Probléma: Két héttel ezelőtt az ISMP Canada biztonsági közleményt tett közzé a Lugol-oldattal (kálium-jodid és jód), más néven erős jódoldattal kapcsolatos orális adagolási hibákról.1 A szervezethez a közelmúltban három olyan jelentés érkezett, amely a Lugol-oldat helytelen orális adagolásával kapcsolatos. A Quantros MedMarx és az ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) adatbázisaiban végzett gyors keresés azt mutatta, hogy az elmúlt 6 évben tucatnyi szájon át történő adagolási hibát jelentettek. A legtöbb adagolási hiba a Lugol-oldat mL adagjának felírását, kiadását vagy beadását jelentette, amikor csak néhány csepp volt javallott. Az egyik hozzájáruló tényező lehet, hogy a felnőttek és kisgyermekek számára szájon át szedhető folyékony gyógyszereket általában ml-ben adagolják, míg a cseppeket általában a csecsemők számára tartják fenn. Így a cseppekben kifejezett felnőtt adag ritkán fordul elő. Egy másik tényező az, hogy a készítményt viszonylag ritkán használják, és vészhelyzetben írhatják fel. Így a gyógyszer ismeretlensége számos adagolási hibával hozható összefüggésbe.
A Lugol-oldat 100 mg/ml kálium-jodidot és 50 mg/ml jódot tartalmaz. Szájon át adva a készítmény: 1) csökkenti a pajzsmirigy érrendszerét – ezért a pajzsmirigyműtétek során a vérveszteség csökkentésére használják; 2) átmenetileg gátolja a pajzsmirigyhormon szintézisét és szekrécióját – ezért a pajzsmirigyműtét utáni pajzsmirigyvihar kockázatának csökkentésére és a pajzsmirigyműtét utáni pajzsmirigyvihar kockázatának kezelésére használják; és 3) gátolja a radioaktív izotópok pajzsmirigyfelvételét, ezáltal csökkenti a pajzsmirigyrák kockázatát – ezért a radioaktív jóddal történő sugárzási vészhelyzet vagy terápiás/diagnosztikai expozíció esetén használják.
A Lugol-oldat helyileg alkalmazható fertőtlenítőszerként is engedélyezett.
A kanadai ISMP-nek bejelentett három hiba közül az egyiket részletesen leírták a közleményben.1 Ez az esemény egy Grave-kórban szenvedő felnőtt beteget érintett, aki pajzsmirigyviharral került kórházba. Az orvos 4 csepp Lugol-oldatot írt fel, amelyet 8 óránként szájon át kellett adni. A 4 csepp tervezett adagjához körülbelül 0,2 ml Lugol-oldat szükséges. Ez a beteg azonban véletlenül egy teljes 100 ml-es tartálynyi oldatot kapott egyetlen adagban, ami összesen 5 g szabad jódot jelentett. A Lugol-oldat akut toxicitása a jódtartalmához kapcsolódik,1 bár a magas káliumkoncentráció a nyálkahártyák rendkívüli irritációját okozhatja.2 A jódtúladagolásban szenvedő betegeknél metabolikus acidózis, veseelégtelenség, hipotenzió, keringési összeomlás és halál léphet fel. Ez a beteg a potenciálisan halálos felnőttkori szabad jóddózisnál (2-4 g) többet kapott.1 Bár állapota romlott, és beavatkozásra volt szükség a túladagolás kezeléséhez, a beteg szerencsére felépült.
A Quantros MedMarx adatbázisában az egyik hiba az volt, hogy a helyes recept 5 csepp Lugol-oldatot írt fel adagonként, de a gyógyszertár úgy adta ki a terméket, hogy minden adaghoz 5 ml oldatot kellett beadni. Két másik esetben az orvos a Lugol-oldatot a helyes adagban írta fel, a gyógyszertár a legkisebb térfogatú (15 ml) ömlesztett palackban adta ki a gyógyszert a helyes használati utasítással, de az ápolószemélyzet az egész palackot beadta, mivel azt hitte, hogy az egy egységnyi adagot tartalmaz a gyógyszerből. A gyógyszerész mindkét esetben cseppentőt mellékelt a beadáshoz, de az eszközt figyelmen kívül hagyták. Mindkét beteg felépült.
Egy több mint egy évtizeddel ezelőtt az ISMP-hez bejelentett hasonló hiba tragikus kimenetelű esethez vezetett – egy kisgyermek halálához.2 Az orvos naponta háromszor 0,05 ml (körülbelül egy csepp) Lugol-oldatot rendelt ennek a pajzsmirigy túlműködésben szenvedő csecsemőnek. Mivel az adag olyan kicsi volt, a gyógyszerész úgy döntött, hogy nem adja ki a gyógyszert orális fecskendőben. Ehelyett egy 15 ml-es üveg Lugol-oldatot adott az egységnek, a címkén az egyes adagok beadására vonatkozó utasításokkal. A gyógyszer mérésére és hígítására szolgáló orális fecskendőt is kiosztott, és megmutatta az esti műszakban dolgozó nővéreknek, hogyan kell mérni és beadni a gyógyszert. Az adagokat az első napon helyesen adták be. A következő éjszaka azonban egy nővér, aki előző este szabadnapos volt, azt feltételezte, hogy a Lugol-oldatos üveg egyetlen adagot tartalmaz, és megpróbálta az egész üveggel beadni a csecsemőnek. Miután 5 ml-t kapott, a csecsemő hányt, aspirált, légzésleállás lépett fel, és meghalt. A boncolás a Lugol-oldat magas káliumkoncentrációja (0,6 mEq/ml) miatt nyelőcső eróziót mutatott ki.2
Az ISMP MERP és Quantros MedMarx adatbázisokban több olyan hibát is észleltünk, amikor Lugol-oldat cseppeket írtak fel szájon át történő beadásra, de az oldatokat 
szemcseppnek hitték és a szembe csepegtették, ami égést és könnyezést okozott. A több mint egy évtizeddel ezelőtt jelentett hibák egyike egy olyan utasítás volt, amely szerint 10 csepp Lugol-oldatot kellett volna beadni “OJ”-val (narancslével) keverve, de az ápolók az “OJ”-t tévesen OD-nek (jobb szem) értelmezték (lásd az 1. ábrát). A beteg több adag Lugol-oldatot kapott a jobb szemébe. A hibát akkor fedezték fel, amikor a beteg panaszkodott az orvosnak, hogy a szemcseppek fájdalmasak voltak.
