Chirurgia ACL – Non più necessaria?

Quali prove esistono per informare la nostra decisione se i pazienti debbano sottoporsi a una gestione chirurgica o non chirurgica dopo uno strappo ACL?

Il modo migliore per i clinici-lettori di rispondere a una domanda specifica come questa è attraverso revisioni sistematiche e meta-analisi, dove si valuta il più alto standard di evidenza empirica degli effetti degli interventi (Travers et al 2019). Recenti revisioni della letteratura hanno trovato esiti simili sia nei gruppi non chirurgici che in quelli chirurgici per quanto riguarda il dolore, i sintomi, la funzione, il ritorno ai livelli sportivi, la qualità della vita, i successivi tassi di lacerazioni meniscali e interventi chirurgici, e la prevalenza radiografica dell’osteoartrite (OA) del ginocchio (Smith et al 2014, Delincé e Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Sappiamo che gli studi di controllo randomizzati (RCT) sono il disegno di studio ottimale per il dolore muscoloscheletrico e le presentazioni di lesioni quando si esamina l’efficacia della terapia di esercizio alle procedure chirurgiche non necessarie per la vita. Idealmente, quando si testano gli interventi, dovrebbe essere utilizzato anche un braccio di chirurgia placebo, con le comuni operazioni elettive per ginocchio, spalla e gomito che ora hanno dimostrato di non essere migliori del placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak e Murrell 2018). Questo deve ancora essere intrapreso nella lesione ACL, quindi i clinici sono sfidati a essere scettici, pensare criticamente e scrutare la necessità di qualsiasi chirurgia opzionale ancora da testare in uno studio controllato con placebo (Zadro et al 2019).

È quasi insondabile che una recente revisione di Kay et al 2017 abbia rivelato che solo 1 di 412 studi randomizzati controllati sull’ACL ha effettivamente confrontato la ricostruzione dell’ACL (ACLR) con la riabilitazione strutturata per le lesioni acute dell’ACL, con essenzialmente tutti gli altri studi che confrontano vari interventi chirurgici ACL e tipi di innesto l’uno con l’altro (Culvenor e Barton 2018). Questo singolo RCT, il famoso studio KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) di Frobell e colleghi (2013), ha raccomandato che i loro “risultati dovrebbero incoraggiare i clinici e i giovani pazienti adulti attivi a considerare la riabilitazione come opzione di trattamento primario dopo uno strappo acuto dell’ACL.” Date le tendenze culturali della società occidentale fino a questo punto della storia – questo è davvero un pensiero liberatorio, speranzoso e rivoluzionario!

Perché pensi che così tanti fisioterapisti e atleti credano che la chirurgia sia necessaria dopo una rottura del legamento crociato anteriore?

Questa è una grande domanda che ha molte sfaccettature da coprire, e una che potrebbe quasi essere la propria ricerca di dottorato! Per me tre fattori critici di questa ideologia sono le credenze sul legamento stesso, i nostri attuali modelli di assistenza sanitaria e i media tradizionali.

La nostra comprensione degli strappi del legamento crociato anteriore si è spostata da “il lavoro del legamento crociato anatomicamente è quello di fare X, Y e Z, quindi cerchiamo di replicarlo chirurgicamente”, a “cosa mostrano gli studi meglio progettati che confrontano i due gruppi di tentativi di ricostruzione del legamento e riabilitazione, rispetto alla sola fisioterapia ed esercizio? Così, nei nostri sforzi per “ricreare” un legamento, è fiorita un’intera industria mondiale, multimiliardaria e annuale, e gli studi del miglior rigore metodologico stanno sfidando ciò che credevamo.

In precedenza abbiamo teorizzato che l’ACLR prevenisse l’OA e ulteriori danni meniscali rispetto al solo rafforzamento funzionale individualizzato e graduato; ora ci rendiamo conto che questa è una concezione errata non supportata dalla scienza di alta qualità, con suggerimenti ora ACLR potrebbe in realtà aumentare il rischio di OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Gli studi stanno anche ora dimostrando che, se lasciato, l’ACL può guarire (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) nonostante la precedente convinzione che questo fosse impossibile per una mancanza di formazione di coaguli di sangue.

In Australia almeno, dove abbiamo i più alti tassi di ricostruzione al mondo (Zbrojkiewicz, Vertullo e Grayson 2018), tutti i nostri modelli sanitari pubblici e privati sono impostati per accelerare e finanziare la risonanza magnetica precoce, il parere chirurgico precoce e la chirurgia precoce. La fisioterapia e l’esercizio fisico come “trattamento e gestione” delle lacerazioni dell’ACL non sono attualmente pubblicizzati di routine, finanziati o raccomandati attraverso i sistemi governativi o le compagnie di assicurazione private, quindi sia i clinici che i pazienti sono semplicemente inconsapevoli della qualità della ricerca per l’intervento che potrebbero ricevere.

