia la classificazione rivista di Atlanta che un articolo pubblicato nel Cleveland Clinic Journal of Medicine dello scorso giugno notano l’utilità di valutare la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), perché quando la SIRS è presente e persistente c’è un rischio maggiore di insufficienza d’organo persistente in organi singoli o multipli.
Le linee guida ACG raccomandano l’ecografia transaddominale per tutti i pazienti con pancreatite acuta. “L’ecografia è importante perché è il miglior test per cercare i calcoli biliari, che sono la causa più comune di pancreatite acuta negli Stati Uniti”, ha detto Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, direttore della formazione medica e della ricerca nella divisione di gastroenterologia al Maimonides Medical Center di Brooklyn, professore associato presso l’Università statale di New York e coautore delle linee guida ACG.
Le linee guida ACG, così come la dichiarazione di posizione dell’American Gastroenterological Association (AGA) Institute sulla pancreatite acuta, pubblicata nel maggio 2007 Gastroenterology, richiedono la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ECRP) nei pazienti con pancreatite da calcoli biliari che hanno anche colangite. Tuttavia, poiché la pancreatite acuta è una complicazione dell’ERCP, le linee guida ACG raccomandano stent del dotto pancreatico o supposte rettali di FANS dopo la procedura nei pazienti ad alto rischio.
Trattamento
Una volta confermata la diagnosi di pancreatite acuta, il tempo è fondamentale, ha detto il dottor McNally. “Le prime 24 ore sono le ore d’oro della gestione per minimizzare la morbilità e massimizzare la sopravvivenza”.
Un’idratazione adeguata è fondamentale per mantenere la microcircolazione pancreatica, ha aggiunto. “Gli studi dimostrano che si può diminuire il rischio assoluto di mortalità del 5% con un’adeguata reidratazione”, ha detto il dottor McNally. Le linee guida ACG raccomandano da 250 a 500 mL di soluzione di Ringer lattato all’ora, a meno che il paziente non abbia problemi cardiovascolari, renali, ipercalcemia o altre comorbidità.
“Fate attenzione con gli anziani”, ha detto Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, direttore della formazione di medicina interna al Florida State University College of Medicine di Tallahassee e autore del modulo Smart Medicine dell’ACP sulla pancreatite acuta. “Gli anziani hanno bisogno di reidratazione, ma versare fluidi ad alto volume troppo rapidamente può gettare questi pazienti nell’insufficienza cardiaca congestizia”.
Il dottor Tenner ha sottolineato la necessità di quantità appropriate di fluido in relazione alla dimensione del paziente.
“Se il paziente è 5’4″‘ e 125 libbre e si danno 200 cc all’ora, questo può funzionare, ma se il paziente è 6’3″ e 300 libbre, questo non sarà sufficiente”, ha detto il dottor Tenner. “Un problema comune è che i pazienti non si idratano abbastanza, ed è per questo che vediamo più complicazioni nei pazienti più grandi”.
Sia il modulo ACP Smart Medicine che le linee guida ACG notano la necessità di gestire il dolore e la correzione di eventuali anomalie negli elettroliti.
C’è anche la necessità di dare al pancreas una pausa, ha detto il dottor Rendon. “Generalmente non diamo ai pazienti cibo per almeno le prime 24 ore, con una costante rivalutazione. Una volta che il dolore è diminuito insieme a una diminuzione della nausea e del vomito, la nutrizione orale può essere iniziata. Se mangiano di nuovo troppo in fretta, può indurre il vomito e causare l’infiammazione, e poi il dolore si aggrava”, ha notato.
Il dottor Rendon ha ammonito gli ospedalieri che trattano i pazienti con diabete e pancreatite acuta a prestare attenzione allo stato nutrizionale: “Quando i pazienti non possono mangiare, bisogna stare attenti alla loro glicemia e alla quantità di insulina che si somministra. Il grave stress della pancreatite acuta può anche indurre la chetoacidosi diabetica, che può essere peggiorata dalla disidratazione.”
Al di là di questo, il trattamento è orientato verso la causa, che nella maggior parte dei casi sarà o i calcoli biliari o l’abuso di alcol a lungo termine. Diversi studi indicano che dal 40% al 70% dei casi di pancreatite acuta sono causati da calcoli biliari, e dal 25% al 35% sono causati da abuso di alcol a lungo termine.
“Se il problema è con la cistifellea, rimuoviamo la cistifellea. Se il problema è dovuto all’alcol, consigliamo di non bere”, ha detto il dottor Vege. “Anche altre cause, come i trigliceridi estremamente alti, dovrebbero essere trattate”.
Il dottor Tenner avverte gli ospedalieri di distinguere tra l’abuso acuto di alcol e l’abuso cronico di alcol. “Questo è più simile a una mezza bottiglia di vodka al giorno per 5 o 10 anni. L’alcol generalmente non causa acutamente la pancreatite, altrimenti avremmo i pronto soccorso pieni di studenti universitari ogni fine settimana”, ha detto. Ha aggiunto che gli alcolisti che fumano hanno un rischio maggiore di sviluppare una pancreatite acuta rispetto a quelli che non lo fanno.
Complicazioni
La classificazione rivista di Atlanta identifica 2 fasi della pancreatite acuta, precoce e tardiva, e le complicazioni per ogni fase differiscono a seconda della gravità dell’attacco. La fase precoce è di solito finita entro la fine della prima settimana ed è caratterizzata da SIRS nei casi lievi.
Fortunatamente, la maggior parte dei casi di pancreatite acuta sono lievi e si risolvono con le cure di supporto, ha detto il dottor Rendon. “In genere la nostra degenza media è da 3 a 5 giorni”.
Tuttavia, se l’attacco è moderato o grave, possono essere presenti complicazioni più estese che richiedono un trattamento più intensivo e un soggiorno più lungo, compresa l’insufficienza d’organo transitoria. “Circa il 20% dei pazienti avrà infezioni extra pancreatiche, batteriemia, infezioni del tratto urinario e polmonite. Considerate più che il pancreas come causa della febbre. Cercate anche altri problemi”, ha detto il dottor McNally.
La fase tardiva della pancreatite acuta, che è più probabile che si verifichi in pazienti con casi moderatamente gravi o gravi, è caratterizzata dalla presenza di complicazioni come l’insufficienza d’organo transitoria o permanente nei sistemi respiratorio, renale o cardiovascolare e complicazioni locali come la raccolta di liquido peripancreatico, necrosi sterili o infette e pseudocisti.
Complicazioni come le pseudocisti, le ostruzioni delle vie biliari e gastriche e la rottura del dotto pancreatico sono tipicamente trattate chirurgicamente. Se l’imaging rivela una necrosi pancreatica, l’attenzione dovrebbe essere rivolta ad evitare l’infezione, con l’avvertenza che sia le linee guida ACG che la dichiarazione di posizione dell’AGA Institute raccomandano di non usare antibiotici nelle necrosi sterili. Per i pazienti con necrosi infetta, le linee guida ACG richiedono antibiotici come carbapenemi, chinoloni e metronidazolo.
Il dottor McNally ha notato che la pancreatite acuta si ripresenta in un massimo del 20% dei pazienti, di solito nei primi 12 mesi. “Questo è quando si cerca di nuovo per le cose comuni, come i calcoli mancati o l’alcolismo”, ha detto. “Esegui la tua grande lista di diagnosi differenziali, quando le cause comuni non vengono rilevate”.
Terri D’Arrigo è uno scrittore freelance a Holbrook, N.Y.