Tuberkulózis a terhességben: A Review

Abstract

A WHO 2005-ben közegészségügyi vészhelyzetnek nyilvánította a tuberkulózist (TBC). A betegség jelentősen hozzájárul az anyai halálozáshoz, és a 15-45 év közötti nők körében a három vezető halálozási ok között van a nagy terhelésű területeken. A tuberkulózis pontos előfordulási gyakorisága a terhességben, bár nem áll rendelkezésre pontos adat, várhatóan ugyanolyan magas, mint az általános népességben. A terhességi tuberkulózis diagnózisa kihívást jelenthet, mivel a tüneteket kezdetben a terhességnek tulajdoníthatják, és a terhesség alatti normális súlygyarapodás átmenetileg elfedheti a kapcsolódó súlycsökkenést. A tuberkulózis szülészeti szövődményei közé tartozik a spontán abortusz, a kis méretű méh, a koraszülés, az alacsony születési súly és a megnövekedett újszülöttkori halálozás. A veleszületett tbc, bár ritka, magas perinatális mortalitással jár. A rifampicin, az INH és az etambutol az első vonalbeli gyógyszerek, míg a pyrazinamid alkalmazása terhességben egyre népszerűbb. Az izoniazid megelőző terápia a WHO újítása, amelynek célja a HIV-pozitív terhes nők fertőzésének csökkentése. Az ilyen anyától született csecsemőket hat hónapig INH-profilaxisban kell részesíteni, majd ha negatív a tesztjük, BCG-vel oltják be őket. A tbc sikeres megfékezéséhez jobb életkörülményekre, a közvélemény felvilágosítására, a HIV/AIDS elsődleges megelőzésére és a BCG-oltásra van szükség.

1. Bevezetés

A tuberkulózis (TBC) feltehetően majdnem olyan régi, mint az emberiség történelme. Nyomai az egyiptomi múmiákban körülbelül 7000 évvel ezelőttre nyúlnak vissza, amikor Hippokratész phthisis néven írta le . A tbc-t 2005-ben közegészségügyi vészhelyzetnek nyilvánították az afrikai régióban, és azóta is a rokkantság és a halálozás egyik fő oka. Csak 2009-ben mintegy 9,4 millió új tuberkulózisos esetet diagnosztizáltak, és ugyanebben az évben állítólag 1,7 millió ember halt meg a betegségben, ami napi 4700 halálesetet jelent.

A világ népességének mintegy egyharmada (becslések szerint mintegy 1,75 milliárd fő) fertőzött a tuberkulózis bacillussal . A tuberkulózisban szenvedők 75%-a a gazdaságilag produktív 15-54 éves korosztályba tartozik. Ez jelentősen rontja a társadalmi-gazdasági fejlődést, és ezáltal állandósítja a szegénység körforgását .

A tuberkulózis a HIV/AIDS-szel párhuzamosan növekszik. Ennek oka, hogy a HIV/AIDS-ben szenvedő emberek, akiknek immunrendszere legyengült, 20-37-szer nagyobb kockázatot vállalnak a progresszív betegség kialakulására, mint a HIV-negatív egyének .

2. A tuberkulózis mikrobiológiája

A Mycobacterium tuberculosis, egy aerob, nem spóraképző, nem mozgékony bacilus, a Mycobacterium tuberculosis komplex öt tagjának egyike, a többi a M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum és M. microti, bár a M. tuberculosis a fő emberi kórokozó. A Mycobacteriaceae családba tartozik. Más Mycobacterium-fajok, amelyek megfertőzhetik az embert, a Mycobacterium leprae, a M. avium, a M. Intracellulare és a M. scrofulaceum.

3. Patofiziológia

A tuberkulózis a test szinte minden szervét érinti, de a betegség szokásos helye a tüdő, amely a tuberkulózisos esetek több mint 80 százalékát teszi ki . A HIV-pozitív betegeknél azonban a fertőzés mintázata eltérő lehet, egyre inkább a tüdőn kívüli terjedés irányába mutató tendenciákkal .

