Il cancro dell’endometrio è principalmente un adenocarcinoma che nasce dal rivestimento dell’utero ed è un tumore estrogeno-dipendente. Questo si distingue dal carcinoma della cervice che è un carcinoma a cellule squamose. Il cancro del corpo dell’utero potrebbe includere il sarcoma miometriale.
Patogenesi
La grande maggioranza dei tumori dell’endometrio (80%) sono adenocarcinomi. Possono essere indifferenziati.
Ci sono due tipi principali di cancro endometriale, corrispondenti ai carcinomi endometrioidi estrogeno-dipendenti (tipo 1) e ai carcinomi non endometrioidi estrogeno-indipendenti (tipo 2).
Epidemiologia
Il 90% delle donne con cancro endometriale ha più di 50 anni. Più del 90% dei casi si verifica in donne di età superiore ai 50 anni, con un’età mediana di 63 anni. Il cancro endometriale è il quarto tumore più comune nelle donne nel Regno Unito.
È più comune nelle società occidentali ma sta diventando più comune in Asia. Nel Regno Unito ci sono circa 8.600 nuovi casi all’anno.
Fattori di rischio
I periodi prolungati di estrogeni non contrastati sono il principale fattore di rischio. Quando gli estrogeni non vengono modificati dagli effetti del progesterone, si parla di “estrogeni non opposti”.
Questo può avvenire a causa di farmaci o in cicli anovulatori dove il corpo luteo non matura e non secerne progesterone. La diagnosi istologica può essere difficile in quanto l’iperplasia endometriale grossolana può sembrare un carcinoma ben differenziato.
I fattori di rischio per il cancro endometriale includono:
- Essere nullipare – questo aumenta il rischio di due o tre volte. Questo può essere per scelta o come risultato di infertilità con cicli anovulatori.
- Menopausa oltre l’età di 52 anni.
- Obesità – aumenta i livelli di estrogeni:
- Più grande è l’obesità, maggiore è il rischio.
- Nel Regno Unito, circa il 50% dei tumori endometriali sono attribuibili all’obesità.
- L’iperplasia endometriale comprende uno spettro di cambiamenti nell’endometrio, che vanno da un modello leggermente disordinato che esagera le alterazioni viste nella tarda fase proliferativa del ciclo mestruale a lesioni irregolari e ipercromatiche che sono simili all’adenocarcinoma endometrioide.
- L’iperplasia endometriale è associata alla presenza di un cancro endometriale concomitante.
- Le donne che hanno un cancro al colon ereditario non poliposico (HNPCC) hanno un rischio del 30-60% nella vita di sviluppare un cancro endometriale.
- Sindrome dell’ovaio policistico.
- Diabete mellito – c’è un leggero ma significativo e consistente aumento del rischio di cancro endometriale incidentale tra le donne con diabete mellito di tipo 2.
- Tamoxifen è associato ad un aumentato rischio di cancro endometriale. Tuttavia, il rischio di cancro endometriale è basso in quelle donne di età inferiore ai 50 anni che prendono il tamoxifene per la prevenzione del cancro al seno.
- Gli estrogeni non opposti aumentano il rischio di cancro endometriale. Il progesterone, tuttavia, contrasta l’effetto avverso degli estrogeni.
- L’assunzione di contraccettivi orali combinati riduce effettivamente il rischio di sviluppare il cancro endometriale in età avanzata.
Presentazione
Storia
Classicamente, il cancro endometriale si presenta come sanguinamento postmenopausale (PMB) e, sebbene questa non sia l’unica causa, deve essere esclusa. Il sanguinamento uterino anormale è il sintomo di presentazione nel 90% dei casi. Può anche presentarsi intorno o prima della menopausa in circa il 20-25% dei casi con irregolarità del ciclo mestruale.
Esame
A meno che la malattia sia ben avanzata è improbabile che ci sia qualche anomalia fisica.
