DOSAGGIO E AMMINISTRAZIONE
Prima della somministrazione, leggere le sezioni CONTRAINDICAZIONI, PRECAUZIONI e REAZIONI AVVERSE. Poiché la possibilità di una reazione immediata grave (anafilassi) esiste ogni volta che viene somministrato un prodotto contenente siero di cavallo, devono essere disponibili e pronti per l’uso immediato agenti terapeutici appropriati, tra cui un laccio emostatico, vie aeree, ossigeno, epinefrina, un’ammina pressoria iniettabile e corticosteroidi. La presenza costante e l’osservazione del paziente per reazioni indesiderate sono obbligatorie quando viene somministrata l’antiveleno (Crotalidae) polivalente (origine equina). Se dovesse verificarsi qualsiasi reazione sistemica, la somministrazione deve essere interrotta immediatamente e deve essere iniziato un trattamento appropriato.
La via di somministrazione endovenosa è preferita, e probabilmente dovrebbe essere sempre utilizzata per l’avvelenamento moderato o grave. La somministrazione endovenosa è obbligatoria se è presente uno shock indotto dal veleno. Per essere più efficace, l’antiveleno dovrebbe essere somministrato entro 4 ore dal morso; è meno efficace se somministrato dopo 8 ore e può avere un valore discutibile dopo 12 ore. Tuttavia, si raccomanda che la terapia con l’antiveleno sia somministrata in avvelenamenti gravi, anche se sono trascorse 24 ore dal momento del morso. Deve essere tenuto presente che i livelli ematici massimi di Antivenin non possono essere ottenuti per 8 o più ore dopo la somministrazione IM.
Per uso endovenoso, preparare una diluizione da 1:1 a 1:10 di Antivenin ricostituito in cloruro di sodio iniezione, USP, o 5% di destrosio iniezione, USP. Per evitare la formazione di schiuma, mescolare agitando delicatamente piuttosto che scuotere. Lasciare i 5-10 mL iniziali da infondere in un periodo da 3 a 5 minuti, con un’attenta osservazione del paziente per prove di reazioni indesiderate. Se non appaiono sintomi o segni di una reazione sistemica immediata, continuare l’infusione con l’erogazione alla velocità massima di sicurezza per la somministrazione di liquidi per via endovenosa. La diluizione dell’antiveleno da usare, il tipo di soluzione elettrolitica usata per la diluizione e la velocità di somministrazione endovenosa dell’antiveleno diluito devono prendere in considerazione l’età, il peso e lo stato cardiaco del paziente; la gravità dell’avvelenamento; la quantità totale e il tipo di fluidi parenterali che si prevede saranno dati o saranno necessari; e l’intervallo tra il morso e l’inizio della terapia specifica.
È importante iniziare a somministrare l’intera dose iniziale di Antivenin come descritto sopra il prima possibile, in base alla migliore stima della gravità dell’avvelenamento al momento in cui il trattamento viene iniziato (vedi punture di PIT VIPER e ENVENOMATION). Si raccomandano le seguenti dosi iniziali:3,4,5,16
nessuna envenomation-nessuna. envenomation minima-20-40 mL (contenuto di 2-4 fiale). envenomation moderata-50-90 mL (contenuto di 5-9 fiale). envenomation grave-100-150 mL o più (contenuto di 10-15 o più fiale).
Questi volumi di dosaggio iniziale raccomandati sono in generale accordo con quelli di altri.10,17,18
La necessità di ulteriori Antivenin deve essere basata sulla risposta clinica alla dose iniziale e sulla valutazione continua della gravità dell’avvelenamento. Se il gonfiore continua a progredire o se i sintomi sistemici o i segni di avvelenamento aumentano di gravità o se compaiono nuove manifestazioni, per esempio, caduta dell’ematocrito o ipotensione, somministrare altri 10-50 mL (contenuto di 1-5 fiale) o più per via endovenosa. Per l’avvelenamento grave, può essere necessario un totale di 200 a 400 mL (contenuto di 20 a 40 fiale).10,19,20,21,22 Non c’è una dose massima raccomandata. La dose totale richiesta è la quantità necessaria per neutralizzare il veleno come determinato dalla risposta clinica.23
L’avvelenamento da grandi serpenti in bambini o piccoli adulti richiede dosi maggiori di Antivenin. La quantità somministrata ad un bambino non è basata sul peso.
Se l’antiveleno viene somministrato per via intramuscolare, dovrebbe essere iniettato in una grande massa muscolare, preferibilmente la zona dei glutei, con attenzione ad evitare i tronchi nervosi. L’antiveleno non dovrebbe mai essere iniettato in un dito o in un alluce.
L’efficacia dei corticosteroidi nel trattamento dell’avvelenamento in sé o dello shock da veleno non è risolta. Russell3,4 e altri26,27 ritengono che i corticosteroidi possano mascherare la gravità dell’ipovolemia nell’avvelenamento moderato o grave e abbiano poco, se non nessun, effetto sulla risposta del tessuto locale al veleno del crotalo. I corticosteroidi non dovrebbero essere somministrati simultaneamente ad Antivenin su una base di routine o durante lo stato acuto di avvelenamento; tuttavia, il loro uso può essere necessario per trattare reazioni allergiche immediate ad Antivenin, e i corticosteroidi sono gli agenti di scelta per il trattamento di gravi reazioni ritardate ad Antivenin.