Majdnem minden tuberkulózisfertőzést a köhögés, tüsszentés, beszéd vagy a fertőzött szövetek manipulálása által aeroszolizált fertőző részecskék belégzése okoz. Az átvitel egyéb módozatai közé tartozhat azonban a pasztőrözetlen tej lenyelése és a bőrhorzsoláson vagy a kötőhártyán keresztül történő közvetlen behurcolás. Az 1-5 um közötti méretű, aeroszolizált tuberkulózis-részecskék a nagy légáramlású területek terminális légterébe jutnak, ahol a tuberkulózis szaporodása megtörténik. A tüdő makrofágok általi fagocitózist követően a regionális nyirokcsomókkal együtt granulomatosus reakció indulhat be, így alakul ki a Ghon-fókusz. A bacilusok a Ghon-fókuszban nyugalmi állapotban maradnak, ahonnan később reaktiválódhatnak.

4. Tuberkulózis a terhességben

Az orvosok széles körű véleménye a terhességi tuberkulózisról egyszerűen tükrözi az állapot közegészségügyi jelentőségét. Legjobban kétélű kardként írható le, amelynek egyik pengéje a tuberkulózis hatása a terhességre és az újszülött növekedési mintázatára, míg a másik a terhesség hatása a tuberkulózis progressziójára.

A tuberkulózis nemcsak a globális betegségteher jelentős részét teszi ki, hanem jelentősen hozzájárul az anyai halálozáshoz is, mivel a betegség a 15-45 éves nők körében a három vezető halálozási ok között van .

A terhesség alatti tuberkulózis pontos előfordulása számos országban nem könnyen hozzáférhető a sok zavaró tényező miatt. Várható azonban, hogy a tuberkulózis előfordulása a terhes nők körében ugyanolyan magas, mint az általános népességben, a fejlődő országokban esetleg magasabb előfordulási gyakorisággal.

Egy korábbi, Schaefer által végzett tanulmány 18-29/100 000 új megbetegedésről számolt be a terhességben, ami hasonló volt a New York városára vonatkozó 19-39/100 000-es adathoz . Egy nemrégiben készült egyesült királyságbeli tanulmány azonban 4,2/100 000 szüléses esetszámot közölt, ami a betegség előfordulásának jelenlegi globális csökkenését tükrözheti.

5. A terhesség hatása a tuberkulózisra

A kutatók már Hippokratész idejétől kezdve aggodalmukat fejezték ki a terhességnek a már meglévő tuberkulózisra gyakorolt nemkívánatos hatásai miatt. Úgy vélték, hogy a tuberkulózisból eredő tüdőüregek a terhességgel járó megnövekedett intraabdominális nyomás következtében összeomlanak. Ez a hiedelem egészen a XIV. század elejéig széles körben elterjedt volt! Sőt, egy német orvos azt javasolta, hogy a tuberkulózisban szenvedő fiatal nők házasodjanak meg és essenek teherbe, hogy lelassítsák a betegség előrehaladását. Ezt számos területen egészen a 19. századig gyakorolták, míg a 20. század elején a művi abortuszt javasolták ezeknek a nőknek. Olyan kutatók, mint Hedvall és Schaefer azonban kimutatták, hogy a terhességnek nincs nettó előnye vagy káros hatása a tbc előrehaladására. A gyakori, egymást követő terhességek azonban negatív hatásúak lehetnek, mivel elősegíthetik a lappangó tuberkulózis kiújulását vagy reaktiválódását.

Meg kell azonban jegyezni, hogy a terhességi tuberkulózis diagnózisa nagyobb kihívást jelenthet, mivel a tüneteket kezdetben a terhességnek tulajdoníthatják. A betegséggel járó testsúlycsökkenést átmenetileg elfedheti a terhesség alatti normális súlygyarapodás is.

6. A tuberkulózis hatása a terhességre

A tbc terhességre gyakorolt hatását számos tényező befolyásolhatja, többek között a betegség súlyossága, a terhesség előrehaladottsága a diagnózis felállításakor, az extrapulmonális terjedés jelenléte, a HIV-koinfekció és a megkezdett kezelés.

A legrosszabb prognózist azoknál a nőknél jegyezték fel, akiknél a gyermekágyi időszakban előrehaladott betegséget diagnosztizáltak, valamint a HIV-koinfekcióban szenvedőknél. A kezelés be nem tartása szintén rontja a prognózist .

