Calcaneal Spurs

Definizione/Descrizione

Lo sperone calcaneare, o comunemente conosciuto come sperone del tallone, si verifica quando una escrescenza ossea si forma sull’osso del tallone. Gli speroni calcaneari possono essere situati nella parte posteriore del tallone (sperone dorsale) o sotto la suola (sperone plantare). Gli speroni dorsali sono spesso associati alla tendinopatia achillea, mentre gli speroni sotto la suola sono associati alla fascite plantare.

L’apice dello sperone si trova all’interno dell’origine della fascia plantare (sul tubercolo mediale del calcagno) o al di sopra di essa (nell’origine del muscolo flexor digitorum brevis). La relazione tra la formazione dello sperone, il tubercolo mediale del calcagno e la muscolatura intrinseca del tallone si traduce in un effetto di trazione costante sulla fascia plantare con conseguente risposta infiammatoria.

Anatomia clinicamente rilevante

Ci sono numerosi muscoli (Soleus, gastrocnemio, plantaris, abduttore digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis, abduttore hallucis, estensore hallucis brevis, quadratus plantae) e la fascia plantare che esercitano una forza di trazione sulla tuberosità e sulle regioni adiacenti del calcagno, soprattutto in caso di pronazione eccessiva o anomala. L’origine degli speroni sembra essere causata da traumi ripetitivi che producono micro strappi nella fascia plantare vicino al suo attacco e il tentativo di riparazione porta all’infiammazione che è responsabile della produzione e del mantenimento dei sintomi.

Epidemiologia /Eziologia

L’eziologia degli speroni è stata discussa. Ereditarietà, disturbi metabolici, tubercolosi, malattie infiammatorie sistemiche e molti altri disturbi sono stati implicati. Il ragionamento attuale è che la biomeccanica anormale (pronazione eccessiva o anormale) è il primo fattore eziologico per un tallone plantare doloroso e uno sperone calcaneare inferiore. Si pensa che lo sperone sia un risultato del difetto biomeccanico e un risultato accidentale quando è associato a un tallone plantare doloroso. Si pensa che l’eziologia più comune sia una pronazione anormale che provoca un aumento delle forze di tensione all’interno delle strutture che si attaccano nella regione della tuberosità calcaneare.

Gli speroni calcaneari asintomatici sono relativamente comuni nella popolazione adulta normale. Uno studio epidemiologico ha trovato che l’11% della popolazione adulta degli Stati Uniti ha sviluppato uno sperone calcaneare che si è rivelato su un reperto radiografico incidentale.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Il tallone doloroso è un problema relativamente comune del piede, ma gli speroni calcaneari non sono considerati come una causa primaria di dolore al tallone. Uno sperone calcaneare è causato da uno stress a lungo termine sulla fascia plantare e sui muscoli del piede e può svilupparsi come reazione alla fascite plantare.

Il dolore, per lo più localizzato nell’area del processo mediale della tuberosità calcaneare, è causato dalla pressione nella regione dell’attacco dell’aponeurosi plantare all’osso calcaneare. La condizione può esistere senza produrre sintomi, o può diventare molto dolorosa, anche invalidante.

La maggior parte dei pazienti con dolore al tallone sono adulti di mezza età. L’obesità può essere considerata un fattore di rischio. Non tutti gli speroni del tallone causano sintomi e sono spesso indolori, ma quando causano sintomi le persone spesso provano più dolore durante le attività che portano il peso, al mattino o dopo un periodo di riposo. Il dolore, tuttavia, non è il risultato della pressione meccanica sullo sperone, ma della risposta infiammatoria.

Ci sono 2 tipi di speroni calcaneari;

• Gli speroni di tipo A sono superiori all’inserzione della fascia plantare
• Gli speroni di tipo B si estendono in avanti dall’inserzione della fascia plantare distalmente nella fascia plantare.
  La lunghezza media degli speroni di tipo A è statisticamente molto più lunga della lunghezza media degli speroni di tipo B, anche se i pazienti con speroni di tipo B hanno riportato un dolore clinico più grave.