Se non è stato fatto uno striscio cervicale recente questo dovrebbe essere fatto. (Occasionalmente, uno striscio può mostrare grumi di adenocarcinoma, ma questo è inaffidabile e non è un sostituto per ulteriori indagini.)
Investigazione
Scansione ecografica transvaginale (TVUS)
Qualora esistano competenze e risorse locali sufficienti, la scansione TVUS è una procedura appropriata di prima linea per identificare quali donne con PMB sono a più alto rischio di cancro endometriale.
Lo spessore medio dell’endometrio nelle donne in postmenopausa è molto più sottile che nelle donne in premenopausa. L’ispessimento dell’endometrio può indicare la presenza di una patologia. In generale, più spesso è l’endometrio, maggiore è la probabilità che sia presente una patologia importante, cioè un cancro endometriale.
La TVUS che utilizza un cut-off di 3 mm ha un’alta sensibilità per il rilevamento del cancro endometriale e può identificare le donne con PMB che è altamente improbabile che abbiano un cancro endometriale, evitando così una biopsia endometriale più invasiva.
Alcuni centri utilizzano 4 mm o anche 5 mm come cut-off per la biopsia endometriale.
Inoltre, i modelli endometriali maligni e benigni possono spesso essere determinati dalla TVUS che può aiutare la diagnosi.
NB: l’incidenza del cancro endometriale in donne in postmenopausa con endometrio ispessito alla TVUS senza sanguinamento vaginale è bassa.
Biopsia endometriale
La diagnosi definitiva nella PMB è fatta dall’istologia. In passato, i campioni endometriali venivano ottenuti tramite dilatazione e curettage. Oggi un campione è di solito ottenuto tramite biopsia endometriale presa durante un’isteroscopia ambulatoriale. Tutti i metodi di campionamento dell’endometrio mancheranno alcuni tumori.
Isteroscopia
L’isteroscopia e la biopsia (curettage) sono la tecnica diagnostica preferita per individuare polipi e altre lesioni benigne. L’isteroscopia può essere eseguita come procedura ambulatoriale, anche se alcune donne richiedono un’anestesia generale.
L’accuratezza diagnostica dell’isteroscopia è alta per il cancro endometriale, i polipi e i miomi sottomucosi ma solo moderata per l’iperplasia endometriale.
NB: molte donne hanno anche una CXR, esami del sangue (FBC e LFT).
Staging
L’isterectomia addominale totale con salpingo-ovariectomia bilaterale è necessaria sia come trattamento primario sia ai fini della stadiazione.
La Federazione Internazionale di Ostetricia e Ginecologia (FIGO) fornisce la seguente stadiazione:
Stadio I del cancro endometriale
Si tratta di un carcinoma confinato ai corpi uterini:
- IA confinato all’endometrio senza, o con meno della metà, del miometrio invaso.
- IB invasione pari o superiore alla metà del miometrio.
Cancro endometriale stadio II
Questo coinvolge il corpo e c’è invasione nello stroma cervicale ma non si è esteso fuori dall’utero.
Stadio III del cancro endometriale
Questo ha una diffusione locale o regionale oltre l’utero:
- Lo stadio IIIA è l’invasione della sierosa o degli annessi o la citologia peritoneale positiva ed eventualmente più di uno di questi.
- Lo stadio IIIB è metastasi vaginali o para-metriali.
- Lo stadio IIIC è metastasi ai linfonodi pelvici (IIIC1) o para-aortici (IIIC2), o entrambi.
Stadio IV del cancro endometriale
Questo è il coinvolgimento della vescica o della mucosa intestinale, o metastasi a distanza:
- Lo stadio IVA è il coinvolgimento della mucosa intestinale o della vescica.
- Lo stadio IVB è metastasi a distanza, compresi i linfonodi nell’addome o nella regione inguinale.
Cancro endometriale ulteriore raggruppamento
Un ulteriore raggruppamento con significato prognostico è possibile con approvazione FIGO, basato sul grado di differenziazione del tumore come segue:
- G1 è 5% o meno di un modello di crescita solido non squamoso o non morulare.