Egyéb szülészeti szövődményekről számoltak be ezeknél a nőknél, többek között a spontán abortusz magasabb aránya, a dátumhoz képest kicsi méh és a terhesség alatti szuboptimális súlygyarapodás . Továbbiak közé tartozik a koraszülés, az alacsony születési súly és a megnövekedett újszülöttkori halálozás . A késői diagnózis független tényező, amely mintegy négyszeresére növelheti a szülészeti morbiditást, míg a koraszülés kockázata kilencszeresére emelkedhet .

7. Tuberkulózis és az újszülött

A kongenitális tuberkulózis a méhen belüli tuberkulózisfertőzés ritka szövődménye, míg a születés utáni átvitel kockázata jelentősen nagyobb . A veleszületett tuberkulózis a köldökvénán keresztül a magzati májba történő hematogén terjedés vagy a fertőzött magzatvíz lenyelése és aspirációja következtében alakulhat ki . Ezt követően elsődleges fókusz alakul ki a májban, a portál körüli nyirokcsomók érintettségével. A tuberkulózis bacillusok másodlagosan fertőzik a tüdőt, ellentétben a felnőttekkel, ahol az elsődleges fertőzések több mint 80%-a a tüdőben történik.

A veleszületett tuberkulózist nehéz lehet megkülönböztetni más újszülöttkori vagy veleszületett fertőzésektől, amelyeknél hasonló tünetek jelentkezhetnek az élet második-harmadik hetében. Ezek a tünetek közé tartozik a hepato-splenomegália, légzési nehézség, láz és lymphadenopathia. Röntgenológiai eltérések is előfordulhatnak, de ezek általában később jelennek meg. Az újszülöttkori tuberkulózis diagnózisát azonban megkönnyítheti a Cantwell és munkatársai által kidolgozott diagnosztikai kritériumok alkalmazása, beleértve a születéskor perkután májbiopszián kimutatott primer májkomplexum/kaszáló granuloma, a méhlepény tuberkulózisos fertőzése vagy az anyai genitális traktus tuberkulózisa, valamint az élet első hetében észlelt elváltozások kimutatása. A postnatális átvitel lehetőségét az összes kontakt személy alapos kivizsgálásával kell kizárni, beleértve a kórházi személyzetet és a kísérőket is.

A veleszületett tuberkulózissal született újszülöttek akár fele is meghalhat, különösen kezelés hiányában.

8. A terhességi tuberkulózis diagnózisa

Az állapot diagnosztizálásához be kell szerezni a krónikus köhögésben szenvedő személyekkel való érintkezést vagy a tuberkulózisban endémiás területeken tett közelmúltbeli látogatást. A tünetek kórelőzménye, amely valószínűleg ugyanaz, mint a nem terhes nőknél, szintén alapvető fontosságú. Óvatosan kell azonban eljárni, mivel ezek a tünetek terhességben nem specifikusak lehetnek. Ezek a tünetek közé tartozik az éjszakai izzadás, az esti pirexia, a vérzés, a progresszív fogyás és a 3 hétnél hosszabb ideig tartó krónikus köhögés. Előfordulhat az antibiotikum-terápiás kísérletek eredménytelensége is .

A tbc-re utaló tünetekkel és jelekkel rendelkező terhes nőknél tuberkulin bőrtesztet kell végezni. Ezt azóta elfogadták, hogy a terhességben biztonságos . Vita folyik azonban a tuberkulin teszt érzékenységéről a terhesség alatt. Korábbi jelentések csökkent tuberkulinérzékenységet feltételeztek terhesség alatt , míg a legújabb vizsgálatok nem mutattak ki jelentős különbségeket a terhes és a nem terhes populációban .

A tuberkulin bőrteszt két típusát az alábbiakban tárgyaljuk.

8.1. Tine teszt

Ez a teszt egy több tűvel ellátott eszközt használ, amelyet a tuberkulin baktérium tisztított formájába, az úgynevezett régi tuberkulinba (OT) mártanak. Ezekkel a tűkkel megszúrják a bőrt, és a reakciót 48-72 órával később elemzik. Ez azonban már nem népszerű, kivéve a nagy népességű szűrővizsgálatokat.

