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Issues of Concern

Gli errori di medicazione sono raggruppati in diverse tassonomie dalla Joint Commission, World Health Organization, e The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

Alcune tassonomie considerano la fonte dell’errore:

• Errore da farmaco deteriorato da stoccaggio compromesso
• Errore di processo di utilizzo del farmaco dalla somministrazione, dispensazione o monitoraggio
• Erori di prescrizione

I guasti di sistema più comuni includono:

• Trascrizione imprecisa degli ordini
• Diffusione delle conoscenze sui farmaci
• Mancato ottenimento dell’anamnesi delle allergie
• Controllo incompleto degli ordini
• Esattezze nel tracciamento degli ordini di farmaci
• Cattiva comunicazione professionale
• Disponibilità o informazioni imprecise sul paziente

L’Agency for Healthcare Research and Quality, per standardizzare meglio la segnalazione dei farmaci, ha sviluppato i Common Formats, che sono elementi di dati definiti raccolti e segnalati in caso di errore di medicazione attraverso il Patient Safety Organization Privacy Protection Center. La portata dei formati comuni comprende tutti gli errori, compresi gli eventi che quelli che hanno il potenziale di influenzare il paziente, quasi-miss, e quelli che hanno un impatto sul paziente.

I tipi di errore di medicazione comuni sono:

• Paziente errato
• Medicina errata o errore di commissione

Tipi di errori di medicazione

• Prescrizione
• Omissione
• Tempo sbagliato tempo
• Farmaco non autorizzato
• Dose errata
• Prescrizione della dose sbagliata/preparazione della dose sbagliata
• Erori di somministrazione, inclusa la via di somministrazione sbagliata, dare il farmaco al paziente sbagliato dose extra o tasso sbagliato
• Errore di monitoraggio come non tenere conto della funzione epatica e renale del paziente, non riuscendo a documentare l’allergia o il potenziale di interazione tra farmaci
• Errore di conformità come il non seguire il protocollo o le regole stabilite per la distribuzione e la prescrizione di farmaci

Cause di errori di medicazione

Prodotto scaduto

Si verifica di solito a causa della conservazione impropria dei preparati con conseguente deterioramento o uso di prodotti scaduti.

Durata errata

Gli errori di durata si verificano quando i farmaci vengono ricevuti per un periodo di tempo più lungo o più breve di quello prescritto.

Preparazione errata

Questo errore di solito si verifica con la composizione o qualche altro tipo di preparazione prima della somministrazione finale. Un esempio è la scelta del diluente sbagliato da ricostituire.

Forza errata

La forza errata può potenzialmente verificarsi in molti punti del processo del farmaco. Di solito si verifica a causa di un errore umano quando si selezionano flaconi o siringhe simili con la forza errata.

Tasso errato

La maggior parte delle volte si verifica con i farmaci che sono dati come IV push o infusioni. Questo è particolarmente pericoloso con molti farmaci e può portare a reazioni avverse significative. Gli esempi includono la tachicardia dovuta all’epinefrina rapida per via endovenosa o la sindrome dell’uomo rosso dovuta alla somministrazione rapida di vancomicina.

Tempistica errata

In entrambe le impostazioni domestiche e istituzionali, è difficile essere completamente accurati con le dosi programmate. La preoccupazione è che l’assorbimento di alcuni farmaci è significativamente alterato se presi con o senza cibo. Come tale, è importante aderire ai tempi programmati come comunemente; questo può portare a sotto o sovradosaggio.

Dose non corretta

Questo errore include sovradosaggio, sottodosaggio, e una dose extra. Una dose errata si verifica quando viene data una dose di farmaco inappropriata o diversa da quella ordinata, errori di omissione quando una dose programmata di farmaco non viene data, e quando un farmaco viene dato attraverso una via errata. Gli errori dovuti a percorsi errati di solito si verificano a causa di un’etichettatura poco chiara o di tubi che si adattano a più connettori/linee di accesso. Le vie errate spesso risultano in una significativa morbilità e mortalità.

Forma di dosaggio errata

Si verifica quando un paziente riceve una forma di dosaggio diversa da quella prescritta, come il rilascio immediato invece del rilascio esteso.

Azione sbagliata del paziente

Si verifica quando un paziente prende un farmaco in modo inappropriato. L’educazione del paziente è l’unico modo per prevenire questo tipo di errore.

Allergene conosciuto

Dispensazione di un farmaco a cui il paziente è allergico, spesso a causa della mancata comunicazione con il paziente, revisione inappropriata della cartella, documentazione imprecisa, o mancanza di interfaccia tecnologica.