Gli speroni possono essere classificati in 3 tipi distinti:

• Ci sono quelli che sono di grandi dimensioni, ma che sono asintomatici, perché l’angolo di crescita è tale che lo sperone si è aggravato con il portare il peso e/o i cambiamenti infiammatori si sono fermati.
• Il secondo tipo sono grandi, ma dolorosi quando si porta il peso, perché il passo del calcagno è stato modificato da una depressione dell’arco longitudinale e, di conseguenza, lo sperone può diventare un punto di appoggio del peso, causando talvolta un dolore refrattario intrattabile.
• Questo 3° tipo ha solo una piccola quantità di proliferazione e il suo contorno è irregolare e frastagliato, di solito accompagnato da una zona di densità diminuita intorno all’origine della fascia plantare, indicando un processo infiammatorio subacuto. Tutti gli speroni calcaneari iniziano senza dubbio in questo modo, ma solo pochi diventano sintomatici in questa fase, perché i fattori eziologici sono acuti.

Diagnosi differenziale

Poiché il dolore cronico al tallone è una manifestazione comune di molte condizioni, queste devono essere escluse prima di pianificare il trattamento. La diagnostica per immagini e i segni medici sono spesso usati per differenziare alcune delle condizioni che sono menzionate di seguito dagli speroni calcaneari.

Cause muscoloscheletriche

• Tendinite peroneale: (infiammazione di uno o entrambi i tendini peronei)
  • Radiografia o indagine ecografica

• Deformità di Haglund (con o senza borsite): prominenza ossea sintomatica posteriore-superiore del calcagno
  • Radiografia o ecografia del piede in massima dorsiflessione

• Malattia di Sever (apofisite calcaneale): infiammazione dell’apofisi calcaneare dovuta a sovraccarico
  • Clinica, indagini ecografiche

Influenze traumatiche

• Fratture calcaneari (e fratture da stress): fratture come conseguenza di un carico ripetitivo al tallone
  • Regole della Caviglia di Ottawa, Radiografia, RMN (scansione isotopica delle ossa) ed ecografia.

Cause neurologiche

• Intrappolamento del nervo di Baxter: (compressione cronica del primo ramo del nervo plantare laterale)
  • Clinico (segno di Tinel)

• Sindrome del tunnel tarsale (sinus tarsi): Impingement del nervo tibiale posteriore
  • Clinico (segno di Tinel, test di dorsiflessione-eversione)

Altro

• Sindrome del cuscinetto grasso del tallone: Atrofia o infiammazione del cuscinetto adiposo che assorbe gli urti o corpo adiposo
  • Clinica, ecografia
• Dolore cronico laterale della caviglia con altra causa:
  • Radiografia

Procedimenti diagnostici

La diagnosi si basa sulla storia del paziente e sui risultati dell’esame fisico. La diagnosi è di solito confermata dai raggi X, ma vengono utilizzati anche altri strumenti diagnostici. La radiologia può mostrare la formazione dello sperone calcaneare o la calcificazione all’inserzione del tendine d’Achille o all’origine della fascia plantare. Raramente è necessaria una risonanza magnetica.

Misure di risultato

• Scala funzionale dell’estremità inferiore (LEFS)
• Database delle misure di risultato

Esame

Ci sono diversi aspetti che devono essere presi in considerazione durante l’esame clinico.

• Il range di movimento della caviglia e del piede è limitato, specialmente la dorsiflessione passiva delle dita dei piedi?

