Hát, ez nem úgy alakult, ahogy terveztük. Most mi van?
Még a legjobb sebésszel is megtörténik a legjobban kiszámított és tökéletesen elvégzett műtét után: a műtét utáni torikus IOL meglepetés. A torikus refraktív meglepetés leggyakoribb forrásai közé tartozik a refraktív nagyság preoperatív téves kiszámítása, a pszeudoasztigmatizmus, a 22,5 mm-nél kisebb tengelyhosszúságú szemeknél az effektív lencse pozíciójának téves kiszámítása, a torikus IOL rossz pozíciója és az asztigmatizmus nem cornealis forrásai.
Ha a maradék refraktív hiba azt jelzi, hogy van henger vagy a henger a várakozásokon kívül esik, fontos kivizsgálni az okot. Kezdje a szaruhártya felszínének alapos vizsgálatával, és ismételje meg a topográfiát és a biometriát. Ezt követően tágított vizsgálattal és optikai koherencia tomográfiás képalkotással vizsgálja meg a lencse elhelyezkedését és a makulát.
Amikor az okot azonosították, a lehetőségek feltárhatók, és még mindig nagyszerű műtéti eredmény és a beteg elégedettsége érhető el.
A SZEMFELÜGYI FELÜLET MEGFELELŐSÍTÉSE
Az álasztigmatizmust bármilyen szemfelszíni szabálytalanság okozhatja, beleértve a száraz szem betegségét, a pterygiumot, az epithelialis bazális membrán dystrophiát (EBMD) és a Salzmann-féle noduláris degenerációt. Fontos ezen állapotok azonosítása és agresszív kezelése, hogy enyhítsük a refraktív hiba esetlegesen bekövetkező, esetleg reverzibilis változásait (1. ábra).
1. ábra. Ennek a betegnek a kezdeti topográfiája (C) esetleges alsó szaruhártya meredekséget mutat. Vegye figyelembe, hogy a Placido koronggyűrűk ezen a képen (A) rossz minőségűek és hiányosak voltak a periféria felé. Ugyanezen betegnél a száraz szem kezelése után a Placido gyűrűk jobb minőséget mutatnak (B), és a topográfia nem mutatja az előző vizsgálatban látható inferior meredekséget (D).
A posztoperatív cseppek köztudottan szemfelszíni szárazságot okoznak, még inkább azoknál a betegeknél, akiknek már korábban is volt szemfelszíni betegségük.1-3. Ennek a szárazságnak a kezelésére a klinikus megfontolhatja a punctalis elzárást, tartósítószermentes helyi szteroidokat, lifitegrast 5%-os szemészeti oldatot (Xiidra, Shire), ciklosporin szemészeti emulziót 0.05%-os (Restasis, Allergan), alacsony dózisú helyi szteroidot, például loteprednol etabonát szemészeti szuszpenziót 0,5% (Lotemax, Bausch + Lomb), orális omega-3 zsírsavpótlást, valamint szükség szerint szemhéjradírozást és meleg borogatást4. A szaruhártya egészségének maximalizálása érdekében magzatmembrán használata is megfontolható ezekben az esetekben.
Ha a betegnek pterygiuma van, fontolja meg annak eltávolítását, mielőtt bármilyen javításról döntene, tudva, hogy ez egy progresszív probléma, amely a jövőben megváltoztathatja a beteg fénytörési hibáját.5-7A szaruhártya felszínének olyan rendellenességei esetén, mint az EBMD vagy a Salzmann-féle noduláris degeneráció, az agresszív kenés vagy más szemészeti gyógyszerek nem javíthatnak a felszínen, ebben az esetben lamelláris keratectomia elvégzését kell megfontolni. Ne feledje, hogy keresse a finom EBMD-t, amelyet könnyebb kiszűrni réslámpás vizsgálat során, ha kobaltkék szűrővel negatív festődést keres (2. ábra).
2. ábra. Figyeljük meg a finom epithelialis bazálmembrán-dystrophiát ennél a betegnél, amit a negatív fluoreszcein festési mintázat mutat.
Ha ez még mindig nem oldotta meg
Mihelyt kizártuk a pszeudoasztigmatizmus minden forrását, megerősítettük, hogy nincs makula betegség, és megbizonyosodtunk arról, hogy az IOL nem ferde, itt az ideje megfontolni a beteg refraktív meglepetés korrekciójának sebészeti lehetőségeit.
Azoknál a betegeknél, akiknél a maradék asztigmatizmus kevesebb, mint 1,25 D, szaruhártya- vagy limbális lazító metszés (LRI) vagy IOL-újrahangolás jöhet szóba azoknál, akiknek elferdült prémium tórikus IOL-juk van8. Azoknál a betegeknél, akiknek több mint 1,50 D maradék asztigmatizmusuk van, az igazítás, IOL-csere vagy lézeres látáskorrekció jöhet szóba.8 A Dr. John Berdahl és Dr. David R. Hardten által kifejlesztett online Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com) segíthet annak meghatározásában, hogy a rosszul igazított lencse elforgatása javítaná-e a beteg maradék fénytörését, és ha igen, mennyire kell elforgatni a lencsét.
