Si pensa che la cheilite angolare sia un disturbo multifattoriale di origine infettiva, con molti fattori predisponenti locali e sistemici. Le piaghe della cheilite angolare sono spesso infettate da funghi (lieviti), batteri o una combinazione di questi; questo può rappresentare un’infezione secondaria e opportunistica da questi patogeni. Alcuni studi hanno collegato l’insorgenza iniziale della cheilite angolare con carenze nutrizionali, in particolare delle vitamine B (B2-riboflavina) e del ferro (che causa anemia da carenza di ferro), che a sua volta può essere la prova di malnutrizione o malassorbimento. La cheilite angolare può essere una manifestazione di dermatite da contatto, che è considerata in due gruppi: irritativa e allergica.
InfezioneModifica
Gli organismi coinvolti sono:
- specie di Candida da sola (di solito Candida albicans), che rappresenta circa il 20% dei casi,
- specie batteriche, sia:
- Staphylococcus aureus da solo, che rappresenta circa il 20% dei casi,
- streptococchi β-emolitici da solo. Questi tipi di batteri sono stati rilevati tra l’8-15% dei casi di cheilite angolare, ma meno comunemente sono presenti in isolamento,
- o una combinazione degli organismi di cui sopra, (un’infezione polimicrobica) con circa il 60% dei casi che coinvolgono sia C. albicans e S. aureus.
La candida può essere rilevata nel 93% delle lesioni da cheilite angolare. Questo organismo si trova nella bocca di circa il 40% degli individui sani, ed è considerato da alcuni come un normale componente commensale del microbiota orale. Tuttavia, la Candida mostra un dimorfismo, vale a dire una forma di lievito che si pensa sia relativamente innocua e una forma ifale patogena che è associata all’invasione dei tessuti dell’ospite. La preparazione di idrossido di potassio è raccomandata da alcuni per aiutare a distinguere tra le forme innocue e quelle patogene, e quindi evidenziare quali casi di cheilite angolare sono veramente causati dalla Candida. La bocca può fungere da serbatoio di Candida che reinfetta le piaghe agli angoli della bocca e ne impedisce la guarigione.
Una lesione causata dalla recrudescenza di un’infezione latente da herpes simplex può verificarsi nell’angolo della bocca. Questo è l’herpes labialis (un’irritazione da freddo), ed è talvolta definito “herpes simplex angolare”. Un’herpes labiale all’angolo della bocca si comporta in modo simile ad altre parti delle labbra, e segue un modello di formazione di vescicole (bolle) seguite da una rottura che lascia una piaga crostosa che si risolve in circa 7-10 giorni, e si ripresenta periodicamente nello stesso punto, specialmente durante periodi di stress. Piuttosto che utilizzare creme antimicotiche, l’herpes simplex angolare è trattato allo stesso modo di un’herpes labiale, con farmaci antivirali topici come l’aciclovir.
Irritazione dermatite da contattoModifica
Il 22% dei casi di cheilite angolare sono dovuti a sostanze irritanti. La saliva contiene enzimi digestivi, che possono avere una certa azione digestiva sui tessuti se vengono lasciati a contatto. L’angolo della bocca è normalmente esposto alla saliva più di qualsiasi altra parte delle labbra. Una ridotta altezza facciale inferiore (dimensione verticale o supporto facciale) è solitamente causata dall’edentulismo (perdita dei denti), o dall’indossare protesi vecchie e logore o non progettate in modo ottimale. Questo provoca una chiusura eccessiva della mandibola (collasso delle mascelle), che estenua le pieghe angolari della pelle agli angoli della bocca, creando in effetti una piega cutanea intertriginale. La tendenza della saliva a concentrarsi in queste aree è aumentata, bagnando costantemente la zona, il che può causare macerazione dei tessuti e favorire lo sviluppo di un’infezione da lievito. Come tale, la cheilite angolare è più comunemente vista nelle persone edentule (persone senza denti). È invece poco comune nelle persone che conservano i loro denti naturali. La cheilite angolare è anche comunemente vista nei portatori di dentiere. La cheilite angolare è presente in circa il 30% delle persone con stomatite legata alla dentiera. Si pensa che la ridotta dimensione verticale della faccia inferiore possa essere un fattore che contribuisce fino all’11% delle persone anziane con cheilite angolare e fino al 18% dei portatori di protesi che hanno la cheilite angolare. Una dimensione verticale ridotta può anche essere causata dalla migrazione dei denti, dall’uso di apparecchi ortodontici e dai danni al tessuto elastico causati dall’esposizione alla luce ultravioletta e dal fumo.