8.2. Mantoux-teszt

Egytűs intradermális injekciót adnak be 0,1 ml tisztított fehérjeszármazékból (5 egység tuberkulin), és a bőrreakciót 48-72 órával később elemzik, a kialakult bemélyedések legnagyobb átmérője alapján. Ez a teszt pontosabb és reprodukálhatóbb, mint a Tines-teszt.

Téves pozitív eredményt kaphatnak olyan személyek, akiket korábban BCG-vakcinával oltottak, korábban kezelt tuberkulózisban szenvedők, valamint más Mycobacterium-fajok által okozott fertőzésben szenvedők. A téves negatív eredmények viszont általában a legyengült immunrendszer és a technikai hibák miatt fordulnak elő .

A tuberkulin bőrteszt után mellkasröntgenfelvétel készíthető hasi ólompajzzsal, bár a terhes nőknél a magzat egészségével kapcsolatos aggodalmak miatt nagyobb valószínűséggel késik a mellkasröntgenfelvétel elkészítése .

A köpet vagy más minta mikroszkópos vizsgálata saválló bacilusokra (AFB) továbbra is a terhesség alatti tbc laboratóriumi diagnózisának sarokköve. Három köpetmintát kell benyújtani kenetvételre, tenyésztésre és gyógyszerérzékenységi vizsgálatra. AFB-festést is végeznek, a Ziehl-Neelsen, a fluoreszcens, az auramin- rodamin és a Kinyoun technikával . A diagnózis javítása érdekében a közelmúltban bevezették a fénykibocsátó diódás (LED) fluoreszcens mikroszkópiát . A WHO globális tbc-ellenőrzésről szóló 2009. évi jelentése szerint a kenetpozitív tbc új eseteinek százalékos aránya 56 és 68% között mozgott. A festési technikák tehát nem feltétlenül elegendőek a tbc diagnosztizálásához, mivel a kenet-negatív esetek kimaradnak .

9. Kultúra

A Lowenstein-Jensen táptalajon végzett hagyományos tenyésztés 4-6 hétig is eltarthat, amíg eredményt kapunk. Ez azonban még mindig hasznos lehet diagnosztikai kétségek esetén és a gyógyszerrezisztens tuberkulózis gyanújának kezelésében . A diagnózis megkönnyítésére ma már újabb diagnosztikai eszközök állnak rendelkezésre, beleértve a folyékony Bactec táptalajt, amelyet a WHO is jóváhagyott. Egyéb használható táptalajok közé tartozik a módosított Lowenstein táptalaj, a Petragnani táptalaj, a Trudeau Bizottság táptalaj, a Peizer táptalaj, a Dubos Middlebrook táptalaj, a Tarshis vér agar, a Middlebrook 7-H3, a Middlebrook 7-H9 és a Middlebrook 7H-10 táptalaj . A beoltás előtt az 1%-os nátrium-hidroxid oldatban lévő N-Acetytl-L-ciszteinnel történő likvidálás és fertőtlenítés fokozhatja az érzékenységet .

A M. tuberculosis niacint és hőérzékeny katalázt termel, és nincs pigmentje. Ezért e jellemzők alapján megkülönböztethető más mycobacteriumfajoktól. További jellemzői közé tartozik a nitrátok redukciója és az izoniazid-érzékenysége, ami azonban INH-rezisztencia esetén nem biztos, hogy megbízható.

A molekuláris vonalszondás próba (LPA), valamint a polimeráz láncreakció (PCR) alkalmazása jelenleg megkönnyíti a tuberkulózis bacilusok specifikus azonosítását .

10. A tuberkulózis kezelése

“A kezeletlen tuberkulózis sokkal nagyobb veszélyt jelent a terhes nőre és magzatára, mint a betegség kezelése” .

A terhességi tuberkulózis kezelése multidiszciplináris megközelítés, a csapat a szülészorvosból, a fertőző betegségekre szakosodott személyzetből, neonatológusokból, a tanácsadó egységből és a közegészségügyi tisztviselőkből áll.

A kezelés a DOTS (Directly Observed Therapy, Short Course) alkalmazásával történik. Ez a terápia kombinált terápia alkalmazását jelenti legalább 6 hónapon keresztül, a rendelkezésre álló antituberkulotikus szerek kombinációjától függően. Ez a kombináció kötelezően izoniazidot és rifampicint tartalmaz, amelyet etambutol és pirazinamid támogat.

