Struttura e funzione
Anche se non è un componente della laringe, è essenziale apprezzare l’osso ioide a causa della sua stretta connessione membranosa allo scheletro cartilagineo della laringe. Questo osso a forma di C si trova superiormente alla laringe ed è sospeso nella linea mediana del collo anteriore dai muscoli della cinghia sopraioidea e infraioidea. Questi muscoli possono spostare lo ioide e, di conseguenza, la laringe superiormente o inferiormente in un piano medio-sagittale. Lo scheletro della laringe consiste di tre cartilagini non appaiate sulla linea mediana e quattro paia di cartilagini più piccole. Le tre cartilagini non appaiate sono l’epiglottide, la tiroide e la cricoide. Le cartilagini appaiate comprendono le aritenoidi, le corniculate, le cuneiformi e le tritiate.
Cartilagine tiroidea
La cartilagine tiroidea è la cartilagine più grande della laringe ed è composta da cartilagine ialina. Si trova sotto l’osso ioide al quale si collega con la membrana tiroidea. Inferiormente si articola con la cartilagine cricoidea. In un piano assiale, può apparire come un triangolo incompleto, con un apice anteriormente e due lati lateralmente, ma privo di una base posteriormente. Una grande piastra pentagonale piatta chiamata lamina forma ogni lato. Le lamine si incontrano anteriormente per formare un apice con una tacca a forma di V che può essere apprezzata esternamente come la prominenza laringea o “pomo d’Adamo”. Durante la pubertà nei maschi, c’è una crescita nelle dimensioni sagittali e nella prominenza della cartilagine; questo è correlato alle corde vocali più lunghe e all’approfondimento della voce. L’angolo interlaminare all’apice è più acuto nei maschi dopo la pubertà, con una media di 76 gradi contro i 94 gradi delle femmine. L’aspetto della prominenza laringea può essere modificato chirurgicamente per motivi estetici alterando la cartilagine tiroidea. Il corpo di ogni lamina è una piastra sottile e piatta, tranne che per una cresta diagonale chiamata linea obliqua che è visibile sulla superficie esterna delle lamine. Questa cresta funge da attacco per i muscoli della cinghia sternotroidea e tireoidea, che deprimono ed elevano la laringe, rispettivamente. All’angolo posteriore, superiore di ogni lamina tiroidea, c’è un cornu superiore (corno), che è una sporgenza cartilaginea che corre verso l’alto verso l’osso ioide.
Similmente, c’è un cornu inferiore che si estende dal posteriore, angolo inferiore e corre verso il basso per articolare con la cartilagine cricoide. Appena sotto la tacca tiroidea, sulla superficie interna dell’apice tra le lamine, si trovano gli attacchi del legamento tireopiglottico e delle corde vocali. L’unione delle corde vocali nella cartilagine tiroidea è nota come commissura anteriore. I tumori delle corde vocali sono spesso gestibili con un intervento endoscopico. Tuttavia, se un tumore si estende attraverso le corde fino alla commissura anteriore, può invadere la cartilagine tiroidea, rendendo necessaria una laringectomia. La cartilagine ialina della tiroide si calcifica progressivamente con l’età, da una direzione posterolaterale ad una anteromediale. Questa calcificazione significa che l’ecografia laringea può essere utilizzata nei pazienti giovani per valutare il movimento della piega vocale, ma lo rende impossibile al di sopra dei 40 anni di età. Le cartilagini ialine calcificate come la tiroide e la cricoide possono diventare visibili sulle radiografie semplici nei pazienti adulti.
Cartilagine cricoidea
La cricoide è l’unica cartilagine della laringe che circonda completamente le vie aeree. È composta da cartilagine ialina e assomiglia alla forma di un anello con sigillo, essendo stretta anteriormente (circa 5 mm) e alta posteriormente (circa 20 mm). La porzione posteriore alta della cricoide è conosciuta come lamina cricoidea e la porzione anteriore dell’arco cricoideo. Il suo bordo inferiore è un anello orizzontale che è attaccato alla trachea dal legamento cricoideo. Il bordo superiore corre obliquamente, dall’arco stretto anteriormente fino alla lamina alta posteriormente. Si trova sotto la cartilagine tiroidea alla quale si collega tramite il legamento cricotiroideo mediano e il cono elastico. Anteriormente, l’arco cricoideo può essere palpato attraverso la pelle inferiormente alla prominenza laringea, con il legamento cricotiroideo mediano tra di loro. Questi sono punti di riferimento importanti nella gestione delle vie aeree. Lateralmente, segnando il confine tra arco e lamina, si trovano le faccette articolari per l’articolazione della cricoide con il cornu inferiore della cartilagine tiroidea. Questa articolazione permette l’inclinazione della tiroide sulla cricoide in un piano sagittale, causata dal muscolo cricotiroideo e antagonizzata dal muscolo tireotenoideo. Poiché le corde vocali sono attaccate alla cartilagine tiroidea anteriormente, questo movimento di inclinazione può allungare le corde con conseguente aumento della tensione e dell’altezza della voce. Posteriormente, la lamina cricoidea appare di forma quadrilatera. Sopra il suo aspetto superiore si trovano le cartilagini aritenoidi, che forniscono l’attacco posteriore delle corde vocali. Come un anello completo, l’applicazione della pressione sul muscolo cricoide può causare la compressione dell’esofago, che può essere impiegata durante l’intubazione a sequenza rapida per ridurre l’insufflazione gastrica e il reflusso, anche se la prova della sua efficacia è incerta.