• Palpazione dell’attacco prossimale della fascia plantare al tallone. La presenza di uno sperone calcaneare, qualsiasi tenerezza (sito/severità) o deformità può essere sentita (in combinazione con la dorsiflessione)
• C’è un’atrofia del cuscinetto del tallone rispetto all’altro piede in combinazione con una forza muscolare ridotta?
• C’è gonfiore?
• Sensazione
• Presenza di ipestesie/disestesie del nervo tibiale? Segno di Tinel
• Sono presenti lacerazioni cutanee sul piede?
• Ci sono differenze nell’allineamento del piede rispetto all’altro piede?
• Aggravamento al carico?
• Valutazione dell’andatura

Gestione

‘La revisione 2010 delle linee guida di pratica clinica delinea diverse fasi, divise in livelli. Se un certo livello riduce i sintomi, il trattamento dovrebbe continuare. Se non viene riportato alcun miglioramento, allora il trattamento passa a un livello superiore.

Cronologia di trattamento raccomandata prima di passare a un livello superiore se non c’è miglioramento dei sintomi:
Tier 1: 6 settimane
Tier 2: 6 mesi
Tier 3: 6 mesi

Gestione medica

Tier I
● Farmaci anti infiammatori non steroidei (NSAID)
Raccomandazione grado I
● Iniezioni di cortisone
Raccomandazione grado B

Tier II
● Ripetizione delle iniezioni di cortisone
Raccomandazione di grado B
● Tossina botulinica
Raccomandazione di grado I

Tier III
● Fasciotomia plantare endoscopica
● In-step fasciotomy
● Tecnica chirurgica mininvasiva
Tutte le raccomandazioni di grado B

Gestione conservativa

Tier I
● Imbottitura e fasciatura del piede

● Solette ortopediche terapeutiche per il sollievo dal dolore a breve termine
● Allungamento della fascia achillea e plantare
● Dispositivo ortesico prefabbricato e personalizzato. Il prefabbricato mostra risultati migliori rispetto al dispositivo personalizzato nel miglioramento dei sintomi
Raccomandazione di grado B
● Stecche notturne
Raccomandazione di grado B
●Fisioterapia
Raccomandazione di grado I
● Immobilizzazione con calchi o stivali
Raccomandazione di grado C

Tier III
● ESWT (Extracorporal Shock Wave Therapy)
Raccomandazione di grado B
● Radiofrequenza bipolare (microtenotomia)
Raccomandazione di grado C

Prove mancanti nelle linee guida

Alcuni trattamenti si sono dimostrati efficaci nel trattamento della fascite plantare, ma non in presenza di speroni calcaneari. Queste raccomandazioni possono, quindi, essere utilizzate solo quando lo sperone calcaneare è associato alla fascite plantare.

Radiofrequenza bipolare (microtenotomia) :
Nelle linee guida, questo trattamento ha ricevuto una raccomandazione di grado C. Questo grado può cambiare in futuro in attesa di nuove ricerche.

• Marzo 2015: “La microtenotomia bipolare a radiofrequenza sembra essere una procedura sicura che può fornire risultati equivalenti a quelli della chirurgia aperta, con meno morbilità, per la fascite plantare recalcitrante.”
• Dicembre 2015: “La RM è efficace quanto la PF nel trattamento della fascite plantare. I pazienti che si sono sottoposti a entrambe le procedure non hanno sperimentato alcun beneficio e un più alto tasso di complicazioni.” Per l’efficacia a lungo termine è necessaria una coorte di ricerca più ampia.

Gestione della terapia fisica

Gli speroni calcaneari, sia superiori che inferiori, sono trattati con la fisioterapia tradizionale.

• Radioterapia a basso dosaggio (effetti collaterali delle radiazioni e sindromi)
  Con questo metodo, c’è la prova che la riirritazione dello sperone calcaneare doloroso è un trattamento sicuro ed efficace. C’è stata una risposta significativa per almeno 2 anni nella riduzione del dolore, anche se può verificarsi un effetto placebo. Tuttavia, non c’è ancora una decisione chiara su quale sia la dose più efficace, 1,0 Gy o 0,5 Gy.