- G2 è 6-50% di un modello di crescita solido non squamoso o non morulare.
- G3 è più del 50% di un modello di crescita solido non squamoso o non morulare.
Gestione
Nota del redattore
Dr Sarah Jarvis, 2 novembre 2020
Test della sindrome di Lynch per le donne con cancro endometriale
A tutte le donne con diagnosi di cancro endometriale dovrebbe essere offerto il test per la sindrome di Lynch, secondo la nuova guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
La sindrome di Lynch condizione ereditata aumenta il rischio di alcuni tipi di cancro, tra cui il cancro endometriale e colorettale.
Il test dovrebbe essere eseguito dal team di specialisti dell’ospedale e le donne dovrebbero essere informate che la maggior parte dei tumori endometriali non si sviluppano a causa della sindrome di Lynch. Se diagnosticato, il trattamento e la sorveglianza possono essere offerti per ridurre il rischio o aiutare a garantire una diagnosi più precoce di un altro cancro associato alla sindrome di Lynch (in particolare il cancro colorettale).
Il trattamento dipende dallo stadio:
- Lo stadio I richiede isterectomia addominale totale con salpingo-ovariectomia bilaterale. Il ruolo della linfoadenectomia è discusso.
- L’uso del progestinico nel trattamento del cancro endometriale allo stadio IA senza invasione miometriale è un’opzione per quelle donne che vogliono preservare la loro fertilità.
- Nello stadio II ci dovrebbe essere un’isterectomia radicale con sistematica rimozione dei nodi pelvici. Anche la linfoadenectomia para-aortica può essere considerata. La linfoadenectomia è importante per la stadiazione e come guida per la terapia adiuvante.
- Gli stadi III e IV sono meglio trattati con la chirurgia di de-bulking massimo in quelle donne con un buon performance status e un tumore resecabile. Anche se non ci sono prove definitive, una combinazione di chirurgia, radiazioni e chemioterapia è usuale.
- La biopsia del linfonodo sentinella può essere intrapresa in alcuni casi.
- Sempre più spesso si ricorre a metodi laparoscopici, con tassi di sopravvivenza equivalenti e migliore recupero post-operatorio rispetto alla chirurgia aperta.
- Quando la chirurgia non è possibile a causa di controindicazioni mediche, si può ricorrere alla radioterapia a fasci esterni e alla radioterapia intracavitaria.
- Il trattamento adiuvante è personalizzato secondo l’istologia e lo stadio.
- Il trattamento standard della recidiva vaginale è la radioterapia.
- La recidiva può rispondere alla radioterapia. La radioterapia radicale per la recidiva locale è efficace in più della metà dei casi.
- La chemioterapia post-operatoria a base di platino è associata a un piccolo beneficio nella sopravvivenza libera da progressione e nella sopravvivenza globale, indipendentemente dal trattamento radioterapico.
- C’è una moderata evidenza di qualità che la chemioterapia aumenta il tempo di sopravvivenza dopo la chirurgia primaria di circa il 25% rispetto alla radioterapia nel cancro endometriale in stadio III e IV.
- Il trattamento sistemico della malattia metastatica e recidivata può coinvolgere la terapia endocrina o la chemioterapia citotossica.
Prognosi
Le donne che vengono diagnosticate presto hanno una prognosi molto migliore. La maggior parte delle recidive si verifica entro i primi tre anni dal trattamento. La maggior parte delle donne sarà diagnosticata con una malattia allo stadio iniziale e sarà curata con la chirurgia.
Il tasso di sopravvivenza globale a 20 anni per tutte le forme di cancro endometriale è circa l’80%. Questo in confronto al 62% per il carcinoma a cellule chiare e al 53% per il carcinoma papillare.
La prognosi dipende dal tipo e dallo stadio del tumore. La sopravvivenza complessiva a cinque anni varia dal 74% al 91% nelle pazienti senza malattia metastatica.
L’aumento del BMI ha dimostrato di essere significativamente associato a un aumento della mortalità per tutte le cause nelle donne con cancro endometriale.