A gyógyszerekre érzékeny tuberkulózisban szenvedő és a gyógyszereket jól betartó betegek esetében ezek a kezelések a tuberkulózisos esetek mintegy 90%-át gyógyítják. A kezelés ambulánsan történik, hacsak másképp nem jelzik .

A Brit Tüdőgyógyászati Társaság, a Nemzetközi Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Elleni Unió és az Egészségügyi Világszervezet biztonságosnak tartja ezeknek az első vonalbeli tuberkulózisellenes gyógyszereknek a terhesség alatti alkalmazását az anya és a csecsemő számára.

10.1. Az izoniazid

INH biztonságos a terhesség alatt, még az első trimeszterben is, bár átjuthat a placentán . A nőket azonban nyomon kell követni az INH által kiváltott májtoxicitás lehetősége miatt. Az INH-t szedő valamennyi terhes nő számára napi 50 mg-os adagban piridoxin-pótlás ajánlott .

10.2. Rifampicin

Ezt is biztonságosnak tartják a terhességben, bár az esetek ismeretlen hányadában az újszülöttnél a vérzéses rendellenességek fokozott kockázata állhat fenn (egyes hatóságok a terhesség utolsó négy-nyolc hetében K-vitamin-kiegészítést (10 mg/nap) írnak elő.), míg néhány más kutató a végtagdeformitás lehetőségéről számolt be, de ezek egyike sem haladja meg a normál populációban tapasztaltakat.

10.3. Az újszülöttek vérzéses rendellenességei. Ethambutol

A retrobulbáris neuritis, amely megnehezítheti e gyógyszer alkalmazását felnőtteknél, azt a félelmet keltette, hogy terhességben alkalmazva zavarhatja a szemészeti fejlődést, de ezt nem bizonyították a standard dózis alkalmazása esetén. Ezt néhány abortuszon végzett kísérletes vizsgálatok is megerősítették .

10.4. Pirazinamid

A pirazinamid terhesség alatti alkalmazását sok orvos sokáig kerülte, mivel nem álltak rendelkezésre megfelelő adatok a teratogenitásáról. Jelenleg már számos nemzetközi szervezet ajánlja a használatát, többek között a Nemzetközi Tuberkulózis És Tüdőbetegségek Elleni Unió (IUATLD), a Brit Tüdőgyógyászati Társaság, az Amerikai Tüdőgyógyászati Társaság, az Egészségügyi Világszervezet, valamint India felülvizsgált Nemzeti Tuberkulózis Elleni Programja. Nem számoltak be jelentős mellékhatásokról e gyógyszer terhes nők tuberkulózisának kezelésében történő alkalmazásával kapcsolatban, annak ellenére, hogy számos országban a standard kezelés részeként alkalmazzák.

Az alkalmazása különösen javallt terhességi tuberkulózisos meningitisben, HIV-koinfekcióban és INH-rezisztencia gyanújában szenvedő nőknél . A tuberkulózisellenes terápiában részesülő anyák szoptatott csecsemőit azonban figyelni kell a sárgaságra, amely gyógyszer okozta hepatitisre utalhat, valamint a gyógyszer okozta hyperurikaemiából eredő ízületi fájdalmakra.

10.5 . Streptomicin

A gyógyszer bizonyítottan potenciálisan teratogén a terhesség során. Magzati fejlődési rendellenességeket és nyolcadik idegbénulást okoz, az enyhe halláskárosodástól a kétoldali süketségig terjedő hiányosságokkal. Számos központ ellenzi ennek a gyógyszernek a terhesség alatti alkalmazását .

11. Multidrog-rezisztens tuberkulózis a terhességben (MDR-TB)

Az MDR-TB-ben szenvedő terhes nők prognózisa kevésbé kedvező . Néha szükségük lehet másodvonalbeli gyógyszerekkel való kezelésre, beleértve a cikloserin, ofloxacin, amikacin, kanamicin, kapreomicin és etionamid. Ezeknek a gyógyszereknek a biztonságossága terhességben sajnos nem jól megalapozott .

Para-amino-szalicilsavat korábban INH-val kombinált terápiaként alkalmaztak terhességben, jelentős teratogén mellékhatások nélkül, bár az anyai gasztrointesztinális mellékhatások kifejezettek lehetnek.