Controindicazioni note

Si verifica quando i farmaci non vengono controllati attentamente per le interazioni farmaco-farmaco, farmaco-malattia o farmaco-nutriente.

Farmacista

Gli errori dei farmacisti sono di solito giudiziosi o meccanici. Gli errori di giudizio includono la mancata individuazione delle interazioni farmacologiche, la revisione inadeguata dell’utilizzo dei farmaci, lo screening inappropriato, la mancata consulenza al paziente in modo appropriato e il monitoraggio inappropriato. Un errore meccanico è un errore nel dispensare o preparare una prescrizione, come somministrare un farmaco o una dose sbagliata, dare indicazioni improprie, o dispensare una dose, una quantità o una forza sbagliata.

Le cause più comuni riguardano il carico di lavoro, nomi di farmaci simili, interruzioni, mancanza di personale di supporto, tempo insufficiente per consigliare i pazienti, e scrittura illeggibile.

Distrazione

Una delle cause principali degli errori di medicazione è la distrazione. Quasi il 75% degli errori di medicazione sono stati attribuiti a questa causa. I medici hanno molti doveri in un ospedale (ad esempio, esaminare i pazienti, ordinare studi di laboratorio e di imaging, parlare con i consulenti, fare il giro dei loro pazienti, parlare con i familiari dei pazienti, conversare con le compagnie di assicurazione prima di ordinare gli studi), e in mezzo a tutto questo, spesso viene chiesto loro di scrivere ordini di farmaci e prescrizioni. Nella fretta di finire di scrivere ordini di farmaci, a volte si sviluppa un errore di giudizio, e si verifica un errore di medicazione. Può succedere anche al miglior medico. A volte il medico può essere al telefono, e un clinico può essere in piedi con la tabella degli ordini accanto a lui o lei chiedendo un ordine di farmaci. Il medico può scarabocchiare rapidamente un ordine di farmaci, senza prestare attenzione alla dose o alla frequenza. Sono gli eventi non programmati nella vita di un operatore sanitario, come le pagine costanti, la partecipazione a riunioni e la risposta alle telefonate che disturbano la cura del paziente. Molti medici non riconoscono che queste distrazioni sono un problema, ma in realtà, queste distrazioni sono spesso la causa degli errori di medicazione.

Per minimizzare le distrazioni, gli ospedali hanno introdotto misure per ridurre gli errori di medicazione. La maggior parte degli ospedali sta lavorando su modi per diminuire le distrazioni per garantire che gli ordini di farmaci non si verifichino. Per esempio, i medici sono invitati a ordinare i farmaci in un momento prestabilito dopo aver fatto il giro dei loro pazienti; questo è il momento in cui scrivono anche le loro note giornaliere. Gli altri medici sono invitati a non disturbare il medico in questo momento della giornata. Inoltre, si chiede ai medici di disturbare il medico solo in caso di emergenza. I medici vengono esortati a sviluppare una struttura per la loro cura del paziente che sia organizzata in modo da limitare le distrazioni. Mentre rispondere a una chiamata è spesso necessario, molti ospedali raccomandano che i medici non rispondano alle chiamate dei pazienti fino a quando i doveri del paziente sono completati. Inoltre, le istituzioni sanitarie stanno ora penalizzando i medici che continuano ad avere troppi errori di medicazione a causa delle distrazioni; il risultato è una restrizione dei privilegi di prescrizione.

Naturalmente, non tutte le distrazioni possono essere eliminate perché la pratica della medicina è di per sé imprevedibile e caotica nei momenti migliori.

Distorsioni

Una causa prevalente di errori di medicazione sono le distorsioni. La maggior parte delle distorsioni può avere origine da una cattiva scrittura, simboli incompresi, uso di abbreviazioni o traduzione impropria. Un numero significativo di operatori sanitari negli Stati Uniti provengono da paesi stranieri e spesso scrivono ordini per farmaci che non sono nemmeno disponibili nel paese. Quando un medico mette in dubbio il farmaco, spesso chiede all’infermiere o al farmacista di sostituire il farmaco prescritto con un farmaco simile. Questo tipo di distorsione può portare a gravi errori perché né il medico che non prescrive né il farmacista possono sostituire un farmaco. Tutte le farmacie ospedaliere hanno una lista di farmaci disponibili nel formulario, e i medici dovrebbero sapere cosa è disponibile e limitare l’ordinazione da questa lista.