C’è una visione pervasiva nei mass media di allarmismo e devastazione quando un giocatore si infortuna al ginocchio in campo, con i commentatori spesso “temendo” il peggio. L’emozione segue come il presupposto è l’atleta ha ferito il loro ACL e richiederà un intervento chirurgico e avrà bisogno di 9 a 12 mesi fuori dal loro sport – questa è una falsa narrazione che abbiamo bisogno di sostituire con una spiegazione razionale dei dati più sostanziali, e incoraggiare i giocatori (e la popolazione generale) che molti possono funzionare a livello di elite senza la necessità di chirurgia invasiva.

Che cosa suggerisce la ricerca è il miglior piano di gestione dopo una rottura dell’ACL?

Data la mancanza di studi di alta qualità che mostrano un beneficio aggiuntivo della ricostruzione alla fisioterapia e agli esercizi, gli autori stanno ora evidenziando la “realizzazione emergente che gli atleti possono essere sovratrattati con la chirurgia ACLR, ma sottotrattati quando si tratta di riabilitazione” (Grindem, Arundale e Ardern 2018) quindi è necessario un cambiamento culturale lontano dalla chirurgia precoce e verso una gestione non chirurgica, con la chirurgia “come necessario” (Zadro e Pappas 2018).

Un’ulteriore analisi di Filbay et al (2017) dello studio KANON ha mostrato che i pazienti che hanno ricevuto l’ACLR precoce erano prognosticamente peggiori in più domini rispetto ai bracci non chirurgici e chirurgici ritardati, subendo un “secondo trauma” a causa della perforazione chirurgica attraverso le strutture intra-articolari, un periodo di infiammazione articolare prolungata e un’alterazione del peso (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Dobbiamo impiegare il nostro tempo per educare qualsiasi paziente dopo una lesione del legamento crociato anteriore sulle suddette prove attraverso un processo decisionale condiviso, sottolineando loro il concetto di impegno e aderenza alla riabilitazione graduata, completa e di lunga durata, con esercizi di prevenzione mantenuti dopo il ritorno allo sport. Dobbiamo affrontare qualsiasi convinzione che un ACLR sia una “soluzione rapida” (Zadro e Pappas 2018), sottolineare i molti vantaggi di intraprendere la sola riabilitazione immediata idealmente per almeno 3-6 mesi, che è definita “la migliore pratica del mondo” (Rooney 2018). La linea di fondo è per molti pazienti attivi, la gestione non chirurgica continua come una soluzione permanente, per tutta la vita.

Come dovrebbe essere il processo di riabilitazione per qualcuno sottoposto a gestione non chirurgica? Simile alla riabilitazione dopo la ricostruzione dell’ACL?

Il processo di riabilitazione è davvero molto simile, tuttavia i tempi dovrebbero essere decisamente più rapidi, dato che non c’è bisogno di recuperare da un intervento chirurgico, o un innesto da monitorare. I test statici di stabilità senza carico come il pivot-shift o Lachman sono meno rilevanti, poiché è ormai noto che c’è una scarsa correlazione tra essi e la stabilità funzionale (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Mi piace usare questionari come l’IKDC e il KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) per la valutazione di base della funzione del ginocchio dei pazienti, e la forma breve dell’Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) per lo screening del rischio psicologico o la Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) per analizzare la presenza di paura-avoidanza.

È importante delineare al paziente le fasi previste del programma e i criteri di progressione, idealmente in un piano di trattamento verbale e scritto. La gestione comporta inizialmente la riduzione del dolore e del versamento, migliorando nel contempo il ROM, la forza muscolare, la funzione e i modelli di movimento.

La fisioterapia di fine stadio per il ritorno allo sport comprende le prestazioni sportive (ad esempio accelerazione, agilità, coordinazione, equilibrio, resistenza e abilità specifiche dello sport) e la valutazione della prontezza psicologica (Filbay e Grindem 2019). Dopo un ritorno di successo al gioco, le sessioni di follow-up “booster” possono essere programmate periodicamente per garantire la continua conformità agli esercizi preventivi (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Incoraggio anche i pazienti a condividere le loro storie di successo con amici, familiari, colleghi e connessioni sui social media, in modo che la popolazione generale possa beneficiare di questi messaggi positivi!

Si può tornare a fare sport pivot senza chirurgia? Qualche buon caso di studio in atleti d’élite?