Az etionamid növekedési retardációval, központi idegrendszeri és csontrendszeri rendellenességekkel jár patkányokon és nyulakon végzett állatkísérletekben . Humán vizsgálatok szintén fokozott központi idegrendszeri rendellenességeket mutattak ki a korai terhességben történő alkalmazását követően . Használata ezért nem ajánlott terhességben.

A terápiás abortuszt javasolták, mint kezelési lehetőséget ezeknek a nőknek , mivel az MDR-TB nagyobb kockázatot jelent a nőre és a társadalom egészére nézve. Egy másik lehetőség a kezelés megkezdésének lehetőség szerinti elhalasztása a második trimeszterre . Néhány terhes nőnél azonban már kipróbálták a 2. vonalbeli antituberkulotikus szerek különböző kombinációit alkalmazó, a fogékonysági profiljukon alapuló, egyénre szabott kezelési sémát (ITR), amely nem járt kedvezőtlen szülészeti eredménnyel.

Az ilyen betegek kilátásai várhatóan javulni fognak, ahogy a betegség kezelésével kapcsolatos tapasztalatok és ismeretek bővülnek.

12. A TBC kezelése szoptató nőknél

A szoptatás egyszerűen a legolcsóbb és legegészségesebb módja a csecsemő táplálásának. A végső döntést a szoptatásról ezért a neonatológusok, szülészorvosok és farmakológusok szükséges közreműködésével kell meghozni. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia azt ajánlja, hogy azok a tuberkulózisban szenvedő nők, akiket legalább két hétig megfelelően kezeltek, és akiket nem tartanak fertőzőnek, szoptathatnak , míg az RNTCP az anya tbc-státuszától függetlenül ajánlja az újszülöttek szoptatását .

A tuberkulózis elleni gyógyszerek kiválasztódnak az anyatejbe, bár a dózis kisebb a csecsemők terápiás dózisához képest. A szoptatott csecsemők a csecsemőknek szánt INH terápiás dózisának akár 20%-át is megkaphatják, míg más antituberkulotikus gyógyszerek kevésbé választódnak ki. Az anyatejben lévő ilyen kis koncentrációból származó toxicitásról nem számoltak be . Óvatosnak kell azonban lenni, mivel az anyatej dózis hozzájárulhat a kórosan magas plazmaszintek kialakulásához olyan újszülötteknél, akik antituberkulózus gyógyszereket kapnak. Ennek a lehetőségnek a minimalizálása érdekében az anya közvetlenül a táplálás után beveheti a gyógyszereit, és a következő táplálást cumisüveggel helyettesítheti. Ezután visszatérhet a szokásos táplálkozási szokásához.

A piridoxinhiány görcsrohamokhoz vezethet az újszülöttnél. Ezért kiegészítő piridoxint kell adni azoknak a csecsemőknek, akik INH-t kapnak, vagy akiknek az anyja ezt a gyógyszert szedi.

A szoptatástól el lehet tanácsolni azokat a nőket, akik a szüléskor még nem kezdték meg a kezelést, és azokat, akik köhögés közben még aktívan kiválasztják a bacillust. Az anyáról gyermekre történő átvitel megelőzésének részeként is lebeszélhető a szoptatás HIV-koinfekcióban szenvedő és a tejcsatornák vagy tejmirigyek tuberkulózisában szenvedő nők esetében.

A veleszületett tuberkulózis bizonyítékának hiányában az izoniazidot (10 mg/kg/nap) a születéskor kell elkezdeni és hat hónapig kell folytatni. Az aktív tuberkulózis klinikai vagy radiológiai tünetei és a pozitív tuberkulin bőrteszt a teljes tuberkulózisellenes kezelés indikációja. A tuberkulin bőrtesztet és a mellkasröntgent 6 hét, 12 hét és 6 hónap múlva kell elvégezni. Ha ezek a tesztek negatívak, a csecsemőt 6 hónapos korában BCG-vel oltják be. A csecsemőt azonban többszörös gyógyszeres kezelésre állítják át, ha ezen tesztek bármelyike pozitív lesz a megfigyelési időszak alatt.