L’avvelenamento intravascolare caratterizzato da un inizio estremamente rapido (cioè, entro diversi minuti) di segni e sintomi gravi si è verificato in rari casi. In questi casi, la neutralizzazione con l’antiveleno deve essere istituita immediatamente.24
La bocca dei serpenti non ospita il Clostridium tetani. Tuttavia, è indicata un’appropriata profilassi antitetanica, poiché le spore del tetano possono essere trasportate nelle ferite da puntura delle zanne dallo sporco presente sulla pelle al momento del morso o da procedure di primo soccorso non sterili.
Un antibiotico ad ampio spettro in dosaggio adeguato è indicato se il danno tissutale locale è evidente.
Lo shock che segue l’envenomation è trattato come lo shock risultante dall’ipovolemia da qualsiasi causa, inclusa la somministrazione di sangue intero, plasma, albumina o altri espansori del plasma, come indicato.
Aspirina o codeina è solitamente adeguata per alleviare il dolore. La sedazione con fenobarbital o blandi tranquillanti può essere usata se indicata, ma non in presenza di insufficienza respiratoria.
L’estremità morsa non dovrebbe essere messa nel ghiaccio, e la cosiddetta “crioterapia” è controindicata.
Le sindromi da compartimento possono complicare l’avvelenamento da pit viper, specialmente quelle causate da morsi alle estremità inferiori. Una rapida consultazione chirurgica è indicata ogni volta che si sospetta una sindrome da compartimento chiuso.3,4,25
Sindromi da defibrillazione e coagulazione intravascolare disseminata (DIC) sono state associate all’avvelenamento causato da alcune vipere native degli Stati Uniti, e una terapia appropriata può essere indicata.3,4,26,27,28,29
Tecnica per ricostituire l’antiveleno essiccato
Sollevare il piccolo disco di metallo nel tappo sopra i diaframmi delle fiale di antiveleno e diluente. Tamponare la superficie esposta dei diaframmi di gomma di entrambe le fiale con un germicida appropriato. Con una siringa sterile da 10 mL e un ago, ritirare il diluente (acqua sterile per iniezione, USP) dalla fiala di diluente e inserire l’ago attraverso il tappo del vuoto contenente fiala di Antivenin. Il vuoto nella fiala di Antivenin tirerà il diluente fuori dalla siringa nella fiala. Tuttavia, la consegna di 10 mL di diluente potrebbe non sempre esaurire il vuoto nella fiala di Antivenin. Se tutto il vuoto non è esaurito, la ricostituzione può essere più difficile. Pertanto, o scollegare l’ago dalla siringa e consentire all’aria ambiente di essere tirato nella fiala Antivenin fino a quando tutto il vuoto viene rilasciato dal contenitore o ritirare la siringa con l’ago attaccato dalla fiala, tirare 10 mL di aria ambiente nella siringa e reinserire l’ago con siringa allegata contenente aria ambiente attraverso il tappo e ripetere, se necessario, per rilasciare qualsiasi vuoto rimanente. Alla prima introduzione del diluente nella fiala del vaccino, è importante che l’ago sia puntato al centro del pellet liofilizzato di Antivenin in modo che il flusso di diluente bagni il pellet. Se il flusso di diluente non è diretto al pellet ma viene lasciato scorrere lungo la parete interna della fiala, il pellet galleggerà e aderirà al tappo rendendo così la ricostituzione completa molto più difficile. Agitare agitando, NON agitando, per 1 minuto, a intervalli di 5 minuti. L’agitazione provoca la formazione di schiuma e se il flusso di diluente non è diretto correttamente come descritto in precedenza, pezzi del pellet possono rimanere impigliati nella schiuma e sarà molto difficile da bagnare. La ricostituzione completa richiede solitamente almeno 30 minuti.
I prodotti farmaceutici parenterali devono essere ispezionati visivamente per il particolato e lo scolorimento prima della somministrazione, quando la soluzione e il contenitore lo permettono. Il colore di Antivenin ricostituito può variare da chiaro a leggermente giallastro o verdastro.
Prima di ogni somministrazione, agitare delicatamente la fiala per sciogliere il contenuto.
Prima di somministrare qualsiasi Antivenin, deve essere fatto un appropriato test di sensibilità al siero di cavallo in modo che, nel caso in cui la somministrazione di Antivenin sia successivamente necessaria, sia stata presa una decisione su come procedere (vedi PRECAUZIONI).
Come viene fornito
Ogni confezione combinata contiene una fiala sotto vuoto per produrre 10 mL di Antivenin (con conservanti: fenolo 0,25% e thimerosal 0.005%) e una fiala da 1 mL di siero di cavallo normale (diluito 1:10) come materiale per il test di sensibilità con conservanti: thimerosal (derivato del mercurio) 0,005% e fenolo 0,35%.
Conserva le fiale originali non utilizzate (non ricostituite) a temperature non superiori a 37°C – Non congelare.
L’antivenina ricostituita deve essere usata il più presto possibile ma può essere usata fino a 4 ore dopo la ricostituzione (ma non ancora diluita) se conservata a 36°F a 46°F (2°C a 8°C).
L’antivenina che è stata ricostituita e poi diluita deve essere usata immediatamente. Qualsiasi residuo dopo 12 ore o più dopo la diluizione dovrebbe essere scartato.
Rimescolare delicatamente la fiala di Antivenin ricostituito prima di ogni somministrazione.
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