Problema: Due settimane fa, l’ISMP Canada ha pubblicato un bollettino di sicurezza sugli errori di dosaggio orale associati alla soluzione di LUGOL (ioduro di potassio e iodio), nota anche come soluzione di iodio forte.1 L’organizzazione aveva recentemente ricevuto tre segnalazioni relative a un dosaggio orale errato della soluzione di Lugol. Una rapida ricerca nei database Quantros MedMarx e ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) ha mostrato che negli ultimi 6 anni sono stati riportati una dozzina di errori di dosaggio orale. La maggior parte degli errori di dosaggio riguardava la prescrizione, l’erogazione o la somministrazione di dosi di Lugol’s solution quando erano indicate solo poche gocce. Un fattore che contribuisce può essere che i farmaci liquidi orali per adulti e bambini sono tipicamente dosati in mL, mentre le gocce sono tipicamente riservate ai bambini. Quindi, una dose per adulti espressa in gocce non è comune. Un altro fattore è che il prodotto è usato relativamente di rado e può essere prescritto durante un’emergenza. Così, la scarsa familiarità con il farmaco è stata collegata a molti errori di dosaggio.
La soluzione di Lugol contiene 100 mg/mL di ioduro di potassio e 50 mg/mL di iodio. Dato per via orale, il prodotto: 1) riduce la vascolarizzazione della tiroide – da qui il suo uso per ridurre la perdita di sangue durante la chirurgia della tiroide; 2) inibisce temporaneamente la sintesi e la secrezione dell’ormone tiroideo – da qui il suo uso nel trattamento della crisi tireotossica e nel ridurre il rischio di tempesta tiroidea dopo la chirurgia della tiroide; e 3) blocca l’assorbimento tiroideo di isotopi radioattivi, riducendo così il rischio di cancro alla tiroide – da qui il suo uso in una emergenza radioattiva o esposizione terapeutica / diagnostica di iodio radioattivo.
La soluzione di Lugol è anche approvata per l’uso come antisettico topico.
Dei tre errori segnalati all’ISMP Canada, uno è stato descritto in dettaglio nel bollettino.1 Questo evento ha coinvolto un paziente adulto con il morbo di Grave che è stato ammesso in ospedale con una tempesta tiroidea. Il medico aveva prescritto 4 gocce di soluzione di Lugol da somministrare per via orale ogni 8 ore. La dose prevista di 4 gocce richiederebbe circa 0,2 mL di soluzione di Lugol. Ma a questo paziente fu accidentalmente dato un intero contenitore da 100 mL di soluzione in una singola dose, che ammontava a un totale di 5 g di iodio libero. La tossicità acuta della soluzione di Lugol è legata al suo contenuto di iodio,1 anche se l’alta concentrazione di potassio può causare un’estrema irritazione delle membrane delle mucose.2 I pazienti con un’overdose di iodio possono andare incontro ad acidosi metabolica, insufficienza renale, ipotensione, collasso circolatorio e morte. Questo paziente ha ricevuto più di una dose potenzialmente letale di iodio libero per adulti (da 2 a 4 g).1 Anche se le sue condizioni si sono deteriorate e hanno richiesto un intervento per gestire l’overdose, il paziente si è fortunatamente ripreso.
Nel database Quantros MedMarx, un errore riguardava una prescrizione corretta per 5 gocce di soluzione di Lugol per dose, ma la farmacia ha distribuito il prodotto con indicazioni di somministrare 5 mL di soluzione per ogni dose. In altri due casi, il medico ha prescritto la soluzione di Lugol nella dose corretta, la farmacia ha distribuito il farmaco nel flacone più piccolo (15 mL) con le corrette istruzioni per l’uso, ma il personale infermieristico ha somministrato l’intero flacone, credendo che contenesse una singola dose unitaria del farmaco. In entrambi i casi, il farmacista aveva incluso un contagocce per la somministrazione, ma il dispositivo è stato trascurato. Entrambi i pazienti si sono ripresi.
Un errore simile segnalato all’ISMP più di dieci anni fa ha portato a un risultato tragico: la morte di un bambino.2 Un medico aveva ordinato 0,05 mL (circa una goccia) di soluzione di Lugol tre volte al giorno per questo bambino con ipertiroidismo. Poiché la dose era così piccola, il farmacista decise di non dispensare il farmaco in una siringa orale. Invece ha dispensato un flacone da 15 mL di soluzione di Lugol all’unità, con le indicazioni per la somministrazione di ogni dose sull’etichetta. Ha anche distribuito una siringa orale per misurare e diluire il farmaco, e ha mostrato agli infermieri del turno serale come misurare e somministrare il farmaco. Le dosi furono somministrate correttamente il primo giorno. Ma la notte seguente, un’infermiera che era stata assente la sera prima ha pensato che la bottiglia di soluzione di Lugol contenesse una singola dose e ha cercato di somministrare l’intera bottiglia al bambino. Dopo aver ricevuto 5 mL, il bambino vomitò, aspirò, andò in arresto respiratorio e morì. L’autopsia ha rivelato un’erosione esofagea dovuta all’alta concentrazione di potassio nella soluzione di Lugol (0,6 mEq/mL).2
Nei database ISMP MERP e Quantros MedMarx, abbiamo notato diversi errori in cui gocce di soluzione di Lugol sono state prescritte per la somministrazione orale, ma le soluzioni sono state 
pensate come collirio e sono state instillate nell’occhio, causando bruciore e lacrimazione. Uno degli errori riportati più di un decennio fa riguardava l’ordine di somministrare 10 gocce di soluzione di Lugol mescolate con “OJ” (succo d’arancia), ma gli infermieri interpretarono male “OJ” come OD (occhio destro) (vedi Figura 1). Il paziente ha ricevuto diverse dosi di soluzione di Lugol nell’occhio destro. L’errore è stato identificato quando il paziente si è lamentato con il medico di quanto fosse doloroso il collirio.