13. HIV és TBC koinfekció a terhességben

A HIV és a TBC elválaszthatatlanul összekapcsolódik. Hatásuk még halálosabb a terhességben, amikor jelentősen hozzájárulhatnak az anyai morbiditáshoz és mortalitáshoz. A terhesség alatt tbc-s anyáknál előforduló anyai halálozás több mint 50%-a a HIV-vel való társfertőződés miatt következik be . Ráadásul a kezelést bonyolítja az adherencia, a polifarmácia és a tuberkulózisellenes és antiretrovirális gyógyszerek egymást átfedő mellékhatásprofilja .

A fő gondot a rifamicinek és a tuberkulózisellenes gyógyszerek közötti kölcsönhatások jelentik. A rifamicin nélkül végzett terápiás kísérletek szuboptimális eredményei miatt kötelezővé vált a gyógyszer alkalmazása, még a gyógyszerkölcsönhatások ellenére is .

A terhességben alkalmazható antiretrovirális gyógyszerek spektruma korlátozott. Az efavirenz a terhesség tizenharmadik hete előtt ellenjavallt, míg a didanozin és a stavudin használatából eredő toxicitás kockázata jelentősen megnő terhességben. A rifampicin az efavirenz szérumkoncentrációjának csökkenését okozhatja, bár az efavirenz adagjának növelése nem eredményez jelentős eredményt .

A nevirapin, amely az efavirenz alkalmazásának alternatívája, szintén mutat némi gyógyszerkölcsönhatást a rifampicinnel. A rifampicin a nevirapin szérumkoncentrációjának akár 50%-os csökkenéséhez vezethet. E probléma megkerülésére a rifabutin, egy másik rifamicin, amely a tuberkulózis kezelésében ugyanolyan hatékony, mint a rifampicin, alkalmazható, mivel ez a gyógyszer kevésbé hat a nevirapint metabolizáló CYP3A rendszerre .

Általában kevés tanulmány és adat áll rendelkezésre arról, hogy a terhesség hogyan befolyásolhatja a fent említett kölcsönhatásokat. Az óvatosság ezért nagy jelentőséggel bír, amikor terhes nőket kezelünk ezzel a kegyetlen duóval.

14. A tuberkulózis megelőzése

A BCG-vakcina számos ország, különösen a nagy terhelésű országok nemzeti immunizációs politikájába beépült, ezáltal aktív immunitást biztosítva gyermekkortól kezdve. A tuberkulózis-endémiás országokba utazó, nem immunizált nőket is be kell oltani. Meg kell azonban jegyezni, hogy a vakcina terhességben ellenjavallt .

A megelőzés azonban túlmutat ezen, mivel alapvetően a szegénység betegségéről van szó. A jobb életkörülményeket ezért jó szellőzéssel ösztönzik, míg a túlzsúfoltságot el kell kerülni. A tápláltsági állapot javítása a megelőzés másik fontos szempontja.

A HIV-vel élő terhes nőknél nagyobb a tbc kockázata, ami kedvezőtlenül befolyásolhatja az anyai és perinatális kimeneteleket . Csak 2009-ben 1,1 millió embernél diagnosztizálták a társfertőzést . A HIV/AIDS elsődleges megelőzése ezért egy újabb fontos lépés a terhességi tuberkulózis megelőzésében. Minden HIV-vel élő terhes nő aktív tuberkulózis szűrése ajánlott, még a betegség nyilvánvaló klinikai tüneteinek hiányában is.

Az izoniazid megelőző terápia (IPT) az Egészségügyi Világszervezet másik újítása, amely a HIV-pozitív terhes nők fertőzésének csökkentését célozza a bizonyítékok és tapasztalatok alapján, és arra a következtetésre jutottak, hogy a terhesség nem lehet ellenjavallata az IPT-nek. Azonban a beteg egyénre szabott és racionális klinikai megítélés szükséges az olyan döntések meghozatalához, mint például az IPT terhes nők számára történő alkalmazásának legjobb időpontja.

A legfontosabb, hogy a kormányok elkötelezettségét erősen bátorítjuk, hogy az Egészségügyi Világszervezetnek és a tuberkulózis elleni küzdelemben részt vevő összes többi nemzetközi szervezetnek sikerüljön kiűzni ezt a szörnyeteget minden közösségből.