Abitudini o condizioni che mantengono umidi gli angoli della bocca possono includere il leccarsi cronicamente le labbra, il succhiare il pollice (o succhiare altri oggetti come penne, pipe, lecca-lecca), la pulizia dentale (ad esempio il filo interdentale), la gomma da masticare, l’ipersalivazione, la bava e la respirazione orale. Alcuni considerano il leccarsi o scaccolarsi abitualmente le labbra come una forma di tic nervoso, e non la considerano una vera cheilite angolare, chiamandola invece perlèche (derivato dalla parola francese pourlècher che significa “leccarsi le labbra”), o “cheilite fittizia” viene applicata a questa abitudine. Il termine “cheilocandidiasi” descrive lesioni esfoliative (desquamazione) delle labbra e della pelle intorno alle labbra, ed è causato da un’infezione candida superficiale dovuta al leccamento cronico delle labbra. I casi meno gravi si verificano durante il tempo freddo e secco, ed è una forma di labbra screpolate. Gli individui possono leccarsi le labbra nel tentativo di fornire un momento temporaneo di sollievo, servendo solo a peggiorare la condizione.
La protezione solare in alcuni tipi di balsamo per labbra si degrada nel tempo in un irritante. L’uso di un balsamo per labbra scaduto può provocare una lieve cheilite angolare, e quando la persona applica più balsamo per labbra per alleviare le screpolature, questo non fa che aggravarle. A causa dell’insorgenza ritardata della dermatite da contatto e del periodo di recupero che dura da giorni a settimane, le persone in genere non fanno il collegamento tra l’agente causale e i sintomi.
Carenze nutrizionaliModifica
Diversi stati di carenza nutrizionale di vitamine o minerali sono stati collegati alla CA. Si pensa che in circa il 25% delle persone con AC, la carenza di ferro o la carenza di vitamine del gruppo B siano coinvolte. Le carenze nutrizionali possono essere una causa più comune di AC nei paesi del terzo mondo. La carenza cronica di ferro può anche causare koilonychia (deformità a forma di cucchiaio delle unghie) e glossite (infiammazione della lingua). Non è completamente chiaro come la carenza di ferro causi l’AC, ma si sa che causa un certo grado di immunocompromissione (diminuzione dell’efficienza del sistema immunitario) che può a sua volta permettere un’infezione opportunistica di candida. La carenza di vitamina B2 (ariboflavinosi) può anche causare AC, e altre condizioni come arrossamento delle membrane mucose, glossite color magenta (infiammazione rosa della lingua). Anche la carenza di vitamina B5 può causare AC, insieme alla glossite, e cambiamenti della pelle simili alla dermatite seborroica intorno agli occhi, al naso e alla bocca. La carenza di vitamina B12 è talvolta responsabile dell’AC, e si verifica comunemente insieme alla carenza di folato (una mancanza di acido folico), che causa anche glossite e anemia megaloblastica. La carenza di vitamina B3 (pellagra) è un’altra possibile causa, e in cui possono verificarsi altre condizioni di associazione come dermatiti, diarrea, demenza e glossite. Anche la carenza di biotina (vitamina B7) è stata segnalata come causa di AC, insieme alla perdita di capelli (alopecia) e agli occhi secchi. La carenza di zinco è nota per causare AC. Altri sintomi possono includere diarrea, alopecia e dermatite. L’acrodermatite enteropatica è un disordine genetico autosomico recessivo che causa un assorbimento alterato dello zinco, ed è associato all’AC.
In generale, questi disturbi nutrizionali possono essere causati da malnutrizione, come può avvenire nell’alcolismo o in diete poco considerate, o da malassorbimento secondario a disturbi gastrointestinali (ad es. malattia celiaca o pancreatite cronica) o interventi chirurgici gastrointestinali (ad esempio anemia perniciosa causata da resezione ileale nel morbo di Crohn).