• La crioultrasuonoterapia e la crioterapia sono entrambe efficaci per il trattamento della fascite plantare cronica con speroni calcaneari. La crioultrasuonoterapia sembra offrire risultati migliori.

• Termoterapia
  La terapia del freddo può essere usata per alleviare l’infiammazione e ridurre il dolore.
  Terapia del calore per sciogliere i muscoli tesi e promuovere l’ossigeno e il flusso di sangue alla zona interessata. La termoterapia potrebbe essere utile per la riduzione del dolore durante gli esercizi.
• La terapia laser a basso livello è considerata un metodo efficace per il trattamento degli speroni del tallone. Anche se sono necessarie ulteriori ricerche con gruppi più grandi per avere maggiori prove.

• La terapia convenzionale include ultrasuoni, trattamento laser, stretching passivo e attivo e rafforzamento dei muscoli delle gambe, applicazioni fredde e calde (bagno di contrasto). L’obiettivo è quello di eliminare l’infiammazione che circonda lo sperone. Questo programma di trattamento può richiedere da 6 a 12 mesi per la risoluzione dei sintomi.

• Trattamento conservativo: Mentre i trattamenti conservativi possono aiutare a ridurre i sintomi degli speroni ossei, non sempre trattano la fonte del dolore.

• La terapia con onde d’urto radiali consiste in onde meccaniche ad altissima energia, dirette alla fascite plantare, per aiutare a ridurre l’infiammazione.

• Terapia extracorporea ad onde d’urto (ESWT): Vari studi suggeriscono che la ESWT non è un trattamento efficace per la fascite plantare. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Questa discrepanza tra gli studi significa che è necessario un ulteriore supporto per un trattamento efficace con ESWT, perché c’era un notevole effetto positivo di ESWT puntato sullo sperone calcaneare, ma la differenza tra la presenza e l’assenza di uno sperone calcaneare non era abbastanza significativa. Secondo De Vera Barredo et al.(2007) le stecche notturne, il massaggio, il taping, l’agopuntura, le ingessature, la terapia laser e la crioterapia sono più efficaci. Shafshak ha riferito che la ESWT è apparsa efficace nell’alleviare il dolore al tallone tra i pazienti con sperone calcaneare, soprattutto se somministrata entro i primi 4 mesi dall’inizio dei sintomi del paziente. ECSWT è raccomandata come prima scelta nel trattamento dello sperone calcaneare ed è più efficace quando il trattamento è di almeno 3×500 impulsi. Yalcin tuttavia ha suggerito che ESWT non è forse la terapia più efficace per gli speroni calcaneari. Dopo cinque trattamenti ESWT, nessun paziente ha avuto riduzioni significative dello sperone, ma 19 pazienti (17,6%) hanno avuto una diminuzione dell’angolo dello sperone, 23 pazienti (21,3%) hanno avuto una diminuzione delle dimensioni dello sperone, e un paziente ha avuto uno sperone rotto. La terapia ha comunque prodotto effetti significativi nella riduzione dei sintomi dei pazienti. Sono necessari ulteriori studi sull’efficacia della ESWT.

Orthotics

L’effetto delle ortesi è rilevante solo quando lo sperone calcaneare è legato alla fascite plantare.

Stecche notturne

Inserti per tacchi

Modifica delle calzature

Clinical Bottom Line

Gli speroni calcaneari sono escrescenze ossee nella parte posteriore del tallone (dorsale) o sotto la pianta del piede (plantare). Gli speroni dorsali sono associati alla tendinopatia di Achille e quelli plantari alla fascite plantare. La loro eziologia sembra essere legata a traumi ripetitivi ai muscoli e ai tendini associati con il tentativo di riparazione di micro-strappi che causano infiammazione e dolore. Si pensa che una biomeccanica anormale sia la causa di questa reazione. Il dolore è comunemente sentito al tallone, l’andatura e il portamento del peso sono interessati, ma la diagnosi differenziale deve essere esclusa per il numero di condizioni possibili per un protocollo di trattamento appropriato. La radiografia è uno strumento diagnostico efficace. La gestione può essere medica o non medica a seconda della risposta dell’individuo.