Scrittura illeggibile

La scrittura illeggibile ha afflitto sia gli infermieri che i farmacisti per decenni. I medici sono spesso di fretta e spesso scarabocchiano ordini che non sono leggibili; questo si traduce spesso in gravi errori di medicazione. Prendere scorciatoie nello scrivere ordini di farmaci è una prescrizione per una causa legale. Spesso il medico o il farmacista non è in grado di leggere l’ordine e fa la sua migliore ipotesi. Se il farmaco richiesto è un’emergenza grave, questo aggiunge anche più rischio per il paziente. Per eliminare questi errori, la maggior parte degli ospedali hanno regole che i medici e i farmacisti devono seguire; se l’ordine del farmaco è illeggibile, il medico deve essere chiamato e gli si deve chiedere di riscrivere l’ordine chiaramente. Il medico o il farmacista non devono mai indovinare quale sia il farmaco/dose. La cattiva scrittura da parte dei medici è diventata un problema così grande che l’Istituto di pratiche mediche sicure ha raccomandato la completa eliminazione degli ordini e delle prescrizioni scritte a mano. Questo problema è stato risolto usando registri elettronici dove tutto è digitato, e la cattiva scrittura non è più un problema; tuttavia, gli errori possono ancora verificarsi scrivendo il farmaco sbagliato, la dose o la frequenza.

Affronta ogni prescrizione con cautela. Ci sono stati molti nuovi rilasci di farmaci nell’ultimo decennio, e i generici con nomi simili hanno inondato il mercato. Oltre ad avere nomi simili, molti di questi farmaci hanno usi multipli e nomi alternativi. Se la diagnosi non è indicata sulla prescrizione, c’è il rischio che il farmaco possa essere prescritto per troppo tempo o per una quantità inadeguata di tempo. Con decine di nuovi generici con nomi simili, il rischio di errore è molto alto. Per contrastare le conseguenze di sostituzioni involontarie di farmaci, la Farmacopea degli Stati Uniti ha elencato i nomi dei farmaci “look-alike”, e l’ISMP ha sviluppato una lista di abbreviazioni che sono abitualmente male interpretate.

Scrivere il dosaggio preciso. La distorsione di una dose può facilmente verificarsi quando abbreviazioni non specifiche o punti decimali sono usati senza riflettere. Un’abbreviazione che è spesso causa di errori di medicazione è il simbolo “Ug” per i microgrammi. Viene spesso scambiato per unità e dovrebbe essere evitato a tutti i costi. È meglio scrivere la quantità.

Utilizzare le misure metriche: L’uso delle misure apotecarie fa ormai parte degli archivi storici; le misure di peso come i grani, le dramme e le minime hanno poco significato per gli operatori sanitari di oggi e non dovrebbero più essere utilizzate. Usate invece le misure metriche universali che sono preferite dai farmacisti e dai professionisti. Quando usi le misure metriche, fai attenzione a quando e dove usi il punto decimale. Per esempio, quando si scrive desametasone 2.0 mg, se il punto decimale non è visualizzato, l’infermiere o il farmacista può pensare che sia 20 mg. D’altra parte, uno zero dovrebbe sempre precedere il punto decimale. Per esempio, quando si scrive la digossina, dovrebbe essere scritta come 0,25 mg e non solo .25 mg. Di nuovo, se il punto decimale non viene visto, può facilmente portare ad un aumento di dieci volte della dose.

Considerare l’età del paziente: Le due popolazioni che sono molto sensibili ai farmaci sono gli anziani e i bambini. Controllare sempre l’età e il peso corporeo del paziente per assicurarsi che la dose somministrata sia corretta. Inoltre, se scrivi una ricetta, scrivi l’età e il peso del paziente su di essa in modo che il farmacista capisca come hai ricavato la dose. Nei bambini, la maggior parte dei farmaci sono prescritti in base al peso corporeo.

Funzione epatica e renale: Un’altra ragione diffusa per gli errori di medicazione è non considerare l’insufficienza renale o epatica. I pazienti con disfunzioni renali ed epatiche hanno bisogno di dosi più basse. Altrimenti, la tossicità può risultare a causa dell’incapacità di espellere o scomporre il farmaco.

Fornire indicazioni: Gli operatori sanitari che scrivono ordini di farmaci e prescrizioni non dovrebbero mai dare per scontato che l’altra parte sappia cosa intendi. Fornire chiare istruzioni sulle dosi, il numero di pillole, e come e quando il farmaco deve essere preso. Scrivere ordini come “prendere come indicato” è una ricetta per il disastro. Allo stesso modo, “PRN” senza un’indicazione non dovrebbe mai essere usato. È un errore in fieri. Scrivete quando il farmaco deve essere preso e per quale scopo (per esempio, prendete 2 mg di morfina per bocca per il dolore. Prendere la morfina ogni 3 o 4 ore come necessario per il dolore). La riduzione degli errori di medicazione richiede una comunicazione aperta tra il paziente e il farmacista.