Disordini sistemiciModifica
Alcuni disturbi sistemici sono coinvolti nella cheilite angolare in virtù della loro associazione con malassorbimento e la creazione di carenze nutrizionali descritte sopra. Tali esempi includono persone con anoressia nervosa. Altri disturbi possono causare l’allargamento delle labbra (per esempio la granulomatosi orofacciale), che altera l’anatomia locale ed estenua le pieghe della pelle agli angoli della bocca. Altre ancora possono essere coinvolte perché influenzano il sistema immunitario, permettendo a organismi normalmente innocui come la Candida di diventare patogeni e causare un’infezione. Si pensa che la xerostomia (bocca secca) sia responsabile di circa il 5% dei casi di AC. La xerostomia stessa ha molte possibili cause, ma comunemente la causa può essere l’effetto collaterale di farmaci, o condizioni come la sindrome di Sjögren. Al contrario, le condizioni che causano bava o scialorrea (salivazione eccessiva) possono causare la cheilite angolare creando un ambiente costantemente umido negli angoli della bocca. Circa il 25% delle persone con la sindrome di Down sembra avere l’AC. Questo è dovuto alla relativa macroglossia, una lingua apparentemente grande in una bocca piccola, che può costantemente sporgere dalla bocca causando la macerazione degli angoli della bocca con la saliva. Le malattie infiammatorie intestinali (come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa) possono essere associate alla cheilite angolare. Nel Crohn, è probabile che sia il risultato del malassorbimento e della terapia immunosoppressiva che dà origine alle piaghe agli angoli della bocca. I glucagonomi sono rari tumori endocrini pancreatici che secernono glucagone e causano una sindrome di dermatite, intolleranza al glucosio, perdita di peso e anemia. L’AC è una caratteristica comune della sindrome da glucagonoma. Raramente, la cheilite angolare può essere una delle manifestazioni della candidosi mucocutanea cronica, e talvolta casi di candidosi orofaringea o esofagea possono accompagnare la cheilite angolare. La cheilite angolare può essere presente nell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana, nella neutropenia o nel diabete. La cheilite angolare è più comune nelle persone con eczema perché la loro pelle è più sensibile alle sostanze irritanti. Altre condizioni possibilmente associate includono la gengivite da plasmacellule, la sindrome di Melkersson-Rosenthal, o la disfagia sideropenica (chiamata anche sindrome di Plummer-Vinson o sindrome di Paterson-Brown-Kelly).
FarmaciModifica
Diversi farmaci possono causare AC come effetto collaterale, attraverso vari meccanismi, come la creazione di xerostomia indotta da farmaci. Vari esempi includono l’isotretinoina, l’indinavir e il sorafenib. L’isotretinoina (Accutane), un analogo della vitamina A, è un farmaco che asciuga la pelle. Meno comunemente, la cheilite angolare è associata all’ipervitaminosi A primaria, che può verificarsi quando si consumano regolarmente grandi quantità di fegato (compreso l’olio di fegato di merluzzo e altri oli di pesce) o come risultato di un’assunzione eccessiva di vitamina A sotto forma di integratori vitaminici. I consumatori di droghe ricreative possono sviluppare l’AC. Gli esempi includono cocaina, metanfetamina, eroina e allucinogeni.
Dermatite allergica da contattoModifica
Le reazioni allergiche possono rappresentare circa il 25-34% dei casi di cheilite generalizzata (cioè l’infiammazione non limitata agli angoli della bocca). Non si sa quanto frequentemente le reazioni allergiche siano responsabili dei casi di cheilite angolare, ma qualsiasi sostanza in grado di causare una cheilite allergica generalizzata può presentarsi coinvolgendo solo gli angoli della bocca.
Esempi di potenziali allergeni includono sostanze che possono essere presenti in alcuni tipi di rossetto, dentifricio, prodotti per l’acne, cosmetici, gomme da masticare, collutorio, alimenti, apparecchi dentali, e materiali per protesi o otturazioni in amalgama contenenti mercurio. Di solito è impossibile dire la differenza tra la dermatite da contatto irritante e la dermatite da contatto allergica senza un patch test.
Perdita dell’altezza inferiore del visoModifica
L’usura grave dei denti o le protesi mal adattate possono causare rughe agli angoli del labbro che creano un ambiente favorevole alla condizione. Questo può essere corretto con intarsi o corone sui denti usurati per ripristinare l’altezza o nuove protesi con denti più “alti”. La perdita della dimensione verticale è stata associata alla cheilite angolare negli individui più anziani con un aumento della lassità facciale.