1. Johal KS .,’Fascite plantare e lo sperone calcaneare: Fact or fiction?”, Foot Ankle Surg.,18 marzo 2012 (livello di prova 3B)
2. Gill LH. Fascite plantare: diagnosi e gestione conservativa. J Am Acad Orthop Surg, 1997
3. McCarthy DJ, Gorecki GE: The anatomical basis of inferior calcaneal lesions. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (livello di prova: 2C)
4. Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Trattamento della fascite plantare. AmfckLRFam Physician 2001 (livello di prova: 5)
5. Heyd, Reinhard, et al. “Radioterapia per speroni dolorosi del tallone”. Strahlentherapie und Onkologie 183.1 (2007): 3-9. (livello di prova: 1B)
6. McCarthy DJ, Gorecki GE: La base anatomica delle lesioni calcaneari inferiori. J Am Podiatry Assoc 69527-536,1979 (livello di prova: 2C)
7. E.K. Agyekum, “Heel pain: A systematic review”, Chinese Journal of Traumatology., 2015 (livello di prova 1A)
8. B. Jasiak-Tyrkalska., “Efficacy of two different physiotherapeutic preocedures in comprehensive therapy of plantar calcaneal spur”., Fizjoterapia Polska., gennaio 2007 (livello di prova: 1B)
9. Zhou, Binghua, et al. “Classification of Calcaneal Spurs and Their Relationship With Plantar Fasciitis.” The Journal of Foot and Ankle Surgery 54.4 (2015): 594-600. (livello di prova: 3A)
10. 10.0 10.1 10.2 Henri L. Duvries, “Heel Spur (Calcaneal Spur)”, AMA Arch Surg., (livello di prova: 3A)
11. Chauveaux, D., et al. “Una nuova misura radiologica per la diagnosi della deformità di Haglund”. Anatomia chirurgica e radiologica 13.1 (1991): 39-44. (livello di prova: I)
12. Perhamre, Stefan, et al. “Lesione di Sever: una diagnosi clinica”. Journal of the American Podiatric Medical Association 103.5 (2013): 361-368. (livello di prova: 3A)
13. Hosgoren, B., A. Koktener, e Gülçin Dilmen. “Ultrasonografia del calcagno nella malattia di Sever”. Pediatria indiana 42.8 (2005): 801. (livello di prova: 4)
14. Yu, Sarah M., e Joseph S. Yu. “Fratture da avulsione calcaneare: una diagnosi spesso dimenticata”. American Journal of Roentgenology 205.5 (2015): 1061-1067. (livello di prova: 2A)
15. Rosenbaum, Andrew J., John A. DiPreta, e David Misener. “Dolore plantare al tallone”. Medical Clinics of North America 98.2 (2014): 339-352. (livello di prova: 2A)
16. Aldridge, Tracy. “Diagnosticare il dolore al tallone negli adulti”. Medico di famiglia americano 70 (2004): 332-342. (Livello di evidenza: 2A)
17. Donley BG, Moore T, Sferra J, Gozdanovic J, Smith R. L’efficacia del farmaco antinfiammatorio non steroideo orale (FANS) nel trattamento della fascite plantare: uno studio randomizzato, prospettico, controllato con placebo. Foot Ankle Int 28:20-23, 2007.(livello di prova: 1B)
18. Kalaci A, Cakici H, Hapa O, Yanat AN, Dogramaci Y, Sevinç TT. Trattamento della fascite plantare con quattro diverse modalità di iniezione locale: uno studio clinico prospettico randomizzato. J Am Podiatr Med Assoc 99:108-113, 2009.(livello di prova: 1B)
19. Kiter E, Celikbas E, Akkaya S, Demirkan F, Kilic BA. Confronto delle modalità di iniezione nel trattamento del dolore plantare al tallone: uno studio controllato randomizzato. J Am Podiatr Med Assoc 96:293-296, 2006. (livello di prova: 1B)
20. Buccilli TA Jr, Hall HR, Solmen JD. Formazione di ascesso sterile dopo un’iniezione di cortico-steroidi per il trattamento della fascite plantare. J Foot Ankle Surg 44:466- 468, 2005. (livello di prova: 3A)