Raccomandazioni di pratica sicura
Il potenziale di errori dannosi con la somministrazione orale della soluzione di Lugol suggerisce la necessità di rivedere l’attuale prescrizione, erogazione, somministrazione e conservazione di questo prodotto e di altre soluzioni di iodio per identificare le vulnerabilità nei processi esistenti e per implementare misure di salvaguardia.
Eseguire i protocolli. Assicurarsi che i protocolli includano informazioni sulla gestione dell’ipertiroidismo acuto, sulla protezione della tiroide durante l’esposizione allo iodio radioattivo e sull’uso preoperatorio delle soluzioni di iodio. I protocolli dovrebbero essere facilmente accessibili e includere informazioni sul trattamento e sul dosaggio.
Fornire informazioni sul dosaggio. Oltre alle informazioni sul dosaggio nei protocolli, includere le opzioni raccomandate per il dosaggio orale della terapia con iodio nei sistemi di inserimento degli ordini dei farmacisti e dei prescrittori e in altre risorse informative sui farmaci accessibili. Includere informazioni riguardanti le indicazioni, le dosi usuali e massime, le istruzioni per la preparazione e la somministrazione, e i potenziali effetti avversi. Assicurarsi che le informazioni sul dosaggio dei farmaci vengano visualizzate correttamente sulle schermate di inserimento degli ordini, sulle etichette stampate in farmacia e sui registri di somministrazione dei farmaci. Potreste anche voler includere informazioni supplementari sul farmaco con il prodotto quando lo dispensate alle unità.
Dispensate in dosi unitarie. Distribuire la soluzione di Lugol in una quantità appropriata per l’uso previsto e sicuro del farmaco – mai in quantità che potrebbero essere letali se consumate in una singola dose. Per il trattamento orale di un singolo paziente, la farmacia dovrebbe dispensare dosi unitarie preparate e diluite quando possibile (la diluizione della soluzione facilita la misurazione delle dosi unitarie dispensate in siringhe orali). Se deve essere dispensato un flacone di soluzione sfusa, fornire un dispositivo di misurazione appropriato, istruzioni di dosaggio chiare e avvertenze visibili sul contenitore come indicato di seguito. Tenete presente che gli infermieri che sono abituati a ricevere dosi unitarie di farmaci dalla farmacia sono più inclini a somministrare accidentalmente l’intero contenitore quando viene dispensata una fornitura di massa di un farmaco liquido, anche in grandi volumi e con avvertenze visibili sull’etichetta. Fornire il volume più piccolo possibile nelle forniture di massa può rendere gli infermieri ancora più inclini a somministrare l’intero volume per una singola dose. Pertanto, l’erogazione di dosi unitarie di soluzione di Lugol è altamente raccomandata.
Affiggere le avvertenze. Identificare chiaramente le quantità di farmaci alla rinfusa, specialmente se gli infermieri sono abituati a ricevere farmaci dalla farmacia in dosi unitarie. Apporre un’avvertenza sui contenitori della soluzione di Lugol che indichi che il volume totale del contenitore sarebbe tossico se assunto come dose singola. Apporre anche un’avvertenza di non usare questo prodotto negli occhi.
Fornire istruzione. Rivedere la terapia farmacologica per l’ipertiroidismo e altri usi dello iodio con particolare attenzione alle precauzioni relative alla prescrizione, alla distribuzione e alla somministrazione di questi farmaci.
Confezione più sicura. ISMP Canada e ISMP incoraggiano fortemente i produttori a rendere la soluzione di Lugol disponibile per l’acquisto in volumi più piccoli che contengano meno di una dose letale di iodio. I produttori dovrebbero anche fornire un dispositivo di misurazione orale, come un contagocce calibrato, per facilitare la misurazione di dosi molto piccole di soluzione di Lugol per la somministrazione orale. Le avvertenze devono essere poste sui flaconi che contengono un volume totale di iodio libero che potrebbe essere letale se somministrato in dose singola.ISMP ringrazia ISMP Canada per aver fornito la base per questo articolo e l’uso del suo bollettino di sicurezza su questo argomento.1