Assolutamente. È importante che i lettori sappiano che è una falsità basata su una teoria biologicamente plausibile che non si possa tornare a fare sport di pivot/taglio con un ginocchio con deficit di ACL – ci sono un sacco di articoli peer-reviewed che mostrano che tornare a questi tipi di sport è fattibile e sicuro per molti pazienti (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Non c’è infatti un solo studio, a livello di gruppo, che dimostri che non si può tornare a fare sport di torsione senza un ACL. Attraverso un intenso rafforzamento, controllo neuromuscolare, equilibrio e allenamento specifico per lo sport il tuo sistema muscolo-scheletrico può essere più che adeguato a compensare la lassità legamentosa, rendendo il legamento essenzialmente ridondante.

Gli studi in atleti professionisti che confrontano la fisioterapia da sola con la chirurgia più la fisioterapia non hanno effettivamente mostrato alcun beneficio per il gruppo della chirurgia. Uno studio prospettico condotto in Svezia negli anni ’90 non ha mostrato alcuna differenza significativa nei tassi di ritorno allo sport e nell’OA nei calciatori professionisti (Roos et al. 1995), così come uno studio di confronto tra gruppi condotto da Myklebust nel 2003 in giocatori professionisti europei di pallamano. Van Yperen et al. (2018) hanno confrontato 50 atleti di alto livello e non hanno trovato differenze tra i gruppi nei tassi di meniscectomia, OA radiografica e risultati funzionali a 20 anni di follow-up.

Il caso di studio non chirurgico più famoso riguarda un giocatore della Premier League inglese che è tornato a giocare senza chirurgia in 8 settimane dopo uno strappo a tutto spessore ed è rimasto senza problemi a lungo termine (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Ci sono molti altri che sono stati campioni a livello di élite in vari sport, tra cui nella NBA, NFL e Major league Baseball, anche se DeJuan Blair è uno dei miei preferiti: giocare con successo nella NBA per i San Antonio Spurs per più stagioni senza un ACL in nessuna delle sue ginocchia!

Quali sono alcune variabili chiave che potrebbero aiutarci a prevedere se qualcuno è probabile che sia un ‘coper’ o ‘non-coper’ dalla gestione non chirurgica?

La giuria non sa come prevedere se qualcuno “ha bisogno” di una ricostruzione elettiva – non sappiamo se si tratta di tendenze culturali, percorsi sanitari tipici, credenze/paure/preferenze del medico o del paziente/genitori/club sportivi, mancanza di impegno nella riabilitazione o vere ragioni fisiopatologiche del ginocchio che cede con conseguente dolore persistente e versamento nonostante una riabilitazione di alta qualità, intensa, strutturata e graduata.

Gli algoritmi tradizionali sono stati pesantemente orientati verso una precoce ACLR, con elementi come la riabilitazione progressiva e intensa oltre un rigido lasso di tempo, i modelli di movimento e la paura-evitamento psicologico mai considerati in precedenza ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Molti pazienti che sono stati classificati come ‘copers’ decidono comunque di optare per l’intervento chirurgico (Hurd et al 2008), e molti ‘non-copers’ se gli viene dato un tempo adeguato alla fine diventano ‘copers’! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

In base allo studio KANON, i fattori psicologici come le preferenze preesistenti, le convinzioni e la mancanza di motivazione verso la riabilitazione e gli esercizi sono stati i motivi principali per cui i pazienti hanno scelto di sottoporsi alla ricostruzione (Thorstensson et al 2009), con le prestazioni fisiche di forza del quadricipite e i test del salto, fattori chiave del successo (Ericcson et al 2013) in tutti i gruppi. Scegliere di non avere un ACLR e optare per la sola terapia fisica è anche un fattore prognostico per meno sintomi al ginocchio a 5 anni di follow-up (Filbay et al 2017).

Come si affrontano i potenziali danni psicologici dopo la rottura dell’ACL per coloro che seguono un percorso non chirurgico?

Anche questa è una domanda eccellente con una miriade di potenziali argomenti da trattare! Nel nostro esame soggettivo abbiamo bisogno di interrogare almeno in modo sommario le credenze dei pazienti sulle opzioni di gestione delle lesioni, le loro aspettative, gli obiettivi a breve e lungo termine, le considerazioni sociali, le paure e le motivazioni (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry e Sole 2017). Ho scritto altrove che parlano di domande specifiche di screening intorno a questi elementi (Richardson 2018).

Nell’esame fisico, osservo la manifestazione di schemi di movimento che evitano la paura attraverso l’arto interessato: guardia, rinforzo, eccessiva co-contrazione degli hamstring e dei quadricipiti e scarico sproporzionato del ginocchio (Hartigan et al 2013). Tento quindi di correggere questo con spunti verbali o tattili e rassicurazione per cambiare queste strategie aberranti di controllo motorio, che si spera a sua volta aumenti la qualità e il range di movimento (ROM) durante la valutazione del compito funzionale e riduca il dolore.