21. Porter MD, Shadbolt B. Iniezione intralesionale di corticosteroidi contro terapia extracorporea ad onde d’urto per la fascite plantare. Clin J Sport Med 15:119-124, 2005. (livello di prova: 1B)
22. Placzek R, Holscher A, Deuretzbacher G, Meiss L, Perka C. . Z Orthop Ihre Grenzgeb 144:405-409, 2006. Tedesco. (livello di prova: 1B)
23. Placzek R, Deuretzbacher G, Meiss AL. Trattamento della fascite plantare cronica con la tossina botulinica A: risultati clinici preliminari. Clin J Pain 22:190-192, 2006. (livello di prova: 1B)
24. Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Trattamento del dolore attribuito alla fascite plantare con tossina botulinica a: uno studio a breve termine, randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco. Am J Phys Med Rehabil 84:649-654, 2005. (livello di prova: 1B)
25. Urovitz EP, Birk-Urovitz A, Birk-Urovitz E. Endoscopic plantar fasciotomy in the treatment of chronic heel pain. Can J Surg 51:281-283, 2008. (livello di prova: 2A)
26. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. La fasciotomia plantare del collo del piede per la fascite plantare cronica. Una revisione retrospettiva. J Am Podiatr Med Assoc 90:66-69, 2000.(livello di prova: 2B)
27. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Risultati di cinque anni di follow-up della fasciotomia plantare del collo del piede per il dolore cronico al tallone. J Foot Ankle Surg 39:218-223, 2000. (livello di prova: 2B)
28. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. Uno studio retrospettivo di 195 pazienti con dolore al tallone. J Am Podiatr Med Assoc 76:71-75, 1986. (livello di prova: 2B)
29. Williams PL. Il tallone doloroso. Br J Hosp Med 38:562-563, 1987. (livello di prova: 4)
30. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Efficacia delle ortesi del piede per trattare la fascite plantare: uno studio randomizzato. Arch Intern Med 166:1305-1310, 2006.(livello di prova: 1B)
31. Roos E, Engstrom M, Soderberg B. Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot Ankle Int 27:606-611, 2006.(livello di prova: 1B)
32. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. L’esercizio di allungamento della fascia plantare specifico per il tessuto migliora i risultati nei pazienti con dolore cronico al tallone. Uno studio prospettico e randomizzato. J Bone Joint Surg Am 85-A:1270-1277, 2003.(livello di prova: 1B)
33. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, Baumhauer JF. L’esercizio di stretching specifico per la fascia plantare migliora i risultati nei pazienti con fascite plantare cronica. Uno studio clinico prospettico con due anni di follow-up. J Bone Joint Surg Am 88:1775-1781, 2006.(level of evidence: 2B)
34. Pfeffer, Glenn, et al. “Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis.” Foot & Ankle International 20.4 (1999): 214-221.(livello di prova: 1B)
35. Lee, Sae Yong, Patrick McKeon, and Jay Hertel. “L’uso di ortesi migliora le misure di dolore e funzione auto-riferite in pazienti con fascite plantare? Una meta-analisi”. Physical Therapy in Sport 10.1 (2009): 12-18. (livello di evidenza: 1A)
36. Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, Flynn TW. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial.(level of evidence: 1B)
37. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician 72:2237-2242, 2005. (livello di prova: 1A)
38. Lee, Gregory P., John A. Ogden, e G. Lee Cross. “Effetto delle onde d’urto extracorporee sugli speroni ossei calcaneari”. Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930. (livello di prova: 1A)
39. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J. Terapia extracorporea ad onde d’urto (ESWT) con un dispositivo pneumatico di nuova generazione nel trattamento del dolore al tallone. Uno studio controllato randomizzato in doppio cieco. Acta Orthop Belg 74:98- 101, 2008. (livello di prova: 1B)
40. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Onda d’urto extracorporea per la fascite plantare prossimale cronica: 225 pazienti con risultati e predittori di risultati. J Foot Ankle Surg 48:148-155, 2009. (livello di prova: 2B)
41. Pribut SM. Approcci attuali alla gestione della sindrome del dolore al tallone plantare, compreso il ruolo dei corticosteroidi iniettabili. J Am Podiatr Med Assoc 97:68-74, 2007. (Livello di evidenza: 5)
42. Weil L Jr, Glover JP, Sr Weil LS. Una nuova tecnica minimamente invasiva per il trattamento della fascite plantare mediante radiofrequenza bipolare: un’analisi prospettica. Foot Ankle Spec 1:13-18, 2008. (Livello di evidenza: 4)
43. Lucas, Douglas E., Scott R. Ekroth, and Christopher F. Hyer. “Risultati a medio termine del rilascio parziale della fascia plantare con microtenotomia mediante microtenotomia a radiofrequenza bipolare”. The Journal of Foot and Ankle Surgery54.2 (2015): 179-182.(livello di prova: 3B)
44. Chou, Andrew Chia Chen, et al. “La microtenotomia a radiofrequenza è efficace quanto la fasciotomia plantare nel trattamento della fascite plantare recalcitrante.” Foot and Ankle Surgery (2015). (Livello di evidenza: 4)
45. Hautmann, M. G., U. Neumaier, e O. Kölbl. “Re-irradiazione per la sindrome dolorosa dello sperone calcaneare”. Strahlentherapie und Onkologie 190.3 (2014): 298-303. (livello di prova: 2B)
46. Holtmann, Henrik et al. “Randomized Multicenter Follow-up Trial on the Effect of Radiotherapy for Plantar Fasciitis (painful Heels Spur) Depending on Dose and Fractionation – a Study Protocol.” Radiation Oncology (Londra, Inghilterra) 10 (2015): 23. PMC. Web. 8 gennaio 2016. (livello di prova: 1B)
47. Costantino, C., et al. “Cryoultrasound therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis with heel spurs. Uno studio clinico controllato randomizzato”. European journal of physical and rehabilitation medicine 50.1 (2014): 39-47. (livello di prova: 1B)
48. E.K. Agyekum, “Heel pain: A systematic review”, Chinese Journal of Traumatology., 2015 (livello di prova: 1A)
49. Cinar, E., F. Uygur, and S. Toprak Celenay. “AB1447-HPR L’efficacia della terapia laser a basso livello nel trattamento dello sperone calcaneare”. Annali delle malattie reumatiche 71.Suppl 3 (2013): 757-757. (Livello di evidenza: 4)
50. Lee, Gregory P, John A. Ogden e G. Lee Cross. “Effetto delle onde d’urto extracorporee sugli speroni ossei calcaneari”. Foot & ankle international 24.12 (2003): 927-930.
51. Krischek O., “Symptomatic low-energy shockwave therapy in heel pain and radiologically detected plantar heel spur”, Z Orthop Ihre Grenzgeb., April 1998 (level of evidence: 1B)
52. Yalcin E, “Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes”, Rheumatol Int.; February 2012
53. Chia KK, “Comparative trial of the foot pressure patterns between corrective orthotics, formthotics, bone spur pads and flat insoles in patients with chronic plantar fasciitis”., Ann Acad Med Singapore., October 2009 (level of evidence: 3A)
54. Perhamre S1., “Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief”., Scand J Med Sci Sports., December 2011 (level of evidence: 1B)