Il tipo e la gravità degli effetti collaterali della chemioterapia ad alte dosi e del trapianto allogenico di cellule staminali sono influenzati dal grado di corrispondenza HLA tra donatore e ricevente; dalle condizioni e dall’età del paziente; dallo specifico regime di trattamento chemioterapico ad alte dosi; e dal grado di soppressione del sistema immunitario. La sicurezza del trapianto allogenico è migliorata molto grazie ai progressi nelle cure di supporto per gestire i molti potenziali effetti collaterali. Mentre alte dosi di chemioterapia e radioterapia possono potenzialmente influenzare qualsiasi cellula o organo normale del corpo, gli effetti collaterali più comuni sono ben descritti e includono i seguenti:
La chemioterapia ad alte dosi distrugge direttamente la capacità del midollo osseo di produrre globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. I pazienti sperimentano effetti collaterali dovuti al basso numero di globuli bianchi (neutropenia), globuli rossi (anemia) e piastrine (trombocitopenia). I pazienti di solito hanno bisogno di trasfusioni di sangue e piastrine per trattare l’anemia e la trombocitopenia fino a quando il nuovo innesto produce cellule del sangue. La durata della soppressione del midollo osseo può essere accorciata infondendo un numero ottimale di cellule staminali e fattori di crescita che accelerano il recupero della produzione di cellule del sangue.
Durante le 2-3 settimane necessarie al nuovo midollo osseo per crescere e produrre globuli bianchi, i pazienti sono suscettibili alle infezioni e richiedono la somministrazione di antibiotici per prevenire infezioni batteriche e fungine. Le infezioni batteriche sono le più comuni durante questo periodo iniziale di neutropenia. Le cellule staminali raccolte dal sangue periferico tendono a incidere più velocemente del midollo osseo e possono ridurre il rischio di infezioni accorciando il periodo di neutropenia. Il fattore di crescita Neupogen® aumenta anche il tasso di recupero dei globuli bianchi ed è stato approvato dalla Food and Drug Administration per l’uso durante il trapianto allogenico di cellule staminali.
Il sistema immunitario impiega ancora più tempo per recuperare la produzione di globuli bianchi, con una conseguente suscettibilità ad alcune infezioni batteriche, fungine e virali per settimane o mesi. I pazienti sono spesso tenuti a prendere antibiotici per prevenire l’insorgere di infezioni per settimane o mesi dopo il recupero iniziale dal trapianto di cellule staminali allogeniche. La somministrazione profilattica di antibiotici può prevenire la polmonite da Pneumocystis carinii e alcune infezioni batteriche e fungine. Gli antibiotici profilattici possono anche diminuire l’incidenza dell’infezione da herpes zoster, che si verifica comunemente dopo la chemioterapia ad alte dosi e il trapianto allogenico di cellule staminali.
La mucosite è un’infiammazione del rivestimento della bocca o del tratto gastrointestinale (GI). Questa condizione è anche comunemente chiamata afta epizootica. La mucosite è uno degli effetti collaterali più comuni della terapia intensiva che precede il trapianto di cellule staminali. La maggior parte dei pazienti trattati con un trapianto di cellule staminali svilupperà la mucosite. Infatti, i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali hanno lamentato che la mucosite è il singolo effetto collaterale più debilitante del trattamento.
La chemioterapia e la radioterapia sono efficaci nell’uccidere le cellule che si dividono rapidamente, una caratteristica distintiva di alcuni tumori. Sfortunatamente, anche molte cellule normali del corpo si dividono rapidamente e possono subire danni dalla chemioterapia. L’intero tratto gastrointestinale, comprese la bocca e la gola, è costituito da cellule che si dividono rapidamente. Per questo motivo, il tratto gastrointestinale è particolarmente suscettibile di essere danneggiato dalla chemioterapia e dalla radioterapia, con conseguente mucosite.
Fino a poco tempo fa, gli unici approcci alla gestione della mucosite orale comprendevano una buona igiene orale, colluttori, crioterapia (succhiare dei cubetti di ghiaccio) per minimizzare i danni dei farmaci chemioterapici, Salagen®, un farmaco che stimola il flusso salivare, e altri trattamenti sperimentali.