Szabályozási ajánlások
A Lugol-oldat szájon át történő alkalmazásával kapcsolatos káros hibák lehetősége arra utal, hogy felül kell vizsgálni e termék és más jódoldatok jelenlegi felírását, adagolását, alkalmazását és tárolását a meglévő folyamatok gyenge pontjainak azonosítása és a biztonsági intézkedések bevezetése érdekében.
Protokollok bevezetése. Biztosítani kell, hogy a protokollok tartalmazzák az akut pajzsmirigy túlműködés kezelésére, a pajzsmirigy védelmére a radioaktív jódnak való kitettség során, valamint a jódoldatok műtét előtti használatára vonatkozó információkat. A protokolloknak könnyen hozzáférhetőnek kell lenniük, és tartalmazniuk kell a kezeléssel és az adagolással kapcsolatos információkat.
Adagolási információkat kell nyújtani. A protokollokban szereplő adagolási információkon túlmenően a jódterápia szájon át történő adagolásának ajánlott lehetőségeit a gyógyszertári és rendelésfelíró rendszerekben, valamint más hozzáférhető gyógyszerinformációs forrásokban is szerepeltetni kell. Tartalmazza az indikációkra, a szokásos és maximális adagokra, az elkészítési és alkalmazási utasításokra, valamint a lehetséges mellékhatásokra vonatkozó információkat. Biztosítani kell, hogy a gyógyszeradagolási információk helyesen jelenjenek meg a rendelésbeviteli képernyőkön, a gyógyszertárban nyomtatott címkéken és a gyógyszeradagolási nyilvántartásokban. Egységenkénti adagolás esetén érdemes lehet a kiegészítő gyógyszerinformációkat is mellékelni a termékhez.
Adagolja egységnyi adagokban. A Lugol-oldatot a gyógyszer rendeltetésszerű és biztonságos használatának megfelelő mennyiségben adja ki – soha nem olyan mennyiségben, amely egyetlen adagban elfogyasztva halálos lehet. Egyedi beteg orális kezeléséhez a gyógyszertárnak lehetőség szerint elkészített, hígított egységdózisokat kell kiadnia (az oldat hígítása megkönnyíti az orális fecskendőben kiadott egységdózisok mérését). Ha az oldatból ömlesztett palackot kell kiadni, gondoskodjon megfelelő mérőeszközről, egyértelmű adagolási utasításokról és látható figyelmeztetésekről a tartályon az alábbiak szerint. Ne feledje, hogy azok az ápolók, akik hozzászoktak ahhoz, hogy a gyógyszertárból egységnyi gyógyszeradagokat kapnak, hajlamosabbak arra, hogy véletlenül az egész tartályt beadják, amikor egy folyékony gyógyszer ömlesztett adagját adják ki, még nagy mennyiségben és látható címkén feltüntetett figyelmeztetésekkel is. A lehető legkisebb térfogatú ömlesztett készletek biztosítása még inkább hajlamossá teheti az ápolókat arra, hogy a teljes mennyiséget beadják egyetlen adagra. Ezért a Lugol-oldat egységnyi adagjának kiadása erősen ajánlott.
Affix figyelmeztetések. Határozza meg egyértelműen az ömlesztett gyógyszermennyiségeket, különösen akkor, ha az ápolók megszokták, hogy a gyógyszertárból egységnyi adagokban kapják a gyógyszereket. Helyezzen el figyelmeztetést a Lugol-oldat tartályain, amely szerint a tartályban lévő teljes mennyiség egyetlen adagban történő bevétel esetén mérgező lehet. Ragasszon figyelmeztetést arra is, hogy ezt a készítményt ne használja a szembe.
Felvilágosítás. Tekintse át a pajzsmirigy túlműködés gyógyszeres terápiáját és a jód egyéb felhasználási módjait, különös tekintettel az e gyógyszerek felírásával, kiadásával és beadásával kapcsolatos óvintézkedésekre.
Szerűbb csomagolás. Az ISMP Canada és az ISMP határozottan arra ösztönzi a gyártókat, hogy a Lugol-oldatot kisebb mennyiségben tegyék megvásárolhatóvá, amely a halálos jóddózisnál kevesebb jódot tartalmaz. A gyártóknak orális mérőeszközt, például kalibrált cseppentőt is biztosítaniuk kell, hogy megkönnyítsék a Lugol-oldat nagyon kis adagjainak mérését orális beadásra. Figyelmeztetéseket kell elhelyezni azokon a palackokon, amelyek olyan teljes mennyiségű szabad jódot tartalmaznak, amely egyszeri adagként beadva halálos lehet.1
Az ISMP köszönetet mond az ISMP Canada-nak a cikk alapjának biztosításáért és a témával kapcsolatos biztonsági közleményének használatáért.