Uso delle abbreviazioni: Una causa diffusa di errori di medicazione è l’uso di abbreviazioni. Spesso la via di somministrazione è abbreviata usando suffissi come QD, OS, TID, QID, PR, ecc. QD (che significa una volta al giorno) può essere facilmente scambiato per QID (quattro volte al giorno). Inoltre, queste abbreviazioni possono avere diversi altri significati e possono essere male interpretate. Si raccomanda di non usare affatto le abbreviazioni quando si scrivono ordini di farmaci.

Durata del trattamento: In passato, alcuni medici scrivevano semplicemente il numero totale di pillole che un paziente doveva prendere senza specificare la durata del trattamento. È fondamentale specificare la durata del trattamento e che la durata del trattamento corrisponda al numero di pillole prescritte. Quando si scrive la quantità del farmaco, è importante scrivere il numero effettivo di pillole (per esempio, 90) piuttosto che dichiarare dispensare per 2 mesi. Un’altra ragione per specificare il numero di dosi è che richiede al paziente di rispettare il follow up e gli impedisce di raccogliere solo i vecchi farmaci. Se il paziente ha un disturbo cronico, il medico dovrebbe trattare ogni riacutizzazione come un singolo evento con un numero finito di pillole. Se il paziente ha una ricaduta o un’esacerbazione, digli di venire alla clinica per un esame e, in quel momento, determinare se sono necessarie altre pillole. Prescrivere empiricamente delle pillole per una recidiva teorica porta solo a confusione e a un alto rischio di reazioni avverse.

Rimanere attenti ai farmaci ad alto rischio. Per esempio, se un paziente ha una trombosi venosa profonda o una valvola cardiaca prostetica e richiede il warfarin, prescrivere solo per 4 settimane alla volta e rivalutare il paziente ad ogni visita. Non dare il warfarin per molti mesi alla volta. Il paziente deve essere monitorato per l’INR, e la dose potrebbe dover essere regolata.

Specificare sempre l’indicazione del farmaco. Scrivere l’indicazione del farmaco è altamente raccomandato perché molti farmaci hanno usi multipli. Sfortunatamente, la maggior parte delle prescrizioni non ha mai scritto la diagnosi, e omettere questa informazione aumenta il potenziale di complicazioni. Scrivere la diagnosi informa il farmacista della diagnosi e ricorda al paziente lo scopo del farmaco. Questo piccolo passo può facilitare la consulenza del farmacista, rafforzare il piano di trattamento del paziente e fornire ampie opportunità per l’educazione del paziente. Aiuta anche a migliorare la comunicazione tra l’operatore sanitario e il farmacista. Per esempio, i corticosteroidi e gli anticonvulsivi hanno molti usi, e il farmacista deve sapere quale condizione viene trattata. Un anticonvulsivante può essere usato per trattare un’emicrania, un dolore neuropatico o il comportamento, oltre alle convulsioni.

Scegliere il farmaco appropriato per la popolazione del paziente: Quando si tratta di pazienti anziani, gli operatori sanitari dovrebbero evitare di ordinare i farmaci elencati nei criteri di Beers – questa lista di farmaci è nota per avere il potenziale di causare reazioni avverse negli individui anziani.

Aggiungere istruzioni supplementari. Aggiungere sempre precauzioni supplementari quando necessario. Per esempio, quando si prescrivono le tetracicline, il paziente deve essere avvertito dell’esposizione al sole, o quando si prende l’ibuprofene, al paziente deve essere detto di prendere il farmaco con il cibo. Quando si prescrive il metronidazolo, avvertire il paziente sull’uso di alcol. Non date per scontato che il farmacista aggiunga queste avvertenze extra quando distribuisce i farmaci. Per i pazienti che non possono leggere o capire le istruzioni per i farmaci prescritti, educare la famiglia, e fornire consigli verbali quando necessario.

Adottare un sistema di segnalazione. L’unico modo per ridurre gli errori di medicazione è quello di sviluppare un sistema di segnalazione e poi apportare modifiche per evitare che errori simili si ripetano. Anche un quasi errore dovrebbe essere segnalato. Il personale dovrebbe essere incoraggiato a segnalare senza alcuna ripercussione. È una grande esperienza di apprendimento e migliora la sicurezza.