Példa: Egy páciens a szürkehályog-eltávolítást követő 1 hónapos posztoperatív viziten jelentkezett torikus hátsó kamrás IOL beültetésével. Korrigálatlan távoli látásélessége (UDVA) a műtött szemen 20/60+ volt. A páciens maradék manifeszt refrakciója -0,75 +1,50 X 150 volt. Egy 19,00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL-t (Alcon) ültettek be neki 175°-ban. A tágított vizsgálat során a torikus IOL-t 033°-ban igazították ki. A páciens értékelése (3. ábra) és a fent említett Toric Results Analyzer (4. ábra) használata után úgy döntöttek, hogy a páciens lencséjének elforgatása az optimális megközelítés a helytelen igazodás kezelésére. Az IOL forgatása után 1 héttel a páciens UDVA-értéke a műtött szemen 20/20 volt, -0,25 D gömbtörés mellett.
3. ábra. A műtét utáni topográfia (Atlas 9000; Carl Zeiss Meditec) 1,24 D elülső szaruhártya-asztigmatizmust mutat 173°-nál.
4. ábra. Erre a páciensre vonatkozó számítások a www.astigmatismfix.com weboldalról, a Berdahl és Hardten által kidolgozott képletek felhasználásával. A program azt javasolja, hogy a páciens lencséjét 31°-kal forgassák el az óramutató járásával megegyező irányba a maradék asztigmatizmus minimalizálása érdekében.
A maradék vegyes asztigmatizmus korrekciójára, amely a páciens eredeti törési hibájának alul- vagy túlkorrekciójaként is fennállhat, cornealis lazító metszések vagy LRI-k használhatók. Annak eldöntése, hogy új LRI-ket kell-e létrehozni, vagy meglévő LRI-ket kell-e megnyitni, kizárólag az aktuális fénytörési hibától függ. Ha a páciens hengertengelye megfordult, az LRI-k ténylegesen ronthatják a páciens látásminőségét.
Ha a lézeres látáskorrekció indokolt, fontos, hogy a szürkehályogműtét után legalább 2-3 hónapot várjunk, hogy a sebek begyógyuljanak és az LRI-k rendeződjenek. Mielőtt lézeres látáskorrekcióra kerülne sor, célszerű Nd:YAG hátsó capsulotomiát végezni.
FELADNI ÉS ÚJRA KEZDETNI?
Mikor van itt az ideje a páciens IOL-jának cseréjének? Ezt akkor kell megfontolni, ha a beteg rossz látásminőséget, negatív diszfotopsziát vagy egyéb, az IOL-lal kapcsolatos problémákat tapasztal. A csere indokolt lehet, ha a páciens maradék asztigmatizmusa vagy szférikus ekvivalense több mint 1,25 D-vel eltér. A cserét olyan betegeknél is meg kell fontolni, akik nem jó jelöltek LRI vagy lézeres látáskorrekcióra.
A revíziós műtét előtt mindenképpen tegyen meg minden megfelelő lépést a pszeudoasztigmatizmus lehetséges okainak csökkentése érdekében. Ha időt szán a szaruhártya egyenetlenségeinek és a szemfelszíni betegségeknek a kezelésére, elkerülhető a páciens további frusztrációja és a műtét utáni székben töltött idő. Ha a torikus IOL-páciensnél a maradék asztigmatizmusnak más okai is vannak, értékelje a beteg legjobb korrekciós lehetőségeit, és végül a beteg elégedettsége és az optimális látás még mindig elérhető.
- Ali MA, Abdelhalim AS. Szemfelszíni változások egyidejű szürkehályogműtét és limbális lazító metszés után. Journal of the Egyptian Ophthalmological Society. 2017;110(1):28-30.
- González-Mesa A, Moreno-Arrones JP, Ferrari D, Teus MA. A könny ozmolaritás szerepe a száraz szem tüneteiben szürkehályogműtét után. Am J Ophthalmol. 2016;170:128-132.
- Sutu C, Fukuoka H, Afshari NA. A száraz szem mechanizmusai és kezelése szürkehályogműtétes betegeknél. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):24-30.
- Mohammadpour M, Mehrabi S, Hassanpoor N, Mirshahi R. Effects of adjuvant omega-3 fatty acid supplementation on dry eye syndrome following cataract surgery: a randomized clinical trial. J Curr Ophthalmol. 2016;29(1):33-38.
- Sheppard JD, Mansur A, Comstock TL, Hovanesian JA. A pterygium sebészi kezelésének aktualizálása és a loteprednol etabonát kenőcs szerepe. Clin Ophthalmol. 2014;8:1105-1118.
- Hirst L. Elterjedés, kockázati tényezők és epidemiológia. In: Taylor HR, szerk. Pterygium, Vol. 2. The Hague: Kugler Publications; 2000: 15-28.
- Lin A, Stern G. Correlation between pterygium size and induced corneal astigmatism. Cornea. 1998;17(1):28-30.
- Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Torikus intraokuláris lencsék versus perifériás szaruhártya lazító metszések 0,75 és 2,5 dioptria közötti asztigmatizmus esetén szürkehályogműtét során. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177.
Cecelia Koetting, OD, FAAO
- optometrista és externship program koordinátor, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Va.
- pénzügyi érdekeltség: nincs
- 757-622-2200; @ckoetting3; [email protected]
.