Cartilagini aritenoidi
Le cartilagini aritenoidi sono cartilagini ialine appaiate, che prendono ciascuna la forma di una piramide a tre lati. La loro base si articola con la parte superiore della lamina cricoidea, e l’apice punta verso l’alto. Le tre superfici sono chiamate anterolaterale, mediale e posteriore. Le superfici mediali formano la componente intercartilaginea del rima glottide (l’apertura tra le corde vocali e le cartilagini aritenoidi). La superficie anterolaterale ha attacchi per il muscolo tireotenoideo e i legamenti vestibolari. Questa superficie ha due processi cartilaginei che si estendono dalla sua base. Il processo vocale punta anteriormente e si connette con il legamento vocale. Il processo muscolare punta lateralmente ed è un punto di attacco per i muscoli cricoaritenoidei posteriori e laterali. Le superfici posteriori sono collegate da fibre trasversali e oblique del muscolo inter-aritenoideo. Questi muscoli intrinseci della laringe causano movimenti di scorrimento o di rotazione alle articolazioni cricoaritenoidee. Questo movimento definisce la posizione del processo vocale e, per estensione, delle corde vocali. Cambiando la posizione delle corde vocali si modifica la forma della rima glottide e il flusso d’aria attraverso di essa.
Epiglottide
L’epiglottide è una cartilagine elastica a forma di foglia. Il suo gambo nasce dalla superficie interna dell’angolo interlaminare tiroideo, al quale il legamento tireopiglottico lo collega. Superiormente, il gambo si allarga per formare una foglia rotonda con un bordo superiore libero che si trova dietro la base della lingua. Ogni bordo laterale è collegato alla cartilagine aritenoide omolaterale da una membrana quadrangolare. Durante la deglutizione, lo ioide e la laringe sono attirati verso l’alto dai muscoli sopraioidei. Questa azione fa sì che la base della lingua prema sull’epiglottide, il che, combinato con la contrazione del muscolo ariepiglottico e il peso del bolo alimentare, provoca la depressione dell’epiglottide. In questa posizione depressa, copre l’ingresso laringeo e può deviare lateralmente il bolo alimentare nell’ipofaringe. Il contributo dell’epiglottide alla protezione delle vie aeree è stato a lungo dibattuto, con alcuni che sostengono che sia vestigiale senza alcun ruolo fisiologico importante. Ci sono molti rapporti di pazienti che hanno successo nella deglutizione dopo la rimozione chirurgica dell’epiglottide. Tuttavia, ci sono anche casi pediatrici in cui l’aspirazione cronica è stata attribuita a un’epiglottide ipoplastica, e il dibattito continua. La patologia dell’epiglottide può compromettere le vie aeree. L’epiglottite acuta causata da Haemophilus influenzae è un’infezione potenzialmente pericolosa per la vita. Tuttavia, questo è ormai raro nel mondo sviluppato in seguito alla diffusa vaccinazione. Nella laringomalacia infantile, il restringimento delle pliche ariligottiche può causare l’ostruzione parziale delle vie aeree da parte dell’epiglottide durante l’ispirazione. Questo di solito si risolve da solo senza la necessità di un intervento chirurgico.
Cartilagini corniculate, cuneiformi e triziate
Sono piccole cartilagini ialine appaiate. Le cartilagini corniculate si trovano in cima all’apice delle cartilagini aritenoidi. Insieme alle cuneiformi, possono essere viste come rialzi nella piega della mucosa ariepiglottica in endoscopia. Le cartilagini triticali si trovano all’interno della membrana tireoidea in circa un terzo della popolazione.