Discutere le preferenze del paziente. Considerando i molti farmaci disponibili per trattare lo stesso disturbo, coinvolgere il paziente nel processo decisionale. Il paziente dovrebbe essere informato dei potenziali effetti avversi e delle precauzioni.

Scrivi il tuo numero di contatto. Molti operatori sanitari scrivono prescrizioni o ordini nella cartella e spesso non lasciano un numero di contatto. Se c’è una domanda sul farmaco, allora il farmacista e l’infermiere sono lasciati da soli, e di conseguenza, il paziente perde il farmaco.

Di chi è la colpa: L’operatore sanitario o il sistema?

In passato, quando si verificavano errori di medicazione, l’individuo che li causava veniva solitamente incolpato dell’incidente. Gli errori di medicazione relativi ai dipendenti possono essere dovuti a quanto segue:

• Negligenza
• Dimenticanza
• Affanno
• Poco motivazione
• Vendetta
• Incauto

In tali situazioni, le azioni disciplinari possono includere:

• Colpa e vergogna
• Perdita dei privilegi
• Minaccia di una causa per negligenza medica
• Rilascio di alcune mansioni
• Trasferimento ad un altro reparto

Questa cultura della colpa è cambiata, e si crede che gli errori di medicazione siano un problema sistemico. Gli errori nel sistema possono essere visti come il risultato e non la causa. Così, piuttosto che concentrarsi sul cambiamento del comportamento di ogni operatore sanitario, gli ospedali stanno ora cercando di capire come il sistema ha fallito. Questo approccio è progettato per introdurre barriere e salvaguardie ad ogni livello in modo che un errore possa essere colto prima che il farmaco sia dato al paziente. In molti casi, gli errori sono fatti da alcuni dei professionisti sanitari ben addestrati, e piuttosto che incolpare loro, si dovrebbe cercare di capire perché l’errore si è verificato. In molti casi, gli errori si verificano in modelli ricorrenti, indipendentemente dall’operatore sanitario coinvolto.

Fattori di rischio di errore di medicazione

• Alto volume
• Povera scrittura
• Personale inesperto
• Popolazioni di pazienti difficili
• Mancanza di follow-up
• Mancanza di monitoraggio appropriato
• Mancanza di applicazione delle politiche
• Pazienti economicamente complessi
• Medicine che richiedono calcoli
• Fattori ambientali
• Cattiva comunicazione
• Lavoro a turni
• Cultura del posto di lavoro
• Ordini verbali
• Fattori interpersonali come lo stress esterno

Prevenzione degli errori in farmacia

Molti eventi avversi ai farmaci sono prevenibili, in quanto sono spesso dovuti all’errore umano. Le cause comuni di errore relative ai farmacisti includono la mancata:

• Fornire il dosaggio corretto
• Identificare la controindicazione alla terapia farmacologica.
• Identificare un’allergia al farmaco.
• Monitorare i farmaci con indici terapeutici ristretti
• Riconoscere le interazioni farmacologiche
• Riconoscere i deficit di conoscenza

Spesso questi errori possono essere evitati passando del tempo a parlare con il paziente e ricontrollando la sua comprensione della dose, le allergie ai farmaci, e rivedendo qualsiasi altro farmaco che potrebbe prendere. Gli ostacoli al successo della comunicazione includono l’incapacità di raggiungere i prescrittori, ordini verbali e scritti poco chiari e i limiti di tempo rendono difficile controllare le interazioni farmacologiche.

Le responsabilità di un farmacista spesso includono la supervisione del trattamento farmacologico dei pazienti e la notifica al team sanitario quando si trova una discrepanza. La maggior parte delle discrepanze nei farmaci vengono trovate al momento della dimissione, evidenziando la necessità di un farmacista per assistere nel processo di dimissione.

Systems-Based Drug Safety

In passato, i medici hanno sostenuto la colpa degli errori di medicazione. Questo ha portato a una segnalazione insufficiente e a un ambiente che non riesce a promuovere il miglioramento della sicurezza. La realtà è che molti errori sono dovuti a una cattiva progettazione del sistema e a un’eccessiva aspettativa delle prestazioni umane. Il miglioramento della sicurezza del paziente inizia con lo sviluppo di un focus culturale sul miglioramento della sicurezza. Il team deve lavorare insieme, e quando un errore viene identificato, l’obiettivo è quello di evitare che si ripeta piuttosto che incolpare l’individuo.