Un nuovo approccio promettente alla prevenzione e al trattamento delle afte è l’uso di fattori di crescita. I fattori di crescita sono sostanze naturali prodotte dal corpo per stimolare la crescita cellulare. Il corpo produce molti tipi diversi di fattori di crescita. Kepivance™ (palifermin) è un tipo di fattore di crescita che viene prodotto attraverso processi di laboratorio per imitare il composto naturale prodotto nel corpo. Kepivance™ ha proprietà che stimolano le cellule che rivestono la bocca e il tratto GI (chiamate cellule epiteliali) a crescere e svilupparsi, il che può aiutare a ridurre la mucosite.
Kepivance™ è il primo farmaco approvato dalla FDA per la prevenzione e il trattamento della mucosite orale. Negli studi clinici, Kepivance™ ha dimostrato la capacità di proteggere le cellule epiteliali dagli effetti dannosi delle radiazioni e della chemioterapia in pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali autologhe, ed è in fase di ulteriore valutazione per determinare se può giovare ai pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali.
La chemioterapia ad alte dosi può provocare danni al fegato, che possono essere gravi e persino mortali. Questa complicazione è maggiore nei pazienti che hanno avuto molta chemioterapia e/o radioterapia precedente, una storia di danni al fegato o epatite. La malattia veno-occlusiva del fegato si verifica tipicamente nelle prime 2 settimane dopo un trattamento chemioterapico ad alte dosi. I pazienti avvertono tipicamente sintomi di pienezza o gonfiore addominale, tenerezza del fegato e aumento di peso a causa della ritenzione di liquidi. Lo sviluppo di strategie per prevenire o trattare la malattia veno-occlusiva è un’area attiva di indagine clinica.
La chemioterapia ad alte dosi può causare danni direttamente alle cellule dei polmoni. Questo può essere più frequente nei pazienti trattati con certi tipi di chemioterapia e/o radioterapia dati prima del trapianto. Questa complicazione del trapianto può verificarsi in qualsiasi momento da pochi giorni dopo la chemioterapia ad alte dosi a diversi mesi dopo il trattamento. Spesso si verifica dopo che un paziente è tornato a casa da un centro trapianti e viene visitato da un oncologo locale.
I pazienti tipicamente sperimentano una tosse secca non produttiva o mancanza di respiro. Sia i pazienti che i loro medici spesso interpretano male questi primi sintomi. I pazienti che sperimentano la mancanza di respiro o una nuova tosse dopo il trapianto allogenico devono portare questo all’attenzione immediata del loro medico, poiché questo può essere una complicazione seria e anche fatale.
Graft-versus-host disease è una complicazione comune del trapianto allogenico di cellule staminali. I linfociti contenuti nel midollo o nelle cellule staminali del sangue donate causano una reazione chiamata malattia del trapianto contro l’ospite. In questa reazione, i linfociti del donatore attaccano le cellule del corpo del ricevente soprattutto nella pelle, nel tratto gastrointestinale e nel fegato. I sintomi comuni della malattia acuta del trapianto contro l’ospite sono eruzioni cutanee, ittero, malattie del fegato e diarrea. La malattia da trapianto contro l’ospite aumenta anche la suscettibilità del paziente alle infezioni. La malattia del trapianto contro l’ospite può svilupparsi in pochi giorni o fino a 3 anni dopo il trapianto. Generalmente, la malattia del trapianto contro l’ospite che si sviluppa entro 3 mesi dopo il trapianto è chiamata malattia acuta del trapianto contro l’ospite, mentre la malattia del trapianto contro l’ospite che si sviluppa più tardi è chiamata malattia cronica del trapianto contro l’ospite.
La rimozione dei linfociti T dalla collezione di cellule staminali e i farmaci immunosoppressori come il metotrexate, la ciclosporina, il prednisone e altri nuovi agenti somministrati dopo l’infusione di midollo osseo o di cellule staminali del sangue sono usati per prevenire o migliorare la malattia dell’ospite. La malattia del trapianto contro l’ospite può anche avere un effetto anti-cancro perché i linfociti del donatore possono uccidere le cellule tumorali così come le cellule normali. Quando i linfociti del donatore uccidono le cellule cancerose, i medici si riferiscono a questo come effetto graft-versus-cancer. Ci sono studi in corso che cercano di controllare questa reazione “graft-versus-cancer” per scopi terapeutici.
Il fallimento del trapianto si verifica quando la funzione del midollo osseo non ritorna. L’innesto può non crescere o essere rigettato nel paziente con conseguente fallimento del midollo osseo con assenza di produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Questo si traduce in infezioni, anemia ed emorragie. La soppressione insufficiente del sistema immunitario è la causa principale del rigetto dell’innesto. Il fallimento dell’innesto può verificarsi anche in pazienti con un’estesa fibrosi del midollo prima del trapianto, una malattia virale o l’uso di alcuni farmaci (come il metotrexato). Nei pazienti affetti da leucemia, il fallimento dell’innesto è spesso associato a una recidiva del cancro; le cellule leucemiche possono inibire la crescita delle cellule trapiantate. In alcuni casi, le ragioni del fallimento dell’innesto non sono note.
Ci sono diversi effetti collaterali a lungo termine o tardivi che risultano dalla chemioterapia e dalla radioterapia usate con il trapianto di cellule staminali allogeniche. La frequenza e la gravità di questi problemi dipende dalla radiazione o dalla chemioterapia che è stata usata per trattare il paziente. È importante che i medici che vi curano vi spieghino gli effetti collaterali specifici a lungo termine che possono verificarsi per il trattamento che vi propongono. Alcuni esempi di complicazioni di cui dovresti essere a conoscenza sono i seguenti:
Cataratta: La cataratta si verifica nella stragrande maggioranza dei pazienti che ricevono l’irradiazione totale del corpo nel loro regime di trattamento. Nei pazienti che ricevono la chemioterapia senza irradiazione totale del corpo, le cataratte sono molto meno frequenti. L’insorgenza della cataratta inizia tipicamente 18-24 mesi dopo il trattamento. I pazienti che hanno ricevuto grandi dosi di steroidi avranno una maggiore frequenza e un’insorgenza più precoce della cataratta. Si consiglia ai pazienti di avere valutazioni oculari con lampada a fessura ogni anno e una correzione precoce con lenti artificiali.
Infertilità: La stragrande maggioranza delle donne che ricevono l’irradiazione totale del corpo sarà sterile. Tuttavia, alcune femmine prepuberi e adolescenti recuperano l’ovulazione e le mestruazioni. Nelle pazienti che ricevono regimi preparatori di sola chemioterapia, l’incidenza della sterilità è più variabile e più legata all’età, cioè, più la donna è anziana al momento del trattamento, più è probabile che la chemioterapia produca anovulazione. Queste sono considerazioni importanti a causa della necessità di una sostituzione ormonale. Tutte le donne dovrebbero avere frequenti controlli ginecologici.
La stragrande maggioranza degli uomini che ricevono l’irradiazione totale del corpo diventerà sterile. La sterilità è molto più variabile dopo i regimi di sola chemioterapia. Gli uomini dovrebbero avere la conta degli spermatozoi per determinare se gli spermatozoi sono presenti o meno e dovrebbero essere esaminati nel tempo, poiché il recupero può avvenire.
Nuovi tumori: Il trattamento con chemioterapia e radioterapia è noto per aumentare il rischio di sviluppare un nuovo cancro. Questi sono chiamati “tumori secondari” e possono verificarsi come una complicazione tardiva della chemioterapia ad alte dosi. I pazienti trattati con chemioterapia ad alte dosi e trapianto allogenico di cellule staminali sembrano avere un rischio aumentato di sviluppare un cancro secondario. In un rapporto che valuta quasi 20.000 pazienti trattati con trapianto allogenico di cellule staminali, 80 pazienti hanno sviluppato un nuovo cancro. Questo rappresenta un rischio maggiore di circa il 2,5% rispetto agli individui normali
Più i pazienti sono sopravvissuti dopo la chemioterapia ad alte dosi e il trapianto di cellule staminali allogeniche, maggiore è il rischio di sviluppare un cancro secondario. I pazienti trattati con irradiazione totale del corpo sembrano avere più probabilità di sviluppare un nuovo cancro rispetto a quelli trattati con dosi di radiazioni inferiori o chemioterapia ad alte dosi. La chemioterapia ad alte dosi e il trapianto di cellule staminali allogeniche sono sempre più utilizzati per trattare alcuni tipi di cancro perché migliorano i tassi di guarigione. I pazienti dovrebbero essere consapevoli del rischio di cancro secondario dopo un trattamento chemioterapico ad alte dosi e discutere i benefici e i rischi della chemioterapia ad alte dosi con il loro medico